Allergi

Question 1

Typ 1 hypersensitivitet kan dela in sig i två faser. vad sker i de olika faserna och vad heter dem?

Answer 1

Tidig fas
Den tidiga fasen utvecklar kärl och muskel reaktion inom några minuter efter allergen exponering i en tidigare sensitiserad individ.
- Mastceller aktiveras och frisläpper mediatorer, vasoaktiva aminer, lipid mediatorer, cytokiner (histamin, PGD2, LTC4). Denna reaktionen beror ofta på produktionen av immunoglobulin E ak mot antigen i miljön och bindningen av IgE till mastceller i olika vävnader.
- Vanliga typer av allergier inkluderar hög feber, mat allergier, bronkiell astma och anaphylaxis.

Sen fas
Utvecklar sig 2 till 24 h senare
1. Cytokinerna som produceras av mastcellerna stimulering rekrytering av leukocyter, vilka orsakar den sena fasens reaktion.
2. Dem principiella leukocyterna involverade i denna reaktionen är eosinofiler, neutrofiler och Th2 celler.
3. TNF och Il4 förespråkar neutrofil och eosinofilrik inflammation, vilka frigör proteaser som i sin tur orsakar vävnadsskada och Th2 förvärrar reaktionen genom att producera ännu fler cytokiner. Eosinofiler är viktiga komponenter av många allergiska reaktion och vikigt orsak till vävnadsskada i dessa reaktioner. Dessa celler aktiveras av IL 5, vilka produceras av Th2 celler, medfödda lymfoida celler och mastceller. Eosinofiler orsakar inflammerad mukosa, leder till mukusproduktion(även IL 13 ökar mukusproduktion) eller muskelspasm och vidare hyperreaktiv mukosa.
Atopi = en ärftlig benägenhet att bilda IgE antikroppar mot ofarliga proteinantigen.

Question 2

Typ 4 hypersensitivitet är T- cellsmedierad. vad sker?

Answer 2

T celler ka orsaka vävnadsskada och sjukdom genom två mekanismer, antingen att inflammation triggas av cytokiner som produceras i huvudsak av CD4 T celler i vilken vävnadsskada orsakas genom att aktivera makrofager och inflammatoriska celler. Eller genom direkt avdödning av målceller som förmedlas av CD8 T (cytotoxiska) celler.

• Olika sjukdomar kan associeras med aktivering av Th1 och Th17 celler.
• Th1 är källan till interferon gamma vilken aktiverar makrofager.
• Th17 är ansvariga för rekrytering av leukocyter vilket inkluderar neutrofiler.
• Varför det kallas DTH är för att det tar flera timmar för cirkulerande T – lymfocyter att hitta antigenet, svara på det och frisätta cytokiner som inducerar en reaktion.
• CD8 T celler som är specifika för antigen på värdceller kan döda dessa celler direkt. CD8 T celler kan också producera cytokiner som inducerar inflammation, men de är inte den huvudsakliga källan till cytokiner i immun reaktioner. I många T cells medierade autoimmuna sjukdomar, både CD4 T celler och CD8 T celler är specifika för själv antigen närvarande, och båda bidrar till vävnadsskada.

Kan även kallas delayed type hypersensitivity då den kan ta flera dagar att utvecklas (24 – 48 timmar) och detta är främst en cell förmedlad respons.
1. CD4 + T celler (cytokin – medierad inflammation)
2. CD8 + CTLs (T cells medierad cytolysis)
Mekanismer av vävnadsskada och sjukdom
1. Makrofag aktivering, cytokin medierad inflammation
2. Direkt målcell lysering, cytokine medierad inflammation

Dessa mekanismer av vävnadsskada är samma som mekanismerna använda T cellerna för att eliminera cell – associerade mikrober.

Question 3

vad menas med Th1 /Th2 paradigmet?

Answer 3

1a. Naiva cd4 T celler känner igen peptid antigen intracellulärt och presenterar på MHC2 på DCs yta eller mf som processat antigen. Interaktionen mellan MHC 2 och TLR ger produktion av IL 12 från APC.
2a. IL 12 utsöndring leder till att T – cellen utvecklas till Th1 cell. Th1 utsöndrar i sin tur IFN gamma som resulterar i mf aktivering och cytotoxiska T eller blir bättre på att döda och det sker en ökad produktion av opsoniserande antikroppar. IFN gamma inducerar även att TH1 ska frigöra ännu mer cytokiner.
3a. Mf utsöndrar bland annat TGF beta PDGF som stimulerar fibroblastproliferation och bidrar till kollagensyntes. IFN gamma ökar mf förmåga att ta bort agens som är skadliga men om aktiveringen fortsätter leder det till ökad fibros.

