Abcesso pulmonar

Question 1

Abcessos pulmonares podem ser únicos ou múltiplos, mas normalmente há sempre uma cavidade com mais de quantos cm?

Answer 1

2cm

Question 2

Abcessos pulmonares são uma fonte de morbimortalidade importante?

Answer 2

Sim (mas a sua incidência e prevalência tem diminuído)

Question 3

Abcessos primários vs. secundários

Answer 3

Primários (80%): não há doença pulmonar ou sistémica subjacente. Devido a macroaspiração de anaeróbios.

Secundário (20%): há uma condição subjacente. Obstrução (corpo estranho, tumor) ou sistémica (HIV, ISS).

Question 4

80% dos abcessos pulmonares são (primários/secundários)

Answer 4

Primários: ocorrem em indivíduos sem doença de base. Devem-se à aspiração de bactérias anaeróbias.

Question 5

Classificação temporal de abcessos pulmonares

Answer 5

Agudo (60%): <4-6 semanas

Crónico (40%): >4-6 semanas

Question 6

A maior parte dos abcessos pulmonares são agudos ou crónicos?

Answer 6

Agudos, 60% (<4-6s)

Question 7

Abcessos primários são mais comuns em homens ou mulheres?

Answer 7

Homens meia-idade (vs. bronquiectasias que eram em mulheres)

Question 8

Principal FR para abcessos primários

Answer 8

Aspiração

Quem está em risco?

• Alteração consciência
• Alcoolismo
• OD drogas
• Convulsões
• Disfx bulbar
• Doenças NM
• Eventos CV ou Cerebrovascular prévios

Relembrar: doentes com acalásia avançada têm risco de bronquite, pneumonia e abcesso pulmonar devido à regurgitação crónica e aspiração.

Question 9

Qual o fator mais importante para se desenvolver um abcesso pulmonar além da aspiração?

Answer 9

Colonização das fendas gengivais por S. microaerofilicos e anaeróbios (abcessos pulmonares em pessoas sem dentes é extremamente raro)

Question 10

Abcesso pulmonar: quando os anaeróbios fazem parte de uma infecção polimicrobiana a necrose é mais ou menos extensa?

Answer 10

++ (factores de virulências dos diferentes organismos actuam sinergicamente)

Question 11

Abcessos pulmonares: após a pneumonite, quanto tempo até surgir a necrose e cavitação?

Answer 11

14 dias

Relembrar:

• Mais comuns em homens de meia idade
• 80% são primários
• 60% são agudos (<4-6 semanas)
• Pneumonite é exacerbada se houver aspiração de ácido gástrico

Question 12

Condições que predispõem a abcessos secundários

Answer 12

• Obstrução brônquica por corpo estranho ou neoplasia
• ISS pós-transplante (a infecção pode ser causada até por oportunistas)
• Embolização séptica: endocardite da tricúspide (S. aureus) ou síndrome de Lemierre (Fusobacterium necrophorum)

Question 13

Qual a localização mais comum dos abcessos pulmonares primários?

Answer 13

Pulmão direito (brônquio principal direito é menos angulado) nos segmentos dependentes:

• Segmento posterior do lobo superior
• Segmento superior do lobo inferior

Question 14

Microbiologia típica dos abcessos pulmonares primários

Answer 14

• Polimicrobiana: anaeróbios + estreptococos microaerofílicos (colonizam as fendas gengivais e são absorvidos)

Relembrar:

• Em 40% os abcessos são inespecíficos = não isolamos nenhum agente específico (mas já nem tentamos muito isolar porque a abordagem terapêutica não mudaria). Nesses casos, pressupomos que são anaeróbios.
• Se o doente tiver hálito, expectoração ou líquido empiemático fétido -> essencialmente dx de abcesso anaeróbio (chama-se “abcesso pulmonar pútrido”)

Question 15

Que % dos abcessos pulmonares primários são inespecíficos? O que significa?

Answer 15

40%*

Não isolamos nenhum agente específico, mas subentendemos que é por anaeróbios.

