1
Q
Wundversorgung
A
-Bis zu 6-8 h nach Verletzung Naht möglich
-Durchblutung u. Heilung ist besser am Kopf als an den Extremitäten
-Vollhauttransplant.: Epidermis, Dermis (+Hautanhangsgebilde)
+: Kosmetisch günstige Ergebnisse
-: Hohes Nekroserisiko; Sekundärdefekt im Entnahmebereich
-Spalthautt..: Epidermis, oberer Anteil (1/4-3/4) Dermis (-Hauta.)
+: Gute Anheilungstendenz; nur oberflächlicher Sekundärdefekt im Entnahmebereich, der nicht gedeckt werden muss
-: Narbenbildung, Pigmentverschiebung, Kontraktionsneigung, verminderte Belastbarkeit
Sonderform: “Meshgraft” (gitternetza. Inzisionen Dehnung auf 3- 6x)
2
Q
Bisswunden
A
- Strept., Staph., Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, H.i., Anaerobier
- Tollwut
- Großzügiges Débridement, Offene Wundbehandlung (nur in Ausnahmefällen Primärnaht, z.B. bei Verletzungen im Gesicht)
- Amoxicillin/Clavulansäure, Ceph 2./3. Generation
3
Q
Dekubitus
A
Grad 1 = Pers. Rötung, intakte Haut
Grad 2 = Oberflächlicher Hautdefekt (Epidermis u. ggf. Dermis defekt)
Grad 3= Verlust aller Hautschichten, Defekt Subkutis, ggf. bis auf die darunterliegende Faszie reichend
Grad 4 = Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskulatur, Knochen
-konservative Th.:
Druckentlastung der betroffenen o. gefährdeten Stellen durch Lagerung (alle 2 h) u. Wechseldruckmatratze, Hautpflege, Wundbehandlung (Nekrosenabtragung, Hydrokolloidverbände, keine Antibiose!)
-Sekundärprophylaxe: Mobilisation, Ernährung optimieren
4
Q
Follikulitis, Furunkel, Karbunkel
A
-Eitrige Entzündung Haarbälge (o. Talgdrüsen)
Follikulitis: Haarfollikel
Furunkel: Moderate Ausbreitung Follikulitis, Abszess (einige mm groß)
Karbunkel: Konfluierende F. , Mehrere cm, ggf. Abszedierung u. Hautnekrose
-Staph. a.
-DD Ecthyma simplex:
Superinfektion kl. Verletzungen, β-häm. Strept,
Münzgroßes, scharf begrenztes u. oberflächliches Ulkus, das wie ausgestanzt wirkt
-Th.:
Lokal: Kühlung, Antiseptika, Ruhigstellung, ggf. Abszessspaltung,
Syst.: Antibiose i.d.R. nicht notwendig
-Sonderform: Gesichtsfurunkel
Gefahr Sinus cavernosus-Thrombose u. Meningitis, Keine Manipulationen, Sprech- u. Kauverbot, bis zur spontanen Entleerung hochdosiert Antibiotika (Flucloxacillin)
5
Q
Abszess
A
- Gewebeeinschmelzung, Eiteransammlung, Abszessmembran
- Meist Staph. a.
- CT: hypodense Raumforderung, randständige KM-Anreicherung
- Äußere Weichteile: Abszessspaltung, Drainage Eiter, Abstrichentnahme, Exzision der Abszesshöhle, Spülung der Wunde, ggf. Antibiotika
- Innere Organe: immer Antibiose, zus. perkutane Punktion u. Drainage (z.B. CT-gesteuert) o. offene Ausräumung
6
Q
Phlegmone
A
- Bakt. diffuse, nicht-abszedierende Entzündung BG
- Meist Staph. a., seltener Strept. pyogenes
- Durch Eintrittspforten (Bagatellverletzungen o. Ulzera) breiten sich Bakterien im BG aus und bewirken eine Entzündung
- Unscharf begrenzte, sich ausbreitetende Rötung, Teigige Konsistenz
- Begrenzte Phlegmone: Begrenzte I. Dermis u. Subkutis, keine chirurgische Versorgung
- Phlegmone: -Muskulatur, chirurgische Versorgung
- Schwere Weichgewebeinfektion: Nekrotisierende, bis unter die Faszie reichende Entzündung, meist durch Strept. pyogenes; inn. h lebensbedrohlich; sofortige chir. Versorgung (umfasst Gasbrand (durch Clostridien), nekrotisierende Fasziitis, Fourniersche Gangrän, nekrotisierende Myositis, Streptococcal toxic shock syndrome (STSS))
- V-Phlegmone: Entzündung Sehnenscheiden Daumen u. Kleinfinger
- Therapie: Antibiose, ggf. chirurgisches Débridement
- DD Erysipel: scharfe Begrenzung, Erreger: Streptokokken
7
Q
Empyem
A
-Eiteransammlung inn. eines schon bestehenden Hohlraums (Pleuraempyem, Gelenkempyem, Gallenblasenempyem)
-Bakt. I., hämatogen, lymphogen o. direkt fortgeleitet
-Je nach Lok.: Staph. a., E.coli, Strept. pneumoniae
-Th.:
Gelenkempyem: Notfall → sofortige Eröffnung, Säuberung u. Drainage, kalkulierte Antibiose
Pleuraempyem: Kalkulierte Antibiose, Thoraxdrainage bzw. eine thorakoskop. Ausräumung unter Resektion der viszeralen u. parietalen Pleura samt Bindegewebs- und Narbensträngen, um Einschränkung Atemmechanik zu verhindern
Gallenblasenempyem: Cholezystektomie
8
Q
Erysipel
A
- Strept. pyogenes, selten S. aureus, Klebsiellen
- Eintrittspforte kl. Verletzungen, Verbreitung über Lymphgefäße
- Typ., flächige, scharf abgegrenzte, flammenförmige Rötung, Schwellung, Überwärmung Haut, Schmerzhafte Effloreszenz
- Lymphadenitis: Schwellung regionale Lymphknoten, Fieber, Schüttelfrost, weitere Allgemeinsympt., Gen. möglich
- Bullöses, Hämorrhagisches, Nekrotisierendes
- Th.: Penicilline i.v., spezielle Sit.: Ceph. o. Clindamycin, NMH, Ruhigstellung, Hochlagerung, Kühlung
- Kompl.: Lymphödem, Thrombophlebitis, Nekrot. Fasziitis (“Streptokokkengangrän” S. pyogenes, oftmals Mischinfektion (Anaerobier, gramneg.), Gefahr Verbrauchskoagulopathie)
9
Q
Panaritium, Paronychie
A
-Paronychie (Nagelfalzentzündung): Entzündung Nagelwall, evtl. mit eitriger Einschmelzung
-Panaritium: Lokalisierte, eitrig-einschmelzende Entzündung Bereich Finger o. seltener) Zehen
-Oberflächliche Panaritien: cutaneum, subcutaneum, subunguale
-Tiefe Panaritien: Komplikationen oberflächliche Panaritien, Panaritium periostale, ossale, articulare, tendinosum
-Paronychie (Panaritium parunguale)
-Kragenknopfpanaritium: Gleichzeitig intra- u. subkutane Eiterbildung Finger, die über kl. Gang verbunden ist
-V-Phlegmone: Entzündung Sehnenscheiden Daumen u. Kleinfinger, da diese beiden Sehnenscheiden verbunden sind
-Hohlhandphlegmone: Ausweitung über Sehnenscheiden u. Befall HG u. Unterarm
-Th.:
Konservativ
Nur bei sehr kl. Befunden ohne Anhalt für Absz., Antiseptische Lokaltherapie, Ruhigstellung, Evtl. Antibiose, Hochlagerung, Kühlung
Operative Therapie
Frühe I., insb. bei Abszedierung, Inzision, Spülung, Drainage, Entfernung Nekrosen, Ruhigstellung, Abstrich, Bei tiefen Infektionen oder Allgemeinsympt.: Antibiose
10
Q
Tetanus
A
-Clostridium tetani (grampos. Stäbchen, obligat anaerob, Neurotoxinbildner, ubiquitär)
-Über verunreinigte Wunden, Res. Sporen ubiquitär
-Tetanospasmin: über Axone ins ZNS, verhindert Freisetzung Neurotransmitter in Renshaw-Zellen, unkontrollierte Akt. α-Moton., ton.-klon. Krämpfe, durch sens. Reize getriggert, über polysyn. Reflexbahnen zu einer verstärkten Akt. der antagonistischen und agonistischen Musk. kommt
-Tetanolysin: Hämolyse, kardiotox.
-3-14 T, Allg. Sympt.: Grippeähnlich mit Kopfschmerzen u. Schwindel, Vermehrter Speichelfluss
-zunächst Gesichtsmusk.
Trismus
Risus sardonicus
Opisthotonus
-Durch äußere Sinnesreize (akustisch, optisch, mechanisch) auslösbare, ton. u. klon. Muskelkontraktionen, Verlauf Sympathikolyse mit Ateminsuffizienz u. Bradykardie kommen → Kreislaufstillstand und Schock
-Th.: Tetanus-Antitoxins, Penicillin G, Umstritten: Anti-Tetanus-Immunglobuline (Tetagam®)
11
Q
Gasbrand
A
-Clostridium perfringens -obligat anaerober Sporenbildner (seltener: Cl. septicum, Cl. histolyticum)
-Wundinfektion: Res. Sporen ubiquitär
-anaerobe Bed. Vermehrung, Toxine unter CO2 Bildung, zerstören Zellmembranen u. hemmen Leukozytenfunktion
-h-T, breitet sich sehr schnell aus, inn. weniger h systemische I.
