Hauptsymptome bei Präsentation
- Grund des Arztbesuches
- Symptomcharakterisierung
- (Lokalisation, Qualität/Quantität, Beginn/ Dauer, Verlauf/Frequenz, Auslöser, bessernde/verstärkende Faktoren, Begleit- symptomatik)
- bisherige Diagnostik/Therapie, kör- perliche/seelische Beeinträchtigung
Medizinische Vorgeschichte
Med. Vorerkrankungen
(Operationen, Unfälle/Trauma, Frakturen, Krankenhausaufenthalte, Erkrankungen im Kindesalter, Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus, geburtshilfliche Anamnese, psychiatrische Vorerkrankungen)
Medikamente
Verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Medikamente
Handels- /Wirkstoffname, Dosis/Dauer/Grund der Einnahme, Neben- wirkungen, Compliance/Gründe für Non- Compliance, Vitaminpräparate, naturheilkundliche Präparate, Homöopathie
Allergien
Medikamente, Kontrastmittel/Jod, Desinfektions- mittel/ Latex/Pflaster, Nahrungsmittel, Konservierungsstoffe incl. Reaktion, Heuschnupfen, Asthma
Sozialanamnese
- Psychosoziales Umfeld (Familienstand, soziale Integration, häusliche Umgebung und Versorgung),
- Berufsanamnese
- Alkohol, Nikotin, Drogen- / Medikamentenabusus,
- Ernährungs- gewohnheiten,
- körperliche Aktivität, Reise- anamnese,
- Sexualanamnese
Familienanamnese
- Gesundheitszustand/Erkrankungen/
- Todesursache von Eltern/Großeltern/ Geschwistern/Kindern
- genetische Erkrankungen, maligne Erkrankungen, Diabetes mellitus, Hypertonus, KHK/ MI, Apoplex, kolorektale Polypen, Nierenerkrankungen, Tbc, Epilepsie
- psychiatrische Erkrankungen
Systemübersicht
Allgemein
allgemeines Befinden
Gesundheitsstatus, Müdigkeit, körperliche/geistige Leistungsfähigkeit, Fieber/Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Appetit/Durst, Gewichtsveränderung, Trinkmenge, Hautveränderung, Juckreiz / Urtikaria, Nägel, Haarwuchs, erhöhte Blutungsneigung/Hämatome, Hitze-/ Kälteintoleranz
Erscheinungsbild
Alter, Geschlecht, Vigilanz und Orientierung, Sprache, Allgemein- und Ernährungszustand, Gewicht, Größe, Habitus, Deformitäten, Kleidung, Hygiene, Geruch, Haut (Anämie / Ikterus / Zyanose)
Vitalparameter
Puls, Blutdruck (bds, evtl. im Sitzen / Stehen / Liegen), Atemfrequenz, Temperatur, Pulsoxymetrie
