Etiologies des angors stables ?
Par réduction du calibre des artères coronaires (7)
Par angor fonctionnel (7)
Par réduction du calibre des artères coronaires :
- Athérome : 1ère étiologie +++
- Spasme coronaire
- Coronarite ostiale de la syphilis : caractéristique mais rare de nos jours
- Anomalies congénitales
- Artérites non athéromateuses (idem que pour les IDM)
- Chimiothérapies : spasmes dus au 5FU
- RXthérapie
Par angor fonctionnel :
- Tachycardies
- Grandes bradycardies
- Insuffisance aortique
- CMH et rétrécissement aortique
- Etat de choc
- Hypoxémies, anémies
- Crises aiguë hypertensive
Douleur typique de l’angor stable ?
- Sensation de constriction
- Rétrosternale, médiothoracique en barre, d’un pectoral à l’autre
- irradiant aux 2 épaules, avants-bras, mâchoire…
- A L’EFFORT
- Cédant au repos (< 10min) ou à la prise de TNT
Classification CCS de l’angor ?
Classe I : Angor pour un effort prolongé
Classe II : Angor pour une activité physique normale (marche rapide ou > 2 blocks, montée rapide des escaliers, montée d’un étage)
Classe III : Limitation marquée de la vie quotidienne
Classe IV : Angor au moindre effort
Ischémie myocardique silencieuse :
Indications du dépistage
Modalité du dépistage
Indications :
- -> D1 si > 45 ans :
- désir de reprise d’activité sportive
- évolution > 15 ans ET ≥ 2 FdRCV
- -> D2 :
- évolution > 10 ans
- âge > 60 ans ET ≥ 2 FdRCV
- -> D1 OU D2, qu’importe l’âge :
- Existence d’une microalbuminurie ET ≥ 2 FdRCV
- Existence d’une atteinte vasculaire ou d’une protéinurie
Modalités :
- ECG d’effort
- OU tests d’ischémie avec imagerie fonctionnelle
Quels signes à l’ECG per-critique peut-on retrouver chez un patient souffrant d’Angor stable ?
Lésions sous-endocardiques :
- Sous-décalage du ST +++
- Onde T négative
- Onde T ample et positive
Lésions sous-épicardiques :
- Sus-décalage du ST (attention au SCA ST+ !! ou à l’angor de Prinzmetal)
- Les termes sous-endo/épicardique sont des termes de description électrique ancien, pas forcément corrélés à la réalité anatomique
Un patient vient pour angor stable, à partir de quoi va-t-on organiser la PeC ?
Sur quoi se base cet outil ?
Comment classe-t-on les malades ?
PROBABILITÉ PRÉ-TEST
Basée sur : x Type de douleur : - Typique = Rétrosternale constrictive + à l'effort + cédant en < 10min au repos ou après TNT - Atypique : 2/3 critères - Non-angineuse
x Age
x Sexe
x FdRCV
x Aspect de la repolarisation sur l’ECG de repos
Classement :
- Faible (< 10-20%)
- Intermédiaire (20-80%)
- Forte (> 80%)
Dans l’Angor stable, quels examens complémentaires faire en fonction du résultat de la probabilité pré-test ?
Probabilité pré-test faible :
- Coro-TDM
- OU ECG d’effort
Probabilité pré-test intermédiaire :
- ECG d’effort
- OU test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle
Probabilité pré-test forte :
- Coronarographie
- ECG d’effort OU test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle
Indications de la coronarographie dans l’angor stable ? (7)
- Angor CCS ≥ III
- Probabilité pré-test forte
- Test d’effort positif + critères de gravité du test
- Test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle positif
- FEVG < 40%
- Troubles du rythme
- Patient coronarien traité avec récurrence/persistance des symptômes
ECG d’effort dans l’Angor stable ?
Comment le réaliser ?
Comment l’interpréter ?
Modalités :
- ECG pendant un effort
- Vélo ergométrique ou tapis roulant
- en présence d’un médecin
Comment l’interpréter :
- -> Négatif :
- Aucun signe clinique
- Aucune modification électrique
- ET 85% de la FMT atteinte (FMT = 220 - âge)
- -> Positif :
- Sous-décalage du ST (≥ 1 mm, pdt 0,08s)
- Autres modifications électriques + angor
- -> Non-interprétable :
- Aucun signes cliniques ni électriques MAIS FMT < 85%
Critères de gravité de l’ECG d’effort dans un Angor stable ?