-Ödematös geschwollene Haut
-Wundsekret: Süßlich-faulig durch Anaerobierstoffwechselprodukte, Hautkrepitationen
-Syst.: Fieber u. Schock
-chir. Herdsanierung durch Debridement, ggf. Amputation
-Supp. Penicillin G+ Metronidazol, Hyperbare Oxygenierung
-Letalität:
Unbehandelt: -100%!
Bei adäquater Th.: -50%!
12
Q
Aktinomykose
A
-♂>♀ (3:1), junges Erwachsenenalter
-Anaerobe u. aerobe Mischinfektion mit Aktinomyzeten, A. israelii, und anderen Bakt. der normalen Mundflora des Menschen
-Aktinomyzeten überwiegend anaerobe, grampos. Stäbchen
-Infektionsweg:
Zervikofaziale Form: Teil phys. Mundflora, Verletzungen (Tonsillitis, Zahninfektion, Zahnextraktion)
Abdominelle/intestinale Form: Meist Folge von Darmops
Thorakale Form: Meist Aspiration von erregerhaltigem Sekret
Hepatische Form: Durch hämatogene Streuung über V. portae
-Zervikofaziale: Häufigste, Hals, Gesicht (Mund o. Tränenröhrchen → Kanalikulitis), derbe Knoten, Fisteln, Eiterentleerung mit sog. Drusen (1mm große Granula, in Eiterflüssigkeit, Biopsie, Ansammlungen von Aktinomyzeten (Konglomerate), umgeben von zahlreichen Granulos, Radiär ragen verzweigte Aktinomyzeten heraus)
-Th.: Aminopenicilline, alt.: Tetrazykline o. Cephalosporine, ggf. op. Herdsanierung
-Progn.: Mit Th.: Starke Rezidivneigung, Ohne Th.: Chron.-progredient, Einbruch in benachbarte Strukturen möglich, selten hämatogene Streuung
13
Q
Präop. Diagnostik
A
- EKG: OPs mit hohem kardialen Risiko, kardiale Vorerkrankung o. Rf.
- Rö: ab 60. LJ, bei kardiopulm. Vore. o. geplanter OP am Th
- LuFu: FVC von unter 50%, bzw unter 2 l in 30% postop. resp. Komplikationen
14
Q
Absetzen, Pausieren Medis
A
-Blutgerinnung: Bridging von Marcumar auf Heparin, Aussetzen Hep. direkt vor Op, Wiederansetzen direkt postoperativ u. Wiedereinstellung auf Phenprocoumon
ASS, Clopidogrel: ggf. 5-7 T präop. pausieren
-Orale Antidiabetika: nicht am OPTag, Metformin pausieren: 48 h präop. - 48 h postop. → Gefahr Laktatazidose, Einstellung auf Insulin
-Statine: nicht Absetzen
-Östrogenhaltige Ovulationshemmer: 4 Wo vor größeren OPs absetzen
-Psychopharmaka: Lithium 72 h präoperativ absetzen, ggf. Spiegelbestimmung (Gefahr Lithiumintoxikation)
-Nicht-sel., irrev. MAO-H (Tranylcypromin) 2 Wo vorher absetzen
-Antianginöse Medikamente sollen zur Präv. einer Myokardischämie am OP-Morgen auch weiterhin genommen werden!
15
Q
ASA
A
ASA 1: Gesunder Patient
ASA 2: Leichte Allgemeinerkrankung
ASA 3: Schwere Allgemeinerkrankung
ASA 4: Schwere Allgemeinerkrankung, konstante Bedrohung für das Leben des Patienten darstellt
ASA 5: Moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird
ASA 6: Hirntoter Patient, Organspender
E: Optionaler Zusatzfaktor bei Notfall-Operationen (Emergency)
16
Q
Prämedikation
A
- Ca. 30-60min vor OP: kurzwirksames Benzo, i.d.R. Midazolam p.o.
- Am Vorabend (optional bei sehr aufgeregten Patienten): mittellang wirksames Benzo, Lormetazepam p.o.
17
Q
Periop. Antibiotikap.
A
- Präop.: ca. 30-60 Min. vor OP-Beginn i.v.
- Intraop.: Bei Dauer der OP >3 Std. oder Blutverlust >1 L, ggf. 2. Dosis
18
Q
Postop. Fieber
A
5 W's: Wind → Lunge (Pneumonie) Water → Harnwege (Zystitis) Walking → Thrombose/Lungenembolie Wound → Wundinfektion What did we do → Katheterinfektionen/Medikamente
19
Q
Koronararterienchirurgie
A
-I.:
Hochgradige Hauptstammstenose link Koronararterie
Sympt. Dreigefäßerkrankung
Sympt. Zweigefäßerkrankung mit stammnahen Sten. RIVA u. RCX
Zwei- u. Dreigefäßerkrankung, prox. Bereich RIVA
-A. Thoracica interna, A. Radialis, V. saphena magna/parva, ACB, ACVB
-Kompl.:
Postkardiotomiesyndrom: 1-6 Wo Entstehung einer autoimmunen fieberhaften Perikarditis o. Pleuritis
Verschluss des Bypasses
Postoperative Herzbeuteltamponade mit kardiogenem Schock
-postop.: ASS 100 mg 1-0-0 lebenslang
20
Q
Aneurysma verum
A
- Aussackung komplette Gefäßwand
- Arteriosklerose
- Rf: Hypertonie, Rauchen (selten Marfan- o. Ehlers-Danlos-Syndrom)
- Sonderform: A. carotis interna-Aneurysma → Pulsation der lateralen Oropharynxwand
21
Q
Aneurysma spurium/falsum
A
- Meist traumatisch o. iatrogen
- Perforation Gefäßwand mit Blutung ins umliegende Gewebe → extravasales Hämatom (pulsierend) → Begrenzung durch umgebende Strukturen (ggf. Adventitia) → Bindegewebige Org. Hämatom → Bildung einer falschen Gefäßwand
- Sonderform: nach Dezelerationstrauma → Gedeckte Aortenruptur am Aortenisthmusbereich (distal des Abgangs der li. A. subclavia)
- Th.: Bei kl., symptomarmen A. konserv., Meist op. Ausräumung
22
Q
Aneurysma dissecans
A
- Einriss der Intima → Dissektion Intima u. Media durch sich “vorwühlendes” Hämatom → Entwicklung eines zweiten Lumens (Pseudolumen) → Möglicherweise Einengung des echten Lumens
- Rf.: Arteriosklerose (selten: Ehlers-Danlos- o. Marfansyndrom)
23
Q
Aortenaneurysma
A
-Ausweitung aller drei Gefäßwandschichten (Intima, Media, Adventitia)
-Thorakales: > 3,5cm, selten: %
-Abdominelles: ≥ 3cm, infrarenal (Häufigste Lok., >90%, Spindelförmig o. sackförmig (erhöhtes Rupturrisiko))
20% der Aneurysmen breiten sich bis zu den Beckenarterien aus
Häufigkeitsgipfel 60-70 J, 1% der > 50-j., 10% der > 70-j. männlichen Hypertoniker, ♂:♀ = 5:1, Pos. Familienanamnese
-Rf.: Arteriosklerose, Rauchen, Hypertonie, Chron. Aortendissektion, Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Seltener: Vaskulitis/Infektionskrankheiten mit Aortenbeteiligung (z.B. Syphilis → Mesaortitis luica, Mykose, Takayasu-Arteriitis), zystische Medianekrose (Gsell-Erdheim)
-Sympt.: meist Asympt., Unspez. Beschwerden: Druckgefühl Brust, Thorakale Rückenschmerzen, Abdominal- o. Flankenschmerz (kolikartig ), Spez.: Tastbarer pulsierender Tumor, P. Thrombosen als ind. Zeichen, Einengung bzw. Irritation mediastinaler Strukturen: Stridor, Schluckbeschwerden, Obere Einflussstauung, Heiserkeit (N. laryngeus recurrens), Horner-Syndrom (Grenzstrang)
-Th.: RR unter 120/80 mmHg, Nikotinabstinenz
Chirurgisch OP-Indikation:
Baucha.: Asympt., d >5cm, Zunahme >1cm/J, Sympt.
Thorakal: Asympt., d >5,5-6 cm, Zunahme >0,5cm/J, OP bei sympt. erwägen
-Goldstandard: Rohr- o. Y-Prothese (aorto-biiliakal), Ggf. interventionelle Stentprothese
-Postop. Kompl.: Aortointestinale Fistel mit massiven Blutabgängen über GIT
-Kompl.: Ruptur/gedeckte Ruptur/Aortendissektion
Heftigster, schlagartig aufgetretener Rückenschmerz mit abdomineller Ausstrahlung, Hypovol. Schock (bei freier Ruptur)
Embolie aus thromb. Material Aneurysma
-Screening durch Ultraschalluntersuchung
Männer ab 65 J
Frauen mit Raucheranamnese ab 65 J
Alle familiär vorbelasteten Personen
24
Q
Endarteriektomie
A
-Op. Rekanalisierung von thrombotisch, embolisch o. arteriosklerotisch verengten/verschlossenen Arterien
-Gefäßstenosen: Hochgrad. Karotissten., pAVK, Akuter Gefäßverschluss
-Spez. Kompl. (Thromb‑)Endarteriektomie (TEA) A. carotis:
Apoplex, Verschleppung Mikrothromben (A. cerebri media → kontralat. Paresen)
Ipsilat. N. facialis (periphere Fazialisparese)
Ipsilat. N. laryngeus recurrens: Heiserkeit
Ipsilat. N. hypoglossus: Abweichung der Zunge zur betroffenen Seite
25
Akuter arterieller Verschluss Ex.
