1
Q
Síndrome Apneia/Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) ou Apneia Central do Sono (ACS): qual a + comum?
A
SAHOS
2
Q
Características comuns a SAHOS e ACS
A
- Diminuição da ventilação durante o sono
- Alteração do sono
3
Q
Apneia sono: Sonolência diurna ocorre em qual?
A
Em ambas (SAHOS + ACS)
4
Q
Apneia sono: Insónia ocorre em qual?
A
ACS
5
Q
SAHOS aumenta o risco de (…) em adultos
A
Doença Cardiovascular
6
Q
Efeito de SAHOS nas crianças
A
Problemas comportamentais
7
Q
SAHOS + ACS podem ocorrer juntas?
A
Sim
8
Q
Critérios de diagnóstico de SAHOS
A
Sintomas de distúrbio da respiração noturna (ressonar, gasping, pausas respiratórias) OU sonolência diurna OU fadiga + 5 ou mais apneias/hipopneias por hora de sono
OU
IAH > 15 num doente assintomático
9
Q
Índice de Apneia-Hipopneia (IAH)
A
nº episódios de hipopneia ou apneia / nº horas de sono
10
Q
Apneia ou hipopneia devem ter uma duração mínima de (…) para serem classificadas como tal
A
10s
11
Q
SAHOS é frequentemente identificado quando associado a?
A
- Queda SO2 >3%
2. Despertar córtex cerebral
12
Q
Que factores nos ajudam a determinar a gravidade de SAHOS?
A
- IAH
- Grau dessaturação O2
- Duração das apneias e hipopneiaa
- Grau de fragmentação do sono
- Grau de sonolência diurna
13
Q
Qual a fisiopatologia de SAHOS?
A
Acordados: mm. dilatadores da faringe estão activados -> patência da via aérea mantida
Sono: output neuromuscular diminui -> mm. dilatadores da faringe não estão activados -> colapso completo (apneia) ou incompleto (hipopneia) da VA
14
Q
SAHOS: Locais de obstrução da VA
A
- Palato mole +++
- Base da língua
- Paredes laterais da faringe
- Epiglote
15
Q
Em que fase do sono o SAHOS é + grave?
A
sono REM (output NM particularmente baixo)
16
Q
SAHOS é mais grave em decúbito (…)
A
Dorsal
17
Q
3 factores que predispõem para SAHOS
A
- Lúmen faríngeo estreito
- Baixo volume pulmonar em decúbito
- Resistência nasal aumentada (ex: desvio septo, pólipos)
18
Q
Aumento do CO2 durante o sono mantém/não mantém patência das VA?
A
Mantém
19
Q
Factores de risco SAHOS
A
Major (aumentam 4x o risco de SAHOS)
- Obesidade
- Homens
- Retrognatismo, Micrognatia
- Hx familiar SAHOS (familiar 1º grau tem risco 2x maior)
- S. Down
- S. Treacher-Collins
- Hipertrofia amigdalas
- Menopausa
- Acromegalia
- Hipotiroidismo
20
Q
Que % dos casos de SAHOS é atribuída ao excesso de peso?
A
40-60%
Relembrar:
- Obesos tem 4x mais risco de SAHOS do que pessoas com peso normal
21
Q
Quantas vezes está aumentado o risco de SAHOS numa pessoa obesa vs. peso normal?
A
4x
Relembrar:
- Um aumento de peso de 10% aumenta em 30% o IAH
- Perda ou aumento modesto de peso influencia o risco e a gravidade de SAHOS
- Ausência de obesidade não exclui o dx (40-60% dos casos são atribuídos ao excesso de peso, não 100%)
22
Q
Um aumento de 10% no peso está associado a aumento de (…) no IAH
A
30%
23
Q
Perda ou aumento modestos de peso influenciam risco e gravidade de SAHOS?
A
Sim
24
Q
Prevalência de SAHOS é quantas vezes maior em homens?
A
4x:
- Padrão masculino de obesidade (gordura nas VAs)
- Faringe mais comprida (exacerba o colapso)
25
Retrognatismo e Micrognatia são factores de risco mais importantes em doentes obesos/não-obesos?
Não obesos
26
Familiar do 1º grau de doente com SAHOS tem risco quantas vezes maior?
2x
Relembrar:
- SAHOS tem uma forte base genética, com significativa agregação e hereditariedade familiar
27
Variação de SAHOS com a idade
+++:
- 3-8 anos
- Meia idade
- Idosos
28
Porque é que há um pico na prevalencia de SAHOS em crianças 3-8 anos?