1b. Om DC istället stöter på en parasit som är extracellulär och om det uppstår en epitelskada så börjar TSLP och IL 33 att produceras och dessa driver på TH2 svar.
2b. Ett Th2 svar induceras och de frisläpper IL4, IL13, IL5 som aktiverar eosinofiler, mastceller, B celler (IgE, IgG4). IL 4 och IL 13 inducerar B celler att byta till IgE antikroppar…

Question 4

Hur regleras IgE?

Answer 4

För att B celler ska kunna producera IgE ak så måste den först ha fått stimulering av en CD4 T cell. Första signalen innebär att Cd40 och CD40L på T cellen interagerar. Signal 2 innebär att cytokiner stimulerar B cellen att uutrycka IgM. Beroende på vilka cytokiner som produceras så switchar B cellen och IgE utsöndras.

• IL6, (T cell, APC), IL9 (Th2 ) främjar IgE syntes
• IFN gamma (TH1, NK, Tc), IL 12 (APC), TGF beta(T cell), IL 10(T cell, APC) hämmar IgE syntes.

Question 5

Hur regleras Th1/Th2?

Answer 5

• Hög antigendos krävs för ett TH1 svar
• Mikrob aktiveras Th1 cell
• IL 12 oxh IFN alfa aktiverar Th1
• IFN gamma från Th1 hämmar TH2 svar
• Låg antigendos krävs för Th2 svar.
  
- Hormoner, PGE2 aktiverar också Th2 celler 
- IL4 från Th2 hämmar Th1 svar.

Question 6

Hur ser Th2 immuniteten ut efter födseln för allergiska barn?

Answer 6

• Vanligen har man Th2 övervikt tidigt i livet, och Th1 kommer med åldern att överväga.
• Men allergiska barn att oförmåga att nedreglera Th2 – immunitet efter födseln. Konsekvens?

Question 7

Vilka faktorer gör att man inte utvecklar allergi lika lätt?

Answer 7

• Många äldre syskon
• Trångboddhet
• Tidig barnomsorg
• Bo på bondgård.

Question 8

vilka faktorer gör att man utvecklar allergi/ blir mer känslig?

Answer 8

1. Genotyp
   - Det är Inte helt enkelt att studera genetik vid allergier.
   - Exv Om man har en allergisk förälder ökar risken att barnet blir det
   Inte en gen som förklarar varför man blir allergisk.
   - Genomscreening används.
   ¬ Exv. HLA sitter på kromosom 6. Här ser man exv om man är allergisk mot gräspollen.
   ¬ Beta – kedjan ger ökad risk för allergi, och påverkar hur starkt mastceller aktiveras.
2. Adjuvantfaktorer
   - Det är inte bara genetik som avgör om man blir allergisk eller inte. Olika kombinationer gör att man blir mer sensibiliserad, exv om man röker eller utsätts för luftföroreningar.
   - Var tredje barn i skandinavien har hösnuva. Man har undersökt om västerländsk livsstil ger ökad risk för allergi.
3. Tid och dos för allergenexponering. 
- när man utsätts för olika allergiframkallande ämnen.

Question 9

vad är allegener?

Answer 9

Det som är typiskt för allergener är proteiner så de kan brytas ned till peptider och presenteras på MHC. Eller att de har enzymatisk aktivitet och att de är vattenlösliga och stabila(men det finns undantag här)

Question 10

vilka är våra vanliga allergier inomhus resp utomhus?

Answer 10

• Dem allergener vi har inomhus är framförallt katt (felis domesticus Fel d 1), Hund (canis familaris, Can f 1- 5) och kvalster (dermatophagoides pteronyssinus, Der p 1- 7/ f 1- 3)
• Allergener utomhus är björkpollen (betula verrucosa, Bet v1, Bet v 2), gräspollen (phleum pratense, Phl p1, phl p2, phl p 5). Björkpollen är vanligast, och då kan man även vara känslig för bl.a äpplen då bet 1 v liknar proteiner i äpplet och IgE har svårt att känna någon skillnad, men det ger dock inte så svåra reaktioner vid dessa korsreaktioner. Exv kan man tro att man är positiv för Jordnötsallergi men det visar falskt positivt pga dess protein liknar någon annans och som det korsreagerar med.
• Föroämnesallergenr är ägg, jordnöt, mjölk(Beta – laktoglobulin, kasein) eller fisk.

Question 11

hur ser toleransen ut för olika ämnen?