-Art. Embolie (ca. 80%, li Vorhof, Herzerkrankungen, Art. Aneurysmata):
femoropopliteale A. 50%, Selten: A. brachialis 20%, A. Abd. 10%, A.i. 10%
-Art. Thrombose (ca. 20%, pAVK, Gefäßprothese, traumatische Gefäßwandschäden, hormonelle Kontrazeption, Polyglobulie, Thrombozytose, Stase, Phlegmasia coerulea dolens)
-Aneurysma dissecans
-Ischämietoleranz: Haut: 12 h, Musk.: 6-8 h, Nervengewebe: 2-4 h
-6 "P" Pratt: Pain, Paleness, Pulselessness, Paralysis, Paresthesia, Prostration (Schock)
-TASC
I: Sensibilität u. Motorik erhalten; p. art. u. ven. Fluss dopplersonographisch nachweisbar
IIa: kompensierte Ischämie: Minimale Einschränkung von Sensibilität u. Motorik, dopplersonographisch venöser Fluss
IIb: fortgeschrittene Ischämie: Einschränkung von Sensibilität u. Motorik, Ruheschmerz
III: irrev. Ischämie: Sensibilität u. Motorik aufgehoben
-Th.:
Akut: Hep. 5000 I.E. i.v. als Bolus, Extremitätentieflagerung, Wattepolsterung
Konservativ: Evtl. Fibrinolyse-Therapie (Urokinase, Streptokinase o. rt-PA)
Chirurgisch: Katheterthrombembolektomie nach Fogarty, Thrombendarteriektomie (TEA), Bypassverfahren
Lokale Thrombolyse
Kathetergestützte mechanische Thrombembolektomie (z.B. Aspirationsthrombembolektomie)
Ultima ratio: Amputation der Extremität
-Tourniquet-Syndrom (Reperfusions-Syndrom, Postischämiesyndrom): insb. Verschlüsse länger als 6h, Azidose, Hyperkaliämie → HRS, Rhabdomyolyse → Myoglobinämie → Crush-Niere, Ischämisches Reperfusions. → Kompartments., Massives Ö. → Hypovol. Schock
-Präv.: Popliteaaneurysma OP (Veneninterponat) Indikationen:
Sympt., Asympt: d >2cm in Kombi. mit elongierter Verlauf
-gute Progn. Isch.
26
Aortendiss.
->50 J (Marfan-Syndrom: 30. LJ), ♂>♀ (3:1)
-Lokalisation
Aorta a.: ca. 65%
Aortenbogen: ca. 5-10%
Aorta d.: distal der Arteria subclavia sinistra: ca. 20-25%
Aorta abdominalis: ca. 5-10%
-Rf.: Hypertonie, Arterioskl., Marfan-S., Ehlers-Danlos-S., Vaskulitis mit Beteiligung Aorta (z.B. Lues, Takayasu-Arteriitis), Mukoide mikrozystische Degen. Media (Medianekrose Erdheim-Gsell), Amphetamin-/Kokainabusus, (Dezelerations‑)Trauma
-Sympt.: "Vernichtungsschmerz", "Wandern" des Schmerzes durch Fortschreiten der Dissektionsmembran nach kaudal
-Schmerzqualität: Meist schneidend/reißend (wie ein "Axthieb"), teilweise brennend und kolikartig
-Bei Arterienverlegung: Sympt. je nach Ischämiegebiet
-Evtl. Puls- u. Blutdruckdiff. je nach Lok. (A. carotis, subclavia, femoralis)
-Th.: Sedierung, Analgesie, Senkung Blutdruck Syst.100-120
-Chirurgisch: Kunststoffprothese
Typ A: OP stets ind., Typ B: nur bei Kompli.
Evtl. endovaskulär: Aortenstenti. (Typ B, u. zu hohes OPrisiko)
-Progn.: hohe 30-T.-Letalität
Typ A: kons.: 50%, OP: 20%
Typ B: kons: 10%, OP: 30%
27
Schilddrüsenca
-Differenziertes (p.,f.): ♀>♂ (3:1), C-Zell- u. anaplastisches: ♀≈♂
-papilläres 60%: Thyreozyten, Lymph. Metastas., Auch multifokales Auftreten, 30.-50.LJ, 5JÜLR: über 90%
-follikuläres 30%: Thyreozyten, Hämatogen. Metas. (Lunge, Knochen), Selten multifokales Auftreten, 25.-50.LJ, 5JÜLR: 50-70%
-anaplastisches 5%: Thyreozyten, häm. u. lymph. Metas, nach dem 60.LJ, wenige Monate
-Medulläres 5%: C-Zellen, familiär → MEN 2 (15%), Sporadisch (85%), 50.-60.LJ, 5JÜLR: 50%
-TNM
T1: Schilddrüse: 4cm o. minimale Ausbreitung jenseits Schilddrüse
T4: Infiltration jenseits Schilddrüse
-Kaum Frühsympt.: Ggf. derber, schmerzloser Strumaknoten
-Spätsympt.: Dysphagie, Heiserkeit (Rekurrensparese), Horner-Trias, Obere Einflussstauung
-Tumormarker.:
Thyreoglobulin: Verlaufskontrolle f. u. p.
Calcitonin: Diagn. u. Verlaufsk. m., Pos. Pentagastrintest erhöht Aussagekraft, bei m. oft auch CEA- u. Chromogranin A Erhöhunüng
-Meist euthyreot: TSH basal, fT3 und fT4 normwertig
-Sono: echoarm, über 1 cm, Mikroverkalkungen typ. für p.
-Szinti: kalte Knoten
-Psammomkörperchen: Verkalkung mit lamellärer konz. Schichtung, papilläres Schilddrüsenca (im Schilddrüsengewebe immer malignomsuspekt), U.a. auch bei Ovarialca, Meningeom
-Th.:
Immer Kombinationsbehandlung!
Ausnahme: P. Mikroca (
28
Schilddrüsenchirurgie
-Kocher-Kragenschnitt (2 QF ü. Jugulum), Schonung N. recurrens, Schonung Nebenschilddrüsen → Auch bei totaler Thyreoidektomie Erhalt bzw. Autotransplant. mind. 1 der 4 (M. sternocleidomastoideus)
-Resektion
Partielle: >4ml Restgewebe
Subtotale: 2-4ml Restgewebe
Fast-totale: unter 2
-Kompl.: Parathyreoprive Tetanie
Hypokalzämie durch Hypoparathyreoidismus durch Entfernung der Nebenschilddrüsen
29
Ösophagusdivertikel
-Traktionsdivertikel = echtes Divertikel = Aussackung gesamte Ösophaguswandschichten
-Pulsionsdivertikel = falsches Divertikel = durch endoluminale Druckerhöhung entstandene Aussackung Schleimhaut (Mukosa u. Submukosa) nach außen durch eine muskelschwache Stelle der Muskularis
-Oberer Ösphinkter: Pharyngoösophageales Pulsionsd.
Zenkerd. im muskelschwachen Killian-Dreieck zw. Pars obliqua u. Pars fundiformis M. cricopharyngeus, dorsaler Hypopharynx (70%)
-Mittlerer Ö: Bifurkationsdiv. Aufteilung Trachea (Traktionsd.)
-Unterer Ösphinkter: Epiphrenales Pulsionsdiv.
-3 phys. Engen Ö.
Oben: Rachen-Ö. (Ösophagusmund) → Engste Stelle d=1cm
(15cm ab Zahnreihe)
Mittlere: Anlagerung Aortenbogen (25cm)
Untere: Zwerchfell (38cm; Eintritt in den Magen keine Engstelle)
-Klinik abhängig von Größe Divertikel:
Leitsymptom: Dysphagie
Regurgitation unverdauter Speisen, Aspiration, Hustenreiz bei Nahrungsaufnahme, Retrosternales Druckgefühl, Foetor ex ore
-Rö KM:
Bariumsulfat-Öbreischluck o. Gastrografinschluck (wasserlöslich)
Zenkerd.: lat. Strahlengang, Höhe C5/C6, Aussackung Hypopharynx nach (li) dorsal
Traktionsd.: zipfelige, dreiecksförmige Ausbuchtung Öwand, Basis Dreieck zeigt zur Wand
-OP: Divertikelexzision u. Myotomie, Zenkerdivertikel, Evtl. große u. Sympt. epiphrenische D. (selten)
-Distale D. (Traktionsd. u. epiphrenische D.) meist keine Th.!
30
Boerhaave Syndrom
-männl. Alkoholiker
-Starkes Erbrechen (Barotrauma) → Ruptur aller Wandschichten Ö.