Hipertrofia linfoide (que regride na infância tardia, e assim também a prevalência de SAHOS)
Relembrar:
- Meia idade: 2-15% têm SAHOS
- Idosos: >20% têm SAHOS
(devido ao aumento na obesidade e entrada das mulheres na menopausa)
29
% de adultos meia-idade com SAHOS
2-15% (porque mais individuos são obesos)
Relembrar:
>20% dos idosos têm SAHOS
30
% de idosos com SAHOS
>20%
31
Prevalência SAHOS na DM e HTA
(Especialmente) elevada
32
Porque é que Asiáticos têm maior risco de SAHOS?
FR Craniofaciais
33
Afro-Americanos têm maior/menor risco de SAHOS do que Caucasianos
Maior
34
V ou F: Na maioria dos adultos com SAHOS a doença permanece por diagnosticar
V
35
O que pode diminuir a gravidade de SAHOS?
Perda de peso (++ cirurgia bariátrica)
Relembrar: aumento ou diminuição marcada do IAH é incomum, a não ser que se acompanhe de alterações do peso.
36
Na ausência de alterações do peso, o IAH costuma variar significativamente?
Não. Se o peso se mantiver, o IAH normalmente também não varia.
i.e. podemos tentar tudo, se o doente não perder peso, o IAH não vai descer muito.
37
Quando investigamos SAHOS num doente?
Sintomas SAHOS + pelo menos 1 FR
ou
Sintomas SAHOS + alto risco de morbilidades relacionadas com SAHOS (ex: HTA, DM, DCV, Doença cerebrovascular)
38
Sintoma + comum de SAHOS
Ressonar
Relembrar: ausência de ressonar não exclui dx de SAHOS
39
Pode-se excluir SAHOS num doente que não ressona?
Não
40
Sintomas SAHOS
- Ressonar (+++)
- Gasping ou Snorting
- Dispneia (incomum)
- Acordar frequentemente durante o sono (+ idosos e mulheres)
- Sonolência diurna (sintoma DIURNO mais comum de SAHOS)
- Boca seca
- Pirose nocturna
- Diaforese peito e pescoço
- Noctúria
- Cefaleias matinais
- Desconcentração
Irritabilidade
- Humor alterado
41
É comum dispneia no SAHOS?
Não. A ausência de dispneia no SAHOS geralmente permite distinguir de DPN x Asma Nocturna x Refluxo ácido com laringospasmo
42
Em que doentes é mais frequente acordar frequentemente durante a noite por SAHOS?
- Mulheres
| - Idosos
43
Qual a importância de avaliar os doentes c/ possível SAHOS para IC?
- Doentes c/ IC têm maior risco de SAHOS e de ACS (IC -> SAHOS + ACS)
- Cor pulmonale sugere SAHOS grave ou co-morbilidade cardiopulmonar (SAHOS grave -> cor pulmonale)
44
Sinais e sintomas de SAHOS são suficientes para fazer um diagnóstico?
Não
45
Gold-standard para diagnóstico de SAHOS e avaliação da gravidade
Polissonografia nocturna
Relembrar: uma polissonografia nocturna negativa exclui SAHOS excepto se: insuficiente sono REM ou sono em decúbito dorsal, mas isto é raro.
46
Polissonografia nocturna exclui SAHOS?
Sim.
Excepto:
- Insuficiente sono REM
- Insuficiente sono em decúbito dorsal
47
SAHOS: Em que doentes podem estar indicados testes do sono domiciliário?
- Sem comorbilidades significativas
- Elevada probabilidade pré-teste
Relembrar:
- Custo-eficaz
- Pode dar FN se não for determinado correctamente o tempo de sono
48
Que informações fisiológicas chave nos dá a polissonografia?
1. Mede respiração: alterações no fluxo de ar, excursão respiratória
2. SatO2
3. Posição corporal
4. FC
49
Apneia
Cessação do fluxo de ar durante pelo menos 10s, acompanhado por:
- Esforço respiratório (apneia obstrutiva)
- Ausência esforço respiratório (apneia central)
50
Hipopneia
Redução do fluxo de ar em pelo menos 30% durante pelo menos 10s, acompanhado de:
- Dessaturação em pelo menos 3%
ou
- Despertar
51
SAHOS ligeiro
IAH 5-14eventos/h
52
SAHOS moderado
IAH 15-29 eventos/h
53
SAHOS grave
30 ou + eventos/h
54
Índice de distúrbio respiratório
nº apneias + nº hipopneias + nº DRER / hora de sono
55
Grau de fragmentação do sono pode ser avaliado através de que factores?