Answer 11

• Omkring 95 % av barnen med allergi mot mjölk och ägg utvecklar tolerans för dessa ämnen redan under sitt tredje levnadsår. Mycket få förblir allergiska mot födoämnen under skolåren. Gabriella är fortfarande allergisk mot mjölk och ägg, vilket talar för att hon inte kommer att utveckla tolerans mot dessa eller mot jordnötter. Risken är ökad för att hon senare i livet utvecklar pälsdjurs- och pollenallergi med astma och hösnuva.

Gabriella visste att hon inte tålde ägg och mjölk och hade egna kakor med sig till kalaset. Däremot var det okänt att hon inte tålde jordnötter. Efter generell anafylaxi ordineras läkemedel för omedelbar administrering vid accidentellt intag av jordnötter eller allergisk reaktion.

Question 12

tarmfloran och allergi?

Answer 12

• Tarmflorn krävs för oral tolerans
• Bakteriefria möss är oförmögna att nedreglera Th2.
• Om mössen sedan fick bakterier så utvecklade dem tolerans ist. Men man måste då ge bakterierna första levnadsveckan.

Question 13

vad är astma?

Answer 13

• Astma är en sjukdom med många variationer, vanligtvis karaktäriserad av kronisk luftväg inflammation.
• Väsning, kort andning, hosta som varierar över tid och intensitet, trångt i bröstet
• Man kan ofta finna eosinofiler i luftvägarna. NO finns i luftvägen och i ökad koncentration vid allergisk inflammation.

Question 14

hur fungerar NO i relation till astma?

Answer 14

• korrelerar med eosinofila markörer och bronkiell hyperreaktivitet.
• NO kan ses vi atopisk astma
• Kan visa graden av atopi
• Även låg doser inh – steroider kan sänka NO
• Kostanden..

Question 15

hur ser dem morfologiska förändringarna ut i ett astmatiskt luftrör?

Answer 15

• Förtjockning av basalmembran
• Slemplugg
• Deskvamation av epitel
• Hypertrofi av glatt muskulatur
• Infiltration av inflammatoriska celler

Question 16

vilken är det atopiska marschen?

Answer 16

Eksem från 1-2 mån ålder.

Födoämnesallergi 1:a o 2:a året

Urticaria Debut ungefär när eksemet lokaliseras till böjvecken 
Obstruktiv bronkit från 1/2 års ålder.

Pollensnuva vanligen från skolåldern-tonåren

Astma kan utvecklas hela livet men sällan efter 35-40 års ålder 
Handeksem i ökande frekvens i vuxen ålder

Question 17

födoämnesallergier kan ge anafylaxi.vilka då?

Answer 17

• Födoämnen – älre barn
  ⎝ jordnöt, trädnöt, mjök, soja, fröm, skaldjur, fisk
  födoämnen – småbarn
  ⎝ mölk, ägg, jordnöt/trädnöt

pälsdjur
⎝ pälsdjur ger ofta besvär från luftvägar
⎝ kvalster kan också ge sådana besvär
⎝ även skabb ger en allergisk reaktion

Question 18

vilka diagnoser kan man ta?

Answer 18

• påvisa IgE i serum
  ⎝ ökad total IgE nivå tyder på stimulering av IgE – systemet
  ⎝ parasiter/inälvsmask
  ⎝ i västerlandet är ofta orsaken atopi eller sensibilisering mot ett allergen.

-	Pricktest
⎝	Lägger en droppe av det man vill testa och trycker en tunn nål igenom 
-	SPT fördelar
⎝	Enkel att utföra
⎝	Svar snabbt
⎝	Pedagogiskt bättre
⎝	Lägre kostnad
⎝	Liten risk för generella reaktioner
-	SPT – kvalitetsäkra
⎝	Reproducerbar teknik(volar underarm,lancett, tryck, van personal, antihistamin utsatt mm)
⎝	Biologiskt standardiserade extrakt
⎝	Positiv och negativ kontroll
⎝	Definition av positiv test
-	CD sens
⎝	Mätning in vitro av basifilerns allergenkäsnlighet. NÄr basofilen aktiveras kommer CD63 att exponersa på cellytan. CD – sens anger en allergenkoncentration som ger 50% av maximal CD63 – uppreglering. 
-	PEF
-	Spirometri

Question 19

hur behandlar vi astma?