->90% Ruptur im d. Drittel links dorsolateral
-Mackler-Trias:
Explosionsartiges Erbrechen
Akuter thorakaler Schmerz ("retrosternaler Vernichtungsschmerz"), Haut- o. Mediastinalemphysem
-Mediastinitis im Verlauf, Dyspnoe, Zyanose
31
Ösophagusca
-♂>♀ (3:1), meist ab 40. LJ (60.-70. LJ)
-Adenoca (50-60%): Präkanzerose: Barrett-Ösophagus (Zylinderzellmetaplasie), insb. unteres Drittel
-Plattenepithelca (40-50%): insb. mittleres u. unteres Drittel, Rf:
Alkohol, Nikotin, Heiße Getränke, Achalasie, Nitrosamine, Candida-Ösophagitis
-TNM:
T1: L. propria mucosae (T1a) u. Submukosa (T1b)
T2: Muscularis propria
T3: Adventitia
T4: a: Pleura, Perikard, Zwerchfell; b: Aorta, WK, Trachea
-Leitsymptom: Dysphagie (fortgeschritten)
-Retrosternale Schmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Hypersalivation, Regurgitation, Heiserkeit
-Röntgenbreischluck:
Konturveränderungen, Asymm., Stenosen, prox. Dilatation
-Verhornendes Plattenepithelca: Gut diff., Aufhebung gleichmäßige Gewebearchitektur, Nester mit kreisförmiger Verhornung, Lymphozytäre Infiltrate zw. Nestern
-Kurativ: OP bis IIA, Neoadj. Radio-/Chemo IIB u. III Down-S., Subtotale Ösophagusresektion mit Magenhochzug
-Palliativ (Großteil): Radio-/Chemo, Stenteinlage
-Frühe lymph. Metas., Frühe Infiltration benachbarter Strukturen, Stenosierung, Ösophagitis, Ösophagotracheale Fistel
-schlechte Progn. (40% operabel), Je distaler, desto besser
-Insb. phys. Engstellen (Ösophagusmund, Aortenenge, Zwerchfellenge)
32
Zwerchfellhernien
-nicht traumatisch angeboren: Inkompl. Ausbildung Zwerchfell
Zwerchfelldef: Kein Bruchsack, Z.Hernie: Peritonealer Bruchsack, 80-90% li.
-nicht traumatisch erworben:
Hiatushernie (häufigste): Axiale (Gleithernie, häufigste), Paraösophageale (Extremv.: "Upside-down-stomach"), Gemischte
sternocostalis/parasternalis: Morgagni (re) und Larrey (li)
lumbocostalis: Bochdalek-Hernie (Häufiger li, da Leber re)
-traumatisch: Keine echte Hernie, da Bruchsack fehlt, meist links im Centrum tendineum (Locus minoris resistentiae)
-Roemheld-S.: Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung Mediastinum u. Herz durch Magen, insb. nach Mahlzeiten
33
Zwerchfellhernien
-nicht traumatisch angeboren: Inkompl. Ausbildung Zwerchfell
Zwerchfelldef: Kein Bruchsack, Z.Hernie: Peritonealer Bruchsack, 80-90% li.
-nicht traumatisch erworben:
Hiatushernie (häufigste): Axiale (Gleithernie, häufigste), Paraösophageale (Extremv.: "Upside-down-stomach"), Gemischte
sternocostalis/parasternalis: Morgagni (re) und Larrey (li)
lumbocostalis: Bochdalek-Hernie (Häufiger li, da Leber re)
-traumatisch: Keine echte Hernie, da Bruchsack fehlt, meist links im Centrum tendineum (Locus minoris resistentiae)
-Roemheld-S.: Kardiale Symptome wie Tachykardie, Extrasystolen, Angina pectoris durch Verdrängung Mediastinum u. Herz durch Magen, insb. nach Mahlzeiten
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Hiatushernie
-Verlagerung Magenanteile durch Hiatus ö. in Brusthöhle
-♀>♂ , Bei unter 40-J, etwa 10%, über 70-J etwa 70 %
-Rf.: Alter, Faserarme Kost, Abd. Druckerhöhungen über längere Zeiträume: SS, Adipositas
-Paraösophageale Hernie (Verlagerung Fundus, Kardia i.d.R. normal)
1: Asymptomatisch
2: Unkompliziert: Aufstoßen, DYSPHAGIE, Druck Herzgegend, Völlegefühl, epigastrische Schmerzen (Sodbrennen untyp.)
3: Kompliziert: Eisenmangelanämie aufgrund chron. Blutungen, Erosionen, Ulzera, Inkarzerationen
-axiale Hernie: Beurteilung Z-Linien V. Endoskopie
"Kleine" Hernie = Zwerchfelldurchtritt 3cm distal Z-Linie
-Rö: Je nach Ausprägung glatt begrenzte Raumforderung in Projektion auf Mediastinum, Charakt. Spiegelbildung
-Th.:
Axiale: OP I. therapieres. (nach PPI-Gabe), rez. Refluxösophagitis, Offene o. laparoskopische Fundoplicatio mit Hiatoplastik u. ggf. Fundo- o. Gastropexie
Paraösophageale u. Mischhernien: Immer op.
-Kompl.:
gastrales Ulcus Bereich Schnürring (Ort Zwerchfelldurchtritts) u./o. Barrett-Metaplasie bei axialen H.
Saint Trias (30-40%): Cholelithiasis, Divertikulose, Hiatushernien
Magenvolvulus: große paraösophageale o. Enterothorax (Let. 50%)
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Milzruptur
-Stumpfes o. penetrierendes Bauchtrauma, Linkss. Thoraxtrauma mit Fraktur untere Rippen, Spont. Ruptur (Splenomegalie ), Iatrogen (OPs)
-Klassifikation:
Typ I: Subkapsuläres Hämatom/Kapselriss, Konservativ
Typ II: Oberflächlicher Parenchym-/Kapselriss, OP (milzerhaltend)
Typ III: Tiefer Parenchymriss, OP (milzerhaltend)
Typ IV: Organfragmentierung, OP (Splenektomie, ggf. Milzteilresektion)
Typ V: Abriss am Hilus/Milzberstung OP (Splenektomie)
-einzeitige: Hämorrhagischer Schock
Diffuse Schmerzen li Oberbauch, ggf. Abwehrspannung, Evtl. Schmerzausstrahlung in li Schulter (Kehr-Zeiche) o. Druckschmerz li Halsseite (Saegesser-Zeichen), Schmerzbedingte Schonatmung
-Zweizeitige: Zuvor Trauma u. beschwerdefreies Intervall über T-Wo
-Sono: Freie intraabdominelle Flüssigkeit, Prädilektionsstellen:
Koller-Pouch: Recessus splenorenalis
Morison-Pouch: Recessus hepatorenalis
Douglasraum: Zw. Rektum u. Blase (Mann) bzw. Uterus (Frau)
-OP: Ab Typ I
Mediane Laparotomie
Bei p. Rupturen: Versuch Milzerhaltung mittels Übernähung
Infrarot-Koagulation, Fibrinklebung (Thrombin, Fibrinogen, XIII), Kollagenvlies-Einlage, Ummantelung mit resorbierbarem Kunststoffnetz, Gefäßligaturen
Bei Hilusrupturen: Splenektomie, Ggf. Reimplantation Milzgewebe (Omentum majus)
-Kompl.: Lebensbedrohliche Blutungen, z.n. Splenektomie: Erhöhte Infektanfälligkeit, OPSI
-Let.: ca 15%
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Magenca
-♂=♀, Kardiakarzinom: ♂>♀ (2:1), 70-75 J., Gehäuft Südamerika, China u. Japan, abnehmend in USA u. Westeuropa
-Exogene Rf: Hoher Nitratgehalt in der Nahrung (getrocknete, gesalzene, geräucherte Speisen), Alkohol- u. Nikotin
-Endogene Rf.: Typ-B-Gastritis (HP-Infektion), Typ-A-Gastritis, Ulcus ventriculi, Magenteilresektion, Morbus Ménétrier, Adenomatöse Magenpolypen, Hereditäre Faktoren, Blutgruppe A
-TNM
Tis: BM nicht überschritten
T1: Mukosa (T1a) u. Submukosa (T1b) begrenzt (keine Metas)
T2: Muscularis propria
T3: Subserosa
T4: Durchbruch Serosa (T4a), benachbarte Strukturen (T4b)
-Gewichtsabnahme, Chron. Eisenmangelanämie, Abneigung gg Fleisch
-Oberbauchbeschwerden (Völlegefühl, Nüchternschmerz), Magenblutung
-weit fortgeschritten: tastbar, Hepatomegalie, Aszites
-Virchow-Drüse (Virchow-Lymphknoten), Acanthosis nigricans maligna (Adenozellkarzinomen)
-Lymphogen: Alle lokalen (große/kleine Kurvatur), Truncus coeliacus, paraaortal, mesenterial
70% bei Diagnose bereits Lymphknotenmetastasen!
-Hämatogen: Leber, Lunge, Skelettsystem, Gehirn
-I. Nachbarstrukturen: Peritonealkarzinose, Ö., Colon t., Pankreas
-Abtropfmetastasen: Ovarien (Krukenberg-Tumor), Douglas-Raum
-Diagn.: Eisenmangelanämie, zur Verlaufskontrolle: CA 72-4, CA 19-9, CEA
-Grading nach Laurén
Intestinaler Typ: Polypöses, drüsig diff. Wachstum, klar begrenzt
Diffuser Typ: Infiltratives Wachstum, schlecht begrenzt
Mischtyp
-Histologisch (WHO)
Adenoca (90%): Papillär, tubulär, muzinös
(Siegelringzellkarzinom: difusses Wachstum, multiple Siegelringzellen = Runde, (mit Schleim) ausgefüllte Zellen, die einen abgeplatteten, an den Rand gedrängten Zellkern aufweisen)
Adenosquamöses Karzinom
Squamöses Karzinom
Undifferenziertes Karzinom
-DD: Gastrointestinaler Stromatumor (GIST)
Semimaligner Tumor GIT mesenchymaler Herkunft ("Cajal-Zellen" der Magen- o. Darmwand), Häufig klein (
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Chemo Magenca
- Adj. u. Neoadj. ab T2
| - Cisplatin, 5-FU, Epirubicin (Trastuzumab wenn Her2pos.)