1. Freq de micro-despertares corticais ou acordares por hora de sono
2. Redução na continuidade do sono
3. Redução do tempo em estadios profundos do sono
4. Aumento do tempo em estadios superficiais
= é um índice de gravidade do SAHOS (tal como os despertares autonómicos, o IAH, o grau de dessaturação...)
56
Despertares autonómicos são identificados através de?
1. PA
2. FC
3. Ritmo cardíaco
Proporcionam informação sobre a gravidade do SAHOS
57
O que revela frequentemente a monitorização da PA durante a noite em doentes com SAHOS?
"Padrão sem queda"
| = Ausência da típica queda de 10 mmHg durante o sono
58
SAHOS: GSA quando acordados
Normal. Se hipoxemia ou hipercapnia enquanto acordado sugere doença pulmonar ou síndrome hipoventilatória.
59
Causa médica mais comum de sonolência diurna
SAHOS
60
SAHOS é um contribuinte major para
- Doença cardíaca
- Doença cerebrovascular
- Doença metabólica
- Morte prematura
61
CPAP nocturno reduz PA durante quanto tempo?
24H
| = o doente faz o CPAP à noite, mas a PA baixa durante todo o dia
62
Impacto do CPAP na PA
Modesto: baixa 2-4 mmHg
Relembrar: CPAP durante a noite baixa a PA durante as 24H
63
Que doentes beneficiam mais do impacto do CPAP na PA?
- IAH alto
- Sonolência grave
Relembrar:
- CPAP durante a noite baixa a PA durante as 24H
- O seu efeito na PA é modesto (2-4mmHg)
64
SAHOS aumenta significativamente o risco de...?
1. DAC
2. IC FEr ou FEp
3. Arritmias auricular e ventriculares
4. Aterosclerose
5. AVC
6. DM
65
Efeitos do tratamento do SAHOS
- Diminui marcadores de risco CV
- Melhora resistência à Insulina
- Diminui recorrência de FA
- Melhora "outcomes" de doentes que já têm DCV
66
Que % de doentes com SAHOS moderado-grave têm sonolência diurna?
mais de 50%
Relembrar:
- Sonolência diurna é o sintoma DIURNO mais comum de SAHOS, enquanto que o sintoma mais comum overall é ressonar
67
Risco de acidentes e sonolência diurna
Risco:
- 2x maior acidentes ocupacionais
- 7x maior acidentes de carro
68
CPAP melhora sonolência diurna?
Sim, mas o grau de melhoria é muito variável
69
Relação entre tecido adiposo visceral e sonolência
Tecido adiposo visceral liberta citocinas "somnogénicas"
Relembrar:
- 40-60% dos doentes com SAHOS têm excesso de peso
70
Depressão somática é comum em SAHOS?
Sim
71
CPAP melhora qualidade de vida?
Sim
72
Tratamento não farmacológico SAHOS
- Perda de peso
- Fazer mais exercício
- Dormir 7-9h
- Ir dormir e acordar às mesmas horas todos os dias
- Não dormir em decúbito dorsal
- Tratar alergias nasais
- Não consumir álcool 3h antes de dormir
- Evitar sedativos
- Não conduzir com sono
73
Tratamento médico standard SAHOS
CPAP
74
Mecanismo de acção do CPAP
Mantém VA aberta durante o sono
75
Taxa de adesão ao CPAP
50-80%
76
Efeitos adversos CPAP
- Congestão nasal
- Claustrofobia
- Dificuldade em expirar
- Equimose região alar
- Aerofagia
77
Benefícios CPAP em estudos controlados
- Melhora PA
- Melhora humor
- Aumenta sensibilidade à Insulina
- Estado de alerta
78
Benefícios CPAP em estudos não controlados
- Prognostico CV
- FE
- Recorrência FA
- Mortalidade
79
Alternativas ao CPAP (doentes não toleram CPAP)
- Aplicativos orais (2/3 dos doentes com SAHOS ligeiro): reduz em 50% o IAH
- Cirurgia VA superior
80
Podemos usar aplicativos orais/ operar doentes com SAHOS de que gravidade?
Ligeiro
81
Qual tem maior adesão: CPAP ou aplicativos orais?
Aplicativos orais
82
Cirurgia VA superior é mais/menos eficaz que CPAP
Menos
Relembrar:
- A cirurgia + comum é a uvulopalatofaringoplastia
- Sucesso semelhante ou ligeiramente inferior aos aplicativos orais
83
SAHOS: Em que doentes operamos?