Answer 19

Astmabehandling, inhalation av:
ICS Inhaled corticosteroids (exv Pulmicort®, Flutide®) 


SABA Short-acting beta-2-agonists (exv Ventoline®, Airomir®, Buventol®, Bricanyl®) 


LABA Long-acting beta-2-agonists (exv Serevent®, Oxis®) 


LTRA Leukotriene receptor antagonists (Montelukast® = Singulair®) 


LAMA Long-acting muscarinic antagonists (Spiriva®)

Question 20

hur behandlar man tillfälligt sjuka i astma?

Answer 20

Tillfälligt sjuka 

 De minsta barnen 

 Spacer. 

 Behandlingsdos o sen nedtrappningsdos Aiolos av kortison 

 + beta-2 


Question 21

hur behandlar man dem kronsikt sjuka astma drabbade?

Answer 21

 Upp/ned-trappning av medicinen i relation till svårighetsgraden av barnets astma, se PM.

Question 22

hur behandlar man dem med livshotande astma?

Answer 22

 På LISA och Barnallergisektionen.se finns 

ett tydligt medicinskt PM
– lugnt handhavande, syrgas och vätska.
– adrenalin och kortison viktigast för att häva astmaattacken

Question 23

vila är dem fem stegen i astmabehandlingen?

Answer 23

Airsonette 

Anti-IgE (Xolair) 

Azitromax 

Systemiska steroider 

Teofyllamin 

Tiotropium (Spiriva) 

Hämmar IL-5 (reslizumab, benralizumab mepolizumab (Nucala), svår eosinofil astma)
Dupilumab: IL – 4 / IL – 13 - antagonist


Xolair – en ny behandlingsmetod för svår allergisk astma
- En helt ny läkemedelsklass – anti – IgE terapi, fäster vid IGE och förhindrar inbindning till mastcellen. Det första biologiska läkemedlet inom astmaområdet. Det är indicerat för bättre kontroll av svår allergisk astma hos patienter med kvarvarande symtom trots optimal nuvarande standardbehandling.
Finns ven studier på attman kan förebygga astma – subkutan immunterapistudie har haft effekt i 10 år.

Question 24

vilka adrenalininnehållande LM får dem som har mest besvär?

Answer 24

• Emerade (man kan inte göra ”fel” med den då man inte kan sticka sig på nålen med tummen)
• Epipen
• Jext

Question 25

hur behandlar man pollenallergi?

Answer 25

- Antihistamin i näsa och ögon - Antihistamin i tablettform - Kortison nasalt - Mastcell – stabiliserande - LTRA – leukotrienreceptor- antagonist - Kortison per oralt i korta perioder

Question 26

hur behandlar vi eksem?

Answer 26

- Mjukgörande 
 - Karbamid 
 - Glukokortikosteroid grupp 1-4 
 - Dietbehandling 
 - Antihistaminika 
 - Kaliumpermanganat - Calicineurinhämmare: Pimekrolimus/Elidel/ Takrolimus/Protopic - Ljusbehandling - Systembehandling med kortikosteroider

Question 27

vilken är mekaniske i typ 1 hypersensitivitet, tidig fas?

Answer 27

1- Exponering av antigen resulterar i en aktivering av Th2 och Tfh – celler genom att DC presenterar allergen på MHC. Det sker två signaler, den ena innebär en stabilisering av CD4, en annan är en co- signalering med B7. Cytokinerna IL4 och Il 13 utsöndras från th – cellen, dessa stimulerar B – lymfocyter att switcha till IgE – produktion i plasma celler. 2- IgE binder hög – affinitets Fc receptorer som uttrycks på mastcellen. Därför, i en atopisk individ täcks mastceller med IgE ak som är specifika för en särskild antigen vilken individen är allergisk emot. Detta kallas sensitisering, då mastcellen med IgE ak på sig blir känslig för aktivering av ett efterföljande möte med ett antigen. 3- Mastceller är närvarande i alla vävnader, särskilt under epitelet och de är belägna nära blodkärl. 4- Mastceller aktiveras när alntigen binder till två eller fler IgE ak på cellen. När detta sker så sker en kors – länkning av IgE fc receptorer, vilket triggar biokemiska signaler från signal – transducerings kedjor på Fc – receptorn. Detta leder till tre typer av responser i mastcellen; snabb frigöring av granula, syntes och sekretion av lipid mediatorer och syntes och sekretion av cytokiner. 5- Histamin -> vasodilatation, ökar vaskulär permeabilitet, och stimulerar kontraktion av glattmuskulatur. Prostaglandiner -> vaskulär dilatation Leukotriner -> stimulerar förlängd muskelkontrakion. Cytokiner orsakar lokal inflammation. (klåda, plasmaläckage, bronkkonstriktion, slemutsöndring, nervstimulering, vasodilatation)