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Komplikationen Magen(Teil)Res.
-Anastomoseninsuffizienz, Abszess
-Postgastrektomie-Syndrom: Maldigestion nach Magenresektion mit funkt. Ausfall Duodenum (außer Billroth I), Verm. Stim. u. Freisetzung Pankreasenzyme, Verm. Durchmischung Nahrungsbrei mit Pankreas- u. Gallensekreten, Verkürzte Darmpassage
Eiweiß- u. Kohlenhydratmangel
→ Pankreasenzymen zu Mahlzeiten
→ Kl. proteinreiche Mahlzeiten geringen Anteil an schnell res. KH
-Frühdumping: 20min nach Nahrungsaufnahme, Abdominelle Schmerzen, Übelkeit, Diarrhö, Hypovolämie mit Schocksymptomatik
Ursache: Schnelle, unverdünnte Nahrungspassage in Dünndarm
Th.: Kl. Mahlzeiten, kohlenhydratarme, eiweiß- u. fettreiche Nahrung
Nach dem Essen halbe Stunde hinlegen, Ggf. Betablockertherapie
Meist nach einigen Mon spontane Besserung
-Spätdumping: 1-3h nach Nahrungsaufnahme, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Schock
Ursache: Fehlende Pylorusportionierung → Glukosehaltiger Nahrungsbrei gelangt sofort in den Dünndarm→ Hyperglykämie → überschießende Insulinfreisetzung → Hypoglykämie u. Katecholaminfreisetzung
-Efferent-Loop-Syndrom: Abknicken o. Anastomosenenge der abführenden Schlinge → Erbrechen, Völlegefühl, OP bei ak. Abdomen
-Blind-Loop-Syndrom: Überwucherung blinde Schlinge mit Darmbakterien → Dekonjugation GS u. Erhöhung Vit.-B12-Verbrauch → Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Vitamin-B12-Mangel, bakt. Fehlbesiedlung, Antibiose
-Afferent-Loop-Syndrom (nur Bilroth II): Aufstau Galle u. Pankreassekret durch Stenose, Abknickung o. fehlerhafte Anastomosentechnik der zuführenden Schlinge → Nahrung fließt in zuführende statt abführende Schlinge → Galliges Erbrechen mit Besserung danach, Völlegefühl, Inappetenz
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Karzinoide
-Appendix (50%), Rektum (25%), Ileum (15%), Extraintestinal (10%), v.a. Lunge, Weitere: Gastrinom, Insulinom
-Intestinale: erst nach hep. Metas. das klass. Karzinoid-Syndrom → die hormonaktiven Substanzen (v.a. Serotonin) werden zuvor durch den First-Pass-Effekt abgebaut
-Extraintestinale (meist bronchial): können aufgrund des fehlenden First-Pass-Effektes bereits früher Karzinoid-S. zeigen
-Bei kl. fehlender Hormonakt.: Häufig asympt., Sympt. durch Sten. betroffener Darmabschnitt
-Bei funkt. Wirksamkeit mit Hormonakt.: Karzinoid-Syndrom
Flush mit Tachykardien u. Blutdruckschwankungen
Diarrhö u. kolikartige Bauchschmerzen
Asthmaanfall (bzw. Bronchospasmen)
Triggerfaktoren: Alkohol, Nahrungsaufnahme, Stress
-Hedinger-S.: Rechtskardial betonte Endokardfibrosierung (evtl. mit Trikuspidalinsuffizienz u. Pulmonalstenose)
-VIPom: VIP bewirkt Erschlaffung glatte Musk. Magen u. Darm (Trachea, Bronchien), ähnlich Choleratoxin hemmend auf GTPase,
Durchfälle, Steigerung Sekretion Bikarbonat Darm, hemmt Salzsäureprod. Magen, Lok. Primärtumor: Zumeist Pankreas
Klinik (WDHA-Syndrom, Verner-Morrison-Syndrom)
Wässrige Durchfälle
Hypokaliämie
Achlorhydrie/Hypochlorhydrie im Magen
Therapie: Octreotid
-Diagn.: 5-Hydroxyindolessigsäure 24-h-Urin↑(3 T davor keine S.-haltigen Nahrungsmittel: Obst, Kakao, Nüsse), Serotonin Serum↑, Chromogranin A Serum↑, Somatostatin-Rezeptorszintigraphie ("MIBI-Szintigraphie"), Immunhisto: Synaptophysin, Chromogranin A u. NSE
-Op. Resektion!
kl. Karzinoide (2cm): Onk. Res. (Ileozökalr. mit Lymphadenektomie bei Lok. Appendix)
-Kons.: Somatostatin-A. Octreotid, Radioth. mit radioaktiv markierten Somatostatin-Analoga, Pall. Chemo (nicht sehr erfolgreich): Bei rascher Tumorprogredienz
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Ileus
-Mechanischer: Bridenileus, Tumor, Entzündlich bedingte Passagehinderung, Darmatresien, Koprostase, Stenosen, Fremdkörper (Kot- o. Gallensteine, Parasiten, Drogenpäckchen), Strangulation: Störung Durchblutung durch Gefäßabschnürung: Inkarzerierte Hernien
Invagination, Volvulus
-Paralytischer: Vaskulär (Mesenteriali.), Entzündung intraabdomineller O. (Peritonitis, Cholezystitis, Appendizitis), Reflektorisch (z.n. Laporotomie, WKfraktur), Endstadium mechanischer, Stoffwechselerkrankungen (D.m., Hypokaliämie, Porphyrie, Urämie), Medis (Parkinsonm., Opiate, Antidepressiva)
-Übelkeit, Erbrechen ("schwallartiges" Erbrechen), Meteorismus, Stuhl- u. Windverhalt
Hoher Dünndarmileus: Erbrechen, anfangs kein Stuhl- u. Windverhalt, kolikartige Schmerzen (peristaltiksynchron)
Tiefer Ileus: Starker Meteorismus, späteres Erbrechen, Miserere
Peritonismus/Abwehrspannung möglich
Schock
-Auskultation:
Mech.: Hochgestellte, klingende, gesteigerte Darmgeräusche
Paralyt.: "Totenstille"
-Rö: Überblähung, erweiterte Darmschlingen, Spiegel
Zentrale Spiegel → Dünndarmileus
Spiegel im (außen liegenden) Kolonrahmen → Dickdarmileus
-Sono: Verdickte Darmwandung, deutlich gefüllte Darmschlingen
Strickleiter-Phänomen (bzw. Klaviertasten-Phänomen): Kerckring-Falten Dünndarm
Mechanischer Ileus: Pendelperistaltik
Paralytischer Ileus: Fehlende Peristaltik
-Th.:
Mech. Ileus: Kreislaufstabilisierung anschließend zeitnahe op. Darmdekompression, kons. begleitend: Magensonde, Volumensubs., Abführende Maßnahmen (Klysma, Schwenkeinlauf, CAVE: Peristaltik-anregende Medis KI!, Flüssigkeits- u. Nahrungskarenz, Dauerkatheter
Paralyt. Ileus: eher kons., zus.: Sympathikolyse durch a.- o. bblockade o. PDK Anlage, Stim. mit Cholinesterasehemmern, Notfalli. u. sofortige OP bei Mesenterialinfarkt
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Peritonitis
-Prim. (20%)
Ohne akute abd. Begleiterkrankung
Ät.: Hämatogen, lymphogen, Durchwanderung Bakt. Darmwand
Kinder: hämatogen, E.: spontan bakterielle Peritonitis bei Aszites
Selten: tuberkulöse Peritonitis, Chlamydien, Gonorrhö
Oft Monoinfektion: E. coli, Klebsiella, Bacteroides spp.
-Sek. (80%)
Mit akuter abd. Vore.
Hohlorganperforation (Magen, Divertikel, Gallenblase)
Entzündungen intraabd. O. (Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis)
Postop. Kompl. (Anastomoseninsuffizienz, unsterile Punktionen)
Durchwanderungsperitonitis (Ileus, Mesenterialischämie)
Traumatisch (Perforation von außen)
Peritonealdialyse
Mesenterialgefäßabriss
Mischinfektion: Aerob (E. coli, Klebsiella, Enterokokken), anaerob (Bacteroides spp. (Bacteroides fragilis) u. Fusobacterium spp.)
-Th. prim.: Antibiose
SBP: Ceph. 3. Gen.: Bspw. Ceftriaxon
Chinolone (nur ambulanter, unkompliziertem Verlauf)
Sekundärprophylaxe mit Chinolonen
-Th. sek.: Chirurgisch
Sanierung Infektherd: Appendektomie bei Appendizitis usw.
Antibiose: Piperacillin + Tazobactam, Ampicillin + Sulbactam, ggf. +Gentamicin, Ciprofloxacin + Metronidazol
Bei schweren Peritonitiden: Carbapeneme (Imipenem, Meropenem)
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Pseudoperitonitis
-Peritonismus ohne Peritonitis
-Urologisch/Nephrologisch:
Pyelonephritis
Uretersteine
Niereninfarkt
Hodentorsion
Akuter Harnverhalt
-Metabolisch
Diab. Ketoazidose → Pseudoperitonitis diabetica
Akute intermittierende Porphyrie
-Hämolytische Krise, Bleivergiftung
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Art. Verschlusskrankheit viszerale Gefäße
-Stadien chron. Mesenterialv.