Relembrar:

• *40% dos abcessos pulmonares são crónicos
• Os abcessos primários são frequentemente polimicrobianos (anaeróbios + estreptococos microaerofilicos), havendo nesse caso maior necrose do que seria que fosse apenas por anaeróbios.

Question 16

Abcesso pulmonar: actualmente já não usamos tanto técnicas especializadas para colheita e cultura de anaeróbios. Mas quando o fazemos, a cultura de isolados específicos pode ser tão alta quanto…

Answer 16

78%

Question 17

Abcessos pulmonares primários: hálito, expectoração ou liquido empiemático fétidos são diagnósticos de…

Answer 17

Abcesso por anaeróbios

Relembrar:
- Em 40% dos abcessos primários não isolamos nenhum agente específico, mas pressupomos que seja por anaeróbios.

Question 18

Agentes etiológicos nos abcessos pulmonares secundários em imunodeprimidos

Answer 18

LARGO espectro.

Pós-transplante -> fungos são um importante agente.

Question 19

Os abcessos pulmonares secundários podem ser causados por um (pequeno/largo) espectro de patogéneos

Answer 19

Largo (vs. abcessos pulmonares primários que são fundamentalmente anaeróbios + estreptococos microaerofilicos que colonizam as fendas gengivais)

+++ P. aeruginosa, Bacilos Gram-
Nos pós-transplante -> fungos são importantes.

Question 20

Quais os patogéneos mais comuns nos abcessos pulmonares secundários

Answer 20

P. aeruginosa
Bacilos Gram-

(mas podem ser muitos!)

Fungos são importantes no pós-transplante

Question 21

Quando temos um abcesso sem apresentação clássica de abcesso primário num doente imunodeprimido, é sempre necessário obter material de cultura?

Answer 21

Sim, devido ao largo espectro de organismos incomuns.

Relembrar:

• Mais comuns: P.aeruginosa, Bacilos gram-
• Quase sempre nos abcessos primários: polimicrobianos (anaeróbios+estreptococos microaerofilicos)

Question 22

Abcessos anaeróbios têm uma apresentação aguda e fulminante ou crónica e indolente?

Answer 22

Crónica e indolente (apresentação semelhante a pneumonia com febre, tosse produtiva, dor torácica)

Relembrar:
- Abcessos pulmonares não-anaeróbios (++ S. aureus) -> fulminantes com febre alta e rápida progressão

Question 23

Quando é que os abcessos pulmonares podem ter uma evolução fulminante?

Answer 23

Quando são causados por organismos não-anaeróbios como o S. aureus

Question 24

Abcessos pulmonares causam clubbing?

Answer 24

Sim

Relembrar (não causam clubbing): DPOC, asma, cianose periférica, cianose aguda, Hb anormais

Question 25

Expectoração com odor fétido é virtualmente diagnóstica de abcesso pulmonar por anaeróbios?

Answer 25

Sim Relembrar: hoje em dia já não se faz a colheita de amostras para isolamento de agente de forma invasiva (nem não invasiva) e antes iniciamos tratamento empírico

Question 26

Nos abcessos secundários estão recomendadas culturas da expectoração?

Answer 26

Sim, tal como se houver falha da terapêutica empírica num abcesso pulmonar primário.

Question 27

Abcesso pulmonar secundário ou falha da terapêutica empírica no abcesso primário, recomenda-se...

Answer 27

1. Culturas da expectoração 2. HC 3. Serologias para oportunistas (ex: vírus e fungos) É importante o diagnóstico precoce nos abcessos secundários (++ imunodeprimidos) devido ao largo espectro de agentes que os pode causar e ao facto de os doentes serem tipicamente mais frágeis.

Question 28

Riscos da aspiração percutânea guiada por TC no dx etiológico de um abcesso pulmonar secundário/quando há falha terapeutica

Answer 28

- PTX | - Fistula broncopleural

Question 29

Tratamento 1ª linha de abcesso pulmonar

Answer 29

Antibióticos empiricamente (Clindamicina substitui u a Penicilina uma vez que os anaeróbios conseguem produzir beta-lactamases?