Ressonam + SAHOS ligeiro + Não toleram CPAP
| as últimas 2 são também indicações para aplicativos orais
84
SAHOS: Cirurgia das VA superiores mais comum
Uvulopalatofaringoplastia:
- Resultados variáveis
- Tem sucesso igual ou inferior aos aplicativos orais
- Tem sucesso inferior ao CPAP
- Menos eficaz em doentes graves e obesos
85
Eficácia da cirurgia em doentes com SAHOS grave e doentes obesos
Pouca
86
Tratamentos para diminuir o ressonar têm efeitos no SAHOS?
Mínimos
87
Intervenções p/ diminuir ressonar
- Injeção palato mole
- Ablação RF
- Uvulopalatoplastia por laser
- Implantes do palate
88
Efeitos da oxigenioterapia no SAHOS
Melhoram SatO2, mas não melhoram sintomas nem IAH
89
É mais comum ACS ocorrer isoladamente ou em combinação com SAHOS?
Combinação ("Apneias mistas")
90
Causa mais frequente de ACS
Aumento da sensibilidade à PCO2
91
Oxigenioterapia no tratamento da ACS
PODE reduzir a frequência de apneias centrais, especialmente em doentes com hipóxemia (vs. SAHOS = oxigenoterapia melhora as saturações mas não diminui IAH nem sintomas)
92
Tratamento de doentes com ACS e respiração de Cheyne-Stokes
Otimizar tx IC + (alguns) CPAP com ou sem O2 suplementar
93
Apneia do sono complexa
Acontece em doentes com CPAP a altas pressões, que induz apneia central
94
Servo-ventilação adaptativa
Suporte ventilatório que altera os níveis de suporte inspiratório durante períodos de apneia e hipóxemia, minimizando as flutuações na pCO2. Eficaz no tratamento da ACS.
95
Mulheres na (pré-/pós-menopausa) têm maior risco de SAHOS
Pós-menopausa (na pré-menopausa estão protegidas pelo efeito da Progesterona que aumenta o drive respiratório)
96
Qual a diferença em termos de definição entre uma apneia central e uma apneia obstrutiva?
- Apneia: CESSAÇÃO (vs. hipopneia) do fluxo de ar durante pelo menos 10s (= hipopneia)
- Central: AUSENCIA de esforço respiratório
- Obstrutiva: esforço respiratório presente
97
Despertar relacionado com o esforço respiratório (DRER)
Respirar que não preenche os critérios de hipopneia mas aumenta o esforço inspiratório ao ponto de causar um despertar
98
SAHOS: doentes podem ter Hb elevada se...
Hipoxemia nocturna grave (HIF1-a -> eritrocitose)
99
Eventos respiratórios na SAHOS estimulam hiperactividade simpática que causa...
- Picos de PA durante o sono
- Dano endotelial
- HTA (noite + dia)
100
Hipoxémia (SAHOS) -> proteínas fase aguda -> ROS -> ?
- Resistência à Insulina
- Estado pró-trombótico
- Lipólise
- Estado pró-inflamatório
101
SAHOS causa remodelling elétrico do coração?
Sim, devido à hipoxemia e desequilibro simpático-parasimpático.
Relembrar:
- SAHOS também é FR para FA
- Também causa remodelling cardíaco estrutural com diminuição de fx
102
CPAP melhora a componente física e de vitalidade dos doentes com SAHOS?
Sim
103
SAHOS: aplicativos orais conseguiram reduzir em % o IAH em 2/3 dos doentes com SAHOS ligeiro
50%
104
SAHOS: aplicativos orais são usados em que doentes?
- SAHOS ligeiro*
ou
- Não toleram CPAP*
Relembrar:
- Adesão é superior que ao CPAP (CPAP tem uma adesão entre 50-80%)
- Indicações cirurgia VAS: Ressona + * + *
105
Cirurgia da VAS é (mais/menos) eficaz no SAHOS grave e em obesos
-
Relembrar:
- Menos eficaz que CPAP e no máximo tão eficaz quanto aplicativos orais.
- Resultados muito variáveis.
- I: ressonar + sahos ligeiro + não toleram CPAP
106
Oxigenoterapia no SAHOS melhora o IAH?
Não.
- Melhora SatO2
MAS...
- Não há evidência de que melhore nem o IAH, nem os sintomas.
107
Opiáceos são FR para apneia central do sono: o seu efeito é dose-dependente?
Sim
108
Bloqueio da quimiosensibilidade é uma causa (comum/rara) de ACS
Rara
109
Doentes com IC têm maior risco de ACS, porquê?
Atraso circulatório prolongado entre os capilares pulmonares quimioreceptores carotídeos (respiração Cheyne-Stokes com o seu padrão em crescendo-decrescendo)
Asma 230
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