I: Symptomlose Stenose
II: Angina abdominalis (intermittierender, postprandialer Schmerz)
III: Dauerschmerz u. Malabsorptionssyndrom, evtl. ischämische Kolitis
IV: Akuter Mesenterialverschluss mit Mesenterialinfarkt
-Stadien akuter Mesenterialv.
Initialst. (-6h): Stärkster, diffuser, krampfartiger Abdominalschmerz, Abnorme Peristaltik, Palpatorisch weiches Abdomen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe
Latenzst. (6-12h): Nachlassen Schmerzen u. Abnahme Peristaltik
"Fauler Frieden" → St. Wandnekrose, Blut im Stuhl
Spätst. (>12h): Unerträgliche Schmerzen, Paralyt. Dünndarm-Ileus → Übelkeit, Erbrechen, Akutes Abdomen, Abwehrspannung, Hämorrhagische Durchfälle, Durchwanderungsperitonitis u. ggf. Darmperforation → Peritonitis mit Schocksymptomatik
-Ischämietoleranz Darm 6 h
-Anamnese: Vorangegangene Episoden postprandialer Abdominalschmerzen, Arteriosklerose-Rf, KHK, VHF (absolute Arrhythmie), Digitalis-/Ergotamineinnahme Spasmus in Splanchnikusgefäßen
-bei diätischem Maßnahmen ballaststoffarm!
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Appendizitis
-Stadien:
Katarrhalisch: Hyperämie Blutgefäße, Ödembildung, reversibel
Purulent: Tiefere Ausbreitung Entzündung im Gewebe
Ulzero-phlegmonös: Diffus entz. Veränderungen Appendixwand
Gangränös: Nekrot. Entzündung
Perforation: Perityphlitis, ggf. perityphlitischer Abszess, Freie Perforation mit diffuser Peritonitis
-Zunächst diffuse epigastrische/periumbilikale Schmerzen (viszeraler), Schmerzwanderung in re Unterbauch nach ca. 4-24 h (somatischer)
-Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, Wind- u. Stuhlverhalt, Fieber
-bei Peritonitis Leukozytensturz: Progn. schlecht
-Sono: d>6-8mm, Kokarden-Phänomen, Wandverdickung, Flüssigkeit um Appendix, Appendix nicht komprimierbar
-OP konventionell offen
Wechselschnitt im rechten Unterbauch
Aufsuchen Appendix über die Taenia libera des Zökums (Leitstruktur)
Präparation Appendixbasis, Unterbindung Gefäße Mesenteriolums (Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis → A. mesenterica superior → A. ileocolica → A. appendicularis)
Ligatur Appendixbasis, Absetzung Appendix
Versenkung Appendixstumpf mittels Tabaksbeutelnaht
-Kompl.:
Perforation (10%): Häufiger bei alten Menschen u. Kindern, Pers. kl. Sympt. über 24 h
Perityphlitischer Abszess: Umgebung Appendix als Folge gedeckter Perforation
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DD Appendizitis
Meckel-Divertikel:
-Überrest des embryonalen Ductus omphaloentericus (Dottergang)
-bei 1-2% vorhanden, ♂>♀ (ca. 2:1)
-Ileum (zw. 30-100cm prox. Ileozökalklappe/Bauhin-Klappe)
-Oft asympt. u. Zufallsbefund
-Schmerzlose blutige Stühle o. Teerstuhl durch Magensäureproduktion, Bei Entzündung: Symptome wie bei Appendizitis
-⅔: Normale Dünndarmschleimhaut, ⅓: Ektope Magenschleimhautanteile → Peptische Ulzera, Selten: Ektopes Pankreasgewebe
-Na-99mTc-Pertechnetat-Szintigraphie
-Bei Kindern → Operative Resektion
Bei Erwachsenen → Ggf. OP, Asympt. werden belassen
Pseudoappendizitis:
- Lymphadenitis mesenterialis durch Infektion mit Yersinia pseudotuberculosis
- Pseudoappendicitis diabetica
- Bronchiale Infekte bei Kindern
Gynäkologische Erkrankungen
-Adnexitis, EUG, Stielgedrehte Ovarialzyste, Mittelschmerz (Ovulationsschmerz), Versprengte Endometrioseherde
Urologische Erkrankungen:
-HWI, Auch als begleitende Entzündungsreaktion bei bestehender retrozökaler Appendizitis möglich, Nieren- u. Uretersteinkoliken, Hodentorsion
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Kolonpolypen
-30% >60 J, 70% Adenome
-Neoplastisch (70-80%): Adenom, Lipom, Karzinom
-Nicht-neoplastisch: hamartös o. entzündlicher Polyp
-Entzündlicher Polyp: Benigne Schleimhautveränderung, CED
-Hyperplastischer Polyp: Benigne Schleimhautveränderung mit unterschiedlichem neoplastischen Risiko, Sägezahnartige Oberfläche (Serratierung), kl., sessile Läsionen unter 5mm im Rektum
-Sessiles serratiertes Adenom: ähnliche Morph. wie hyperplastischer Polyp, hohes Entartungsrisiko, größer als 5mm, meist im rechtsseitigen Kolon, Kann direkt in Adenokarzinom übergehen
-Hamartom: Atyp. Ausdiff. von Keimmat., Angeboren, evtl. Syndrom-assoziiert
-"Virtuelle Koloskopie": CT, rektal CO2 zur Aufblähung, Kolonpolypen ab 1 cm
-Koloskopische E. u. histologische Beurteilung
≤5 mm: Biopsiezange
>5 mm: Elektrische Schlinge
Großflächige Adenome (v.a. villöse), bei denen eine sichere Schlingenabtragung nicht möglich ist: Transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM)
Bei großen Polypen oder Malignitätsverdacht: Operative Resektion (→ Kolorektales Karzinom)
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Heriditäre gastrointestinale Polyposis Syndrome
Vorwiegend adenomatös
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP):
-Autosom.-dom., 25% Neumut., APC-Tumorsuppressor-Gen
-80%: kongenitale, gutartige Hypertrophie retinales Pigmentepithel (CHRPE)
->100 Polypen im GIT, insb. Kolon, Tubuläre, tubulovillöse und villöse Adenome, Desmoidtumoren
-Lebenszeitrisiko für kolorektales Ca 100%
-Vorsorge ab 10. LJ (Rektosigmoidoskopie j.; bei Adenomnachweis komplette Koloskopie)
-Prophylaktische Proktokolektomie
MUTYH-assoziierte Polyposis:
- Autosom.-rez.,MUTYH-Gen
- >20 Polypen
- Lebenszeitrisiko für kolorektales Karzinom: 80-100%
Vorwiegend hamartomatös
Peutz-Jeghers-Syndrom:
-50% autosom.-dom., 50% Neumut.
-
48
Kolorektales Ca
-90% Diagnose nach dem 50. LJ, Insg. zweithäufigste Krebstodesursache
-Rektum: 50%, Colon sigmoideum: 30%, Colon transversum u. Colon descendens: 10%, Zökum u. Colon ascendens: 10%
-Keine auffälligen Frühsymptome!, Obstipation, Evtl. rektale Blutabgänge (sichtbar o. okkult), "Bleistiftstühle", "Falsche Freunde", Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Evtl. Fieber
-Hälfte aller Kolonca zus. Hämorrhoiden. Daher sollten rektale Blutabgänge auch bei vorliegendem Hämorrhoidalleiden zum koloskopischen Karzinomausschluss führen!
-Screening:
Rektal-digitale Untersuchung: 10% der KRK ertastbar!
Haemoccult-Test® (Guajak-Test): Nachweis okkultes Blut, drei aufeinanderfolg. Stuhlgänge, Filterpapiere, Wasserstoffperoxid, Blut Teststreifen blau
Falsch-pos.: Myoglobinnachweis: Verzehr von rohem Fleisch
Falsch-neg. Antioxidantien: Bspw. Ascorbinsäure (Vitamin C)
Goldstandard: Koloskopie
Bei Rektumkarzinom zusätzlich starre Rektoskopie
Adenokarzinome in bis zu 5% der Fälle multipel → Suche nach weiteren Tumoren!
-vor Therapiebeginn: CEA für die Nachsorge
-Fast immer Adenokarzinom (95%)
Histologischem Typ (villös > tubulovillös > tubulär)
Größe (>1cm), Anzahl (≥3)
-Sonderformen:
Muzinöses (schleimbildendes) Adenokarzinom ("Gallertkarzinom")
Siegelringzellkarzinom
Kleinzelliges Karzinom
Adenosquamöses Karzinom (Rarität)
-DD Dünndarmtumoren:
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Chemo kolorektales Ca
FOLFOX: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin
FOLFIRI: 5-FU + Folinsäure + Irinotecan
XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin
Ggf. in Kombination mit VEGF-Antikörper (z.B. Bevacizumab) oder EGF-Antikörper (z.B. Cetuximab)
50
Nachsorge kolorektales Ca
-UICC-Stadium I ist (nach R0-Resektion): koloskopische Nachsorge
-II u. III (bei kurativem Ansatz): alle 6 Mo für mind. 2 J, anschließend alle 12 Mo (für insg. 5 J)
Anamnese, körperliche Untersuchung, CEA-Bestimmung, Abdomensonographie, Inn. von 6-12 Mo postoperativ, danach alle 5 J: Koloskopie
Nur bei Rektumkarzinom
3 Mo nach Abschluss Th.: CT
Alle 6 Mo für mind. 2 Jahre: Sigmoidoskopie
Alle 12 Mo (für insg. 5 J): Röntgen-Th
51
Darmkrebsvorsorge
-bei Gesunden ab dem 50. LJ ohne erhöhtes R.