Question 30

Tratamento abcesso pulmonar primário

Answer 30

- Clindamicina IV -> PO após defeverscência/melhoria clínica ou - Combinação b-lactâmico/b-lactamase IV (ex: ampicilina-sulbactam) -> PO (ex: amoxicilina-ácido clavulânico) Moxifloxacina é tão efectiva e bem tolerada quanto Ampicilina-Sulbactam (= possibilidade darmos uma FQ respiratória em vez do b-lactamico/b-lactamase)

Question 31

Moxifloxacina é tão efectiva e bem tolerada quanto a b-lactamico/b-lactamase no tratamento de abcesso pulmonar primário?

Answer 31

Sim. Relembrar: - Também pode ser dada Clindamicina - Tratamento com atb até resolução imagiológica ou pequena cicatriz (4-14 semanas) (= abcessos secundários)

Question 32

Duração da antibioterapia nos abcessos pulmonares primários

Answer 32

Até haver resolução imagiológica (4 - 14 SEMANAS)

Question 33

Metronidazol em monoterapia é eficaz no tratamento de abcessos pulmonares primários?

Answer 33

Não, porque cobre os anaeróbios mas não os estreptococos microaerofilicos. Relembrar: - Abcessos pulmonares primários são geralmente polimicrobianos

Question 34

Fazemos antibioterapia empírica nos abcessos pulmonares secundários?

Answer 34

Não, devemos fazer cultura da expectoração + HC + serologias para oportunistas. Com base no agente isolado, fazer antibioterapia dirigida.

Question 35

Se estado clínico de um doente com abcesso pulmonar primário presumível não melhorar, ...

Answer 35

Estudos adicionais para excluir abcesso pulmonar secundário.

Question 36

Que % dos doentes com abcessos pulmonar são refratários ao tratamento?

Answer 36

10-20% Relembrar: - Pode demorar até 7 dias até febre passar - Abcessos com >6-8cm têm menor probabilidade de responder à antibioterapia sem intervenções adicionais - Nestes casos, resseção cirurgica ou, se MAUS candidatos cirurgicos, drenagem percutânea (risco de contaminação do espaço pleural, ptx e hemotorax)

Question 37

Abcessos com > cm? têm menor probabilidade de responder ao ATB sem intervenções adicionais

Answer 37

>6-8 cm

Question 38

Que doentes com abcesso pulmonar podem ser indicados para drenagem percutânea?

Answer 38

Aqueles que são maus candidatos cirúrgicos, uma vez que a drenagem tem risco de contaminação do espaço pleural, PTX e hemotórax. A resseção cirúrgica é 1ª linha no caso de um abcesso que é refratário à antibioterapia (doente mantém febre e há progressão da cavidade na imagem)

Question 39

Abcessos pulmonares de maiores dimensões à apresentação correlacionam-se com desenvolvimento de pneumatocelos ou bronquiectasias?

Answer 39

Sim

Question 40

Mortalidade abcessos primários vs. secundários

Answer 40

2% | 75%

Question 41

Factores mau px num abcesso pulmonar

Answer 41

1. Abcesso secundário 2. >60A 3. Aeróbios 4. Sépsis 5. Sintomas >8 semanas 6. Abcesso >6cm Relembrar: - Abcesso crónico (40%): >4-6 semanas - Abcessos pulmonares normalmente há pelo menos um >2cm. Se >6 cm tem menor probabilidade de responder à antibioterapia por si só.

Question 42

Profilaxia contra certos patogéneos (abcesso pulmonar)?

Answer 42

Em doentes de alto risco (imunocomprometidos...)

Question 43

Abcesso pulmonar + áreas endémicas ou FR para TB...

Answer 43

Amostras de expectoração induzidas

Question 44

Que doentes com abcesso pulmonar devem ser submetidos a biópsia por broncoscopia ou aspiração PC?

Answer 44

``` - Risco de malignidade* ou - Imunocomprometidos ou - Apresentações atípicas ``` *Baixo risco malignidade: fumadores <45A Relembrar: - Se risco de TB -> expectoração induzida (= P. jiroveci)