- Examen positif pour puissance < 60W
- Sous-décalage du ST > 3mm
- Sous-décalage du ST diffus
- Signes cliniques et électriques > 6min après arrêt
- Faible augmentation de la PA et de la FC à l’effort
- ESV menaçantes à l’effort
- Sus-décalage du ST
Dans l’angor stable, quels sont les techniques d’imagerie fonctionnelle que l’on peut utiliser ? (3)
Scintigraphie myocardique au Thallium201 ou au MIBI :
- Clichés à l’effort puis après 1-3h de repos
- Attention à l’atténuation mammaire et diaphragmatique
- Possibilité de réaliser l’effort de façon physique ou chimique (ou mixte)
Echographie de stress
IRM de stress (après injection de dobutamine ou d’adénosine)
Dans l’angor stable, quels sont les moyens de faire pratiquer une épreuve d’effort chez un patient qui n’est plus capable de faire un effort ?
Dipyridamole :
- Vasodilatateur artères saines > artères sténosées
Dobutamine :
- Effet tachycardisant
Adénosine :
- Vasodilatateur artères saines > artères sténosées
CI de l’utilisation du dipyridamole dans une épreuve d’effort ? (3)
Asthme
BPCO
BAV de haut degré
Angor stable et Coro-TDM ?
Modalités
Intérêts
Modalités :
- -> Clichés sans injections :
- Pour calculer le score calcique = puissant FdRCV
- -> Clichés injectés :
- Pour voir les sténoses SANS préjuger du fait qu’elle soit fonctionnelles ou non
Intérêts :
- C’est un cliché seulement anatomique, et non fonctionnel
- Plutôt pour éliminer un Angor stable (faible probabilité clinique)
Bilan paraclinique devant un patient avec Angor stable ? (5)
- ECG de repos
- Les examens complémentaires indiqués par la probabilité pré-test
- ETT
- Bilan bio : EAL, GAJ, NFS, fonction rénale, BNP, CRP
- RXT
- ± Holter-ECG
Principes de PeC d’un angor stable ?
Contrôle des FdRCV
Médicaments :
- anti-angineux : ß-bloquants ± anticalciques ± nitrés
- protecteurs vasculaires : aspirine, statines, IEC ± clopidogrel
- nitrés sublinguaux en cas de crise
Revascularisation :
- Par angioplastie percutanée avec pose de stent
- Par pontage aorto-coronarien
Moyen mnémotechnique pour le traitement médicamenteux d’un angor stable ?
C BASIC
- Correction des FdRCV
- ß-bloquant
- Asprine
- Statines
- IEC
- ± Clopidogrel ssi stent ou CI aspirine
Traitement médicamenteux de l’angor stable ?
Médicaments systématiques
Médicaments facultatifs
Médicaments systématiques : ß-bloquants : - CI dans l'angor de Prinzmetal - cardiosélectifs +++ : Aténolol - ou si FEVG < 35% : Bisoprolol
Aspirine :
- A vie
Statines :
- LDL cible ≤ 1 g/L
IEC
Clopidogrel : seulement si stent :
- nu : pdt 1 mois
- atcif : pdt 12 mois
Médicaments facultatifs : Ivabradine : - alternative aux ß-bloquants Anticalciques : - alternative aux ß-bloquants ou en association si symptomes non contrôlés Nitrés : - en association avec les autres ttt
Association Clopidogrel-Aspirine et stent
On rajoute du Clopidogrel seulement si stent :
- Nu : pdt 1 mois
- Actif : pdt 12 mois
Indications d’une revascularisation par angioplastie avec pose de stent dans un angor stable ?
- CCS II/III avec lésions coronariennes significatives
- Test d’ischémie positif + sténose significative sur artère correspondant au territoire ischémique
- Sténose du tronc commun > 50%
- Sténose significative de l’IVA proximale
- Patient mono- ou bitronculaire avec dysfonction systolique du VG
- Persistance de l’angor sous ttt
Quelles sont les 2 techniques de pontages aorto-coronariens ?
- par veine saphène
- par artères mammaires internes