-Nicht-Risikopersonen:
Alle 10 J Koloskopie (KK zahlt erst ab 55. LJ) o.
Alle 5 J Sigmoidoskopie u. Hämoccult-Test J o.
Hämoccult-Test J o.
-Risikopersonen: Verwandte 1. Grades
Komplette Koloskopie 10 J vor Alterszeitpunkt des Auftretens des Ca bei Indexpatienten, spät. -40.-45. LJ
-Bei gen. Vorbelastung (FAP, HNPCC): Individuelle Vorsorge
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ASS Prophylaxe
protektiver Effekt einer Langzeittherapie mit ASS (≥75mg/T) für Ösophagus-, Pankreas-, Lungen-, Magen-, Prostata- und das kolorektale Ca
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Heriditäres nicht polypöses Kolonca
-45 J, 5% aller kolorektalen Ca (häufigste erbliche Darmkrebsform), 75% der Betroffenen kolorektales Ca vorw. re Hemikolon
-versch. DNA-Reparaturgene (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) →Mikrosatelliteninstabilität (MSI)
-Autosom.-dom.; Penetranz 80%
-andere Cas:
Endometriumkarzinom: 40-60%
Ovarialkarzinom: 10%
Magenkarzinom: 10%
Urothelkarzinom (Ureter/Nierenbecken): 2%
Dünndarmkarzinom (selten)
Gallengangskarzinom (selten)
-Muir-Torre-Syndrom: Veranlagung zu bestimmten Hauttumoren, meistens bei MSH2-Mutation, Talgdrüsenadenome, Keratoakanthome
-Amsterdam-Kriterien: Alle Punkte müssen zutreffen
1. Wenigstens 3 Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom oder HNPCC-assoziiertem Karzinom
2. Erkrankte in wenigstens zwei aufeinanderf. Gen.
3. Einer der Erkrankten ist Verwandter 1. Grades der beiden anderen
4. Mind. einer der Erkrankten muss jünger als 50 J sein
5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)
-Überarbeitete Bethesda (+Klinik)-Kriterien: 1 Kriterium pos., molekulargen. U. (auf Mikrosatelliteninstabilität)
-Präv.: Gen. Beratung Risikopersonen ab dem 18. LJ
-Vorsorge mit nachgewiesener Mutation ab dem 25. LJ jährlich:
Koloskopie (ggf. 5 Jahre vor familiär jüngst aufgetretenen Ca), auch nach onk. Resektion weiter fortzuführen
transvaginale Sono
Abdomensono
Ösophagogastroduodenoskopie bei fam. Auftreten von Magencas
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Zweizeitiges Vorgehen mit Anlage künstl. Darmausgang
-Resektion mit primärer Anastomosierung (Kontinuität erhalten)
Anlage eines protektiven, doppelläufigen Ileostomas
Rückverlagerung im Verlauf (nach 6-8 Wo)
-Diskontinuitätsresektion nach Hartmann
Darmresektion, Anlage eines endständigen Kolostomas (Anus praeter)
Blindverschluss des Rektums
Nach 3-6 Mo: Reanastomosierung mit Kontinuitätswiederherstellung
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Postop. Komplikationen Darmchirurgie
Anastomoseninsuff.:
- Durchblutungsstörung, Erhöhte Spannung Anastomose (bei zu geringer Mobilisation der anastomosierten Darmenden)
- Postop. Fieber ab 3.-10. T, Abdominaler Schmerz
- Kompl.: Abszessbildung, Peritonitis, SIRS, Sepsis
- Op. Revision, evtl. Endosponge-Anlage
Stoma-Komplikationen:
-Stomaretraktion (Absinken des Stomas unter Hautniveau), Prolaps, Hautmazerationen, Nekrosen
Platzbauch:
- Spontanes Aufplatzen einer operativ verschlossenen Laparotomiewunde mit Dehiszenz der Faszien u. Prolabieren von Peritoneum, Faszie u. Darmanteilen
- Inkomplett: Insuffizienz der tragenden inneren Nähte bei erhaltener Hautnaht
- Komplet: Insuffizienz aller Nähte → Darmanteile sind von außen mit bloßem Auge erkennbar
- zw. 4. -7. postop. T
- entzündlicher Prozess Abdomen, Wundheilungsstörung, Insuffiziente Nahttechnik
56
Obstipation
Chron.:
-2 der folgenden Sympt. in den vergangenen 6 Mo über mind. 12 Wo
Stuhlfrequenz
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Therapie Obstipation
-Stuhlweichmacher: Docusat-Natrium (rektal), (Paraffinöl)
-Füll- u. Quellstoffe: Flohsamen, Weizenkleie, Leinsamen
-osm.:
PEG=Polyethylenglykol (Macrogol®)
Salzhaltig: Natriumhydrogensulfat, Magnesiumsulfat (Bittersalz), (Natriumsulfat (Glaubersalz))
Unverdauliche KH: Lactulose (Bifiteral®),
Sorbitol, Mannit als Klysmen
-stimulative (sekretorisch): Bisacodyl (Dulcolax®), Natriumpicosulfat (Laxoberal®), Rizinusöl, Steigerung Wassersekretion durch Cl⁻-Sekretion, stark Wasser- u. Kaliumverluste
Antrachinone: Bisacodyl u. Natriumpicosulfat: Melanosis coli
58
Cholelithiasis, Cholezystitis, Cholangitis
Cholelithiasis:
- GS, Lecithin (Stabilisator) u. gelöste Substanzen (Cholesterin, Kalziumkarbonat, Bilirubin)
- Cholesterinstein (weich, 80%)
- Bilirubinstein (Pigmentstein, hart, 10%)
- Kalziumkarbonatstein (durch Bakterien, 10%)
- 6 x F: Fat, Female, Fertile, Forty, Fair, Family
- Litholyse Medis: GS oral (Chenodesoxycholsäure, Ursodeoxycholsäure) ggf. bei Cholestinsteinen ohne Verkalkung (≤5mm), mind. 6 Mo, 30-50% Wiederauftreten von Steinen inn. 5 J
- extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (= ESWL, Cholelithotripsie): -3 kalkfreie, max. 3cm große Steine, danach m. Litholyse, Rezidivrate: 10-15%/Jahr
Cholezystitis:
-E. coli, Klebsiella, Enterobacter: In 90% durch Cholelithiasis bedingt
"Stressgallenblase" bei Minderperfusion
-Sono: Wand >3mm (postprandial >5mm), Dreischichtung, ggf. mit umgebender freier Flüssigkeit im Gallenblasenbett, Konkremente, Vergrößerung GB
-DD: GBpolypen, echoreich wie Steine, allerdings ohne Schallschatten
-Fluorchin. 2./3. G. (Ciprofloxacin) o. Aminopenicillin + β-Lactamase-Hemmer
Cholangitis:
-Charcot-T.: 1. Rechtsseitiger Oberbauchschmerz, 2. Ikterus, 3. Fieber
ERCP:
-Kompl. 10%: 1% Perforation, 3% Blutung, 3% Cholangitis (Cholezystitis), 5% Post-ERCP-Pankreatitis
59
Gallengangsca
-Rf.: Chron. Entzündung bzw. chron. Cholangitis, PSC, C.u.
-Courvoisier-Z.: Schmerzloser Ikterus + vergrößerte, schmerzlose GB
-CA 19-9 Verlaufskontrolle
-Adenocas
-Kurativer Ansatz (75%): Konservativ
nicht resektabler Tumor → Gallendrainage (Pigtail-Drainage o. perkutane transhep. Gallendrainage (PTCD))
Bei intrahep. cholangiozellulären Ca Transarterielle Chemoembolisation (TACE): Lokale Applikation von Chemotherapeutikum u. okkludierender Substanz → Vernarbung u. Verkleinerung Tumor
-Progn.: schlecht:
Nach radikaler OP: 2-3 J
Nach kurativer R0: 5-Jahres-Überlebensrate: 30%
Bei Inoperabilität: 2-6 Mo
-für eine ausreichende Lebersyntheseleistung: 20% zirrhosefreie Leber
60
HCC
-Europa: 50.-60. LJ, Afrika u. Asien: 30.-40. LJ, ♂>♀
-Leberzirrhose (80%), Hep B/C, Aflatoxine
-AFP: Früherkennung u. Verlaufsparameter
-DD: Lebermetastasen: Häufigste maligne Raumforderung Leber, Primärtumoren liegen dabei insb. im GIT (Kolon, Magen, Pankreas), Lunge, Mamma, Sono: echoarm +echoarmer Randsaum (Halo)
-Th.: Leberteilr., Leberr. + Transplant: Milan Kriterien!, Lokale Tumorablation (in palliativer, teilw. kurative Absicht) → Verkleinerung u. Vernarbung Tumor:
Transarterielle Chemoembolisation (TACE), Perkutane Ethanolinjektion (PEI), Radiofrequenzablation (RFA), Laserind. Thermotherapie (LITT)
61
Anastomoseninsuffizienz Pankreatikojejenostomie
-Schwer u. häufig
-Pankreasfistel→ Akt. Pankreasenzyme gelangen in freie Bauchhöhle → Verdauung umliegendes Gewebes, Gefäßarrosion mit Arrosionsblutung, Sepsis
-Amylaseerhöhung 3x in der Drainageflüssigkeit ab 3. Tag postop.
-Schweregrad
A: Klinisch asympt., konservativ, parenterale Ernährung, Drainage belassen, bei Pers. ggf. weiter Diagn. u. Intervention
B: Klinisch sympt., +Antibiose, evtl. Intervention (CT-gesteuerte Punktion, Stent, OP)
C: Sepsis → Intensivpflichtig, bei op. Revision evtl. Restpankreatektomie o. Behandlung Gefäßarrosion
62
Anal-u. Rektumprolaps
```
-♀>♂
Analprolaps:
-Vorfall Schleimhaut Analkanal
-Hämorrhoiden 3./4. Grades (Hyperplasie des Corpus cavernosum recti), Analsphinkterschwäche
-radiäre Schleimhautfalten
```
Rektumprolaps:
-Vorfall aller Wandschichten Rektum
Vollständig: Verlagerung nach extraanal
Partiell: Vorfall in Analkanal (innerer Rektumprolaps)
-zirkuläre Schleimhautfalten
-Im Senium: Schwäche Beckenboden, Schließmuskel, Mehrfachgebärende, Obstipation u. starkes Pressen, aber auch rez. Durchfälle
-Bei Kleinkindern: Mukoviszidose (exokrine Pankreasinsuffizienz), Bindegewebsschwäche
Konservativ:
- Insb. bei Analprolaps: Abschwellende Maßnahmen
- Stuhlregulation, Manuelle Reposition, Säuglinge: Redressierende Verbände
Operativ:
-Analprolaps: Intervent./op. Versorgung Hämorrhoiden (Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo, Sklerosierung Hämorrhoiden)
-Rektumprolaps: Rektopexie, ggf. Resektionsrektopexie (Mobilisierung, Hochzug u. Fixierung Rektum am Promontorium, ggf. unter partieller Resektion Sigma)
Bei Inkarzeration: Resektion mit End-zu-End Anastomose
Bei Inkontinenz: ggf. Beckenbodenplastik
-Kompl.: Gangrän
63
Hämorrhoiden
-DD Analvenenthrombose ("äußere Hämorrhoiden"):
häufig starke Schmerzen, in den ersten 24h inzidiert und thrombektomiert werden
-DD Marisken: harmlose, hautfarbene Falten am Analrand meist bei 12 Uhr in Steinschnittlage
-DD Hypertrophe Analpapille
-Konservativ: Gewichtsreduktion, Sport, Stuhlregulierung, Salben
-Interventionell: Sklerosierung, Gummibandligatur, Hämorrhoidenarterienligatur
-Operativ (III - IV):
Submuköse Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan
Stapler-Hämorrhoidopexie (z.B. nach Longo)
64
Analvenenthrombose
- Thrombose im venösen Plexus haemorrhoidalis inferior
- Obstipation, Starkes Pressen, SS, Hämorrhoiden
- Akut einsetzende Schmerzen: Tastbarer, praller, dunkelroter-livider-bläulicher, schmerzhafter Knoten am äußeren Analkanalrand, Schmerz nach Defäkation
- Konservativ: Wenn Thrombose klein o. älter als 4 T ist, Analgetische Salben, Antiphlogistika, Stuhlregulierung
- Operativ: Stichinzision → Entleerung Thrombose, Vorteil: Schnelle Schmerzreduktion
- Progn.: konservativ: Meist komplikationslose Abheilung inn. von 10, OP: Meist sofortige Schmerzlinderung nach Entleerung Thrombose, Residuum: Analmariske (perianale Hautfalte)
65
Analca
-HPV Typ 16 u. 18
-Rf.: Immunschwäche (z.B. AIDS), Analer Geschlechtsverkehr, Rauchen
-Meist Plattenepithelkarzinom, selten Adenokarzinom
-Analkanalkarzinom: Tumor zw. Linea anorectalis (prox.) u. Linea anocutanea (distal), Radiochemo, OP bei Rezidiv
-Analrandkarzinom: Tumor distal Linea anocutanea- Radius 5cm, lokale Exzision (2cm Sicherheitsabstand), Bei fortgeschrittenem Tumor (Neoadjuvante) Radiochemoth.
-Metas.:
Lymphogen: Perirektale, inguinale und iliakale Lymphknoten
Hämatogen: Leber, Knochen, Lunge
-Progn.:
Analkanalkarzinom: 5-JÜLR Radiochemo 80%
Analrandkarzinom: gut falls lokale Exzision im Gesunden, 5JÜLR nach abdominoperinealer Rektumamputation 50%
66
Sinus pilonidalis
- Steißbeinfisteln
- ♂>♀, 20.-30. LJ, fette behaarte Männer
- Abgebrochene Haare wachsen in Hohlraum zw. Steißbeinspitze u. Analrand ein, Ausbildung Haarnestgrübchen, Fistelgänge o. Abszesse
- Schmerz, Rötung, evtl. wenig Beschwerden
- Bei Chron. blutige o. nässende Sekretion aus Fistelöffnung, bei Abszessbildung massive Schmerzen, evtl. Eiteraustritt, Fieber
- Immer op. Sanierung, da kon. Th. hohe Rezidivquote hat: Radikale en bloc-Sanierung mit sek. Wundversorgung (= offene Heilung)
67
Äußere Hernien
-Ausstülpung parietales Peritoneum durch Lücken in Bauchdecke
-Leistenhernie, Schenkelhernie, Nabelhernie, Narbenhernie
-selten:
Spieghel-H.: Bauchwandhernie an Linea semilunaris (lat. Unterbauch), Immer erworben
Hernia obturatoria: Foramen obturatorium, Beckenbodenschwäche Frauen 60.-80.LJ, Schmerzen, Parästhesien Oberschenkelinnenseite
Hernia ischiadica: Foramen ischiadicum majus
Hernia perinealis: Fossa ischiorectalis
Epigastrische Hernie: supraumbilikale Linea alba
Littré-Hernie: Enthält als Bruchsackinhalt Meckel-Divertikel
Richter-Hernie: Partielle Darmwandhernie
68
Narbelhernie
-Angeboren: Persistieren des phys. Nabelbruchs, der während der Embryonalperiode besteht, Hohe Rückbildungsrate
-NG: Frühgeborene, pulmonale Infekte, vermehrtes Bauchpressen
-Erwachsene: Häufig weibliches Geschlecht, Gravidität, Adipositas, starke Gewichtsabnahme, Aszites
-DD:
NG: Omphalozele, Gastroschisis
Erwachsene:
Rektusdiastase Auseinanderweichen der Mm. recti abdomini mit Vorwölbung der abdominellen Organe
Paraumbilikale Hernie
69
Narbenhernie
- Häufigste Form ventrale Bauchwandhernien
- 5-10% bei medianer Laparotomie
- Risikof.: Wundinfektion, Adipositas, Notfalllaparotomie, Eingriffe bei Bauchaortenaneurysma, Bauchpressen, Husten, Heben von schweren Lasten nach OP
- Inkarzeriert selten
70
Leistenhernie
-♂ > ♀ (ca. 8:1), Häufigste Hernienform
-Direkte: medial dr.med.
Medial Vasa epigastrica, Bruchsack durchbricht Fascia transversalis direkt (ohne Beziehung zu Samenstrang), Erworben
-Indirekte: lat.
Lateral Vasa epigastrica, innerer durch Leistenkanal zum äußeren Leistenring (Männer: gemeinsam mit Samenstran, von Kremasterfasern umgeben), Angeboren o. erworben
-Progn.: Keine spontane Rückbildung möglich, bds. bei ca. 15%, nach op. Hernienverschluss: Rezidivrate je nach OP-Methode ca. zwischen 0,5 und 10%
-im Kindesalter:
Frühgeburtlichkeit, Urogenitale Fehlbildungen, Druckerhöhungen intraabdominell (Gastroschisis, Aszites, Omphalozele), Bindegewebsschwäche, Häufiger rechtsseitig (60%)
Operationszeitpunkt:
asympt.: Inn. 1 Monat
inkarzerierte (nicht-reponible): Sofortige Notfalloperation
FG mit unkomplizierter: Noch bevor sie nach Hause entlassen werden
71
Schenkelhernie
- Selten: 5%,♀ > ♂ (3:1), Adipositas prädisponierend
- Frauen im fortgeschrittenen Lebensalter
- Lacuna vasorum → Durchtritt unterhalb Lig. inguinale u. oberhalb Pecten ossis pubis, medial Femoralgefäße → Ggf. Durchtritt durch Hiatus saphenus in subkutanes Gewebe des Oberschenkels
72
Innere Hernien
- 1-5% aller Hernien
- Insb. dort, wo die Lage der Bauchorgane von intra- zu retroperitoneal wechselt, bilden sich Bauchfellduplikaturen und -taschen
- Zwerchfell: siehe Zwerchfellhernie
- Flexura duodenojejunalis: Übergang vom retroperitonealen Duodenum zum intraperitonealen Jejunum → paraduodenale Hernie (Treitz-Hernie)
- Parazökal: Übergang vom intraperitonealen Zökum zum sekundär retroperitonealen Colon ascendens
- Bursa omentalis: Durch das Foramen epiploicum
- Sigma: Übergang vom retroperitonealen Colon descendens zum intraperitonealen Sigma
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