Définition de la FA ?
Tachycardie atriale irrégulière d’origine supra-ventriculaire, due à une activité électrique rapide (400-600 bpm) anarchique des oreillettes avec perte de leur efficacité hémodynamique
Physiopathologie de la FA ?
Conséquences de la FA ?
- Le noeud AV filtre l’activité atriale anarchique supérieure à 400bpm.
- Le rythme ventriculaire sera d’environ 130-140bpm grâce au noeud AV
Conséquences de la FA :
- Perte de la fonction de transport de l’oreillette
- Perte de la fonction chronotrope du noeud sinusal
- Risque d’IC par tachycardie prolongée
- Risque thromboembolique par stase atriale et embolie artérielle !
Evolution au long cours d’une FA ? (2)
- Fibrose des oreillettes
- Dilatation atriale, ce qui pérénnise la FA (cercle vicieux)
Classification de la FA ? (4)
Paroxystique : retour spontané en rythme sinusal < 7j
Persistante :
- Retour spontané après 7j
- Et/ou suite à une cardioversion
Permanente :
- Si échec de la cardioversion
- Ou cardioversion non-tentée
Premier-épisode : FA pas encore classée
Formes particulières de FA ? (3)
FA valvulaire :
- séquelle de rhumatisme articulaire
- Valvulopathie mitrale sévère
- Réparation de valve ou pose de prothèse
FA isolée :
- Ø de cardiopathie sous-jacente
- Ø de comorbidité associée (HTA, diabète…)
Maladie de l’oreillette (ou Sd brady-tachycardie) :
- Coexistence de FA paroxystique et de dysfonction sinusale
Etiologies d’une FA ?
Causes cardiaques (7) Causes extra-cardiaques (11)
En règle générale, toute cardiopathie peut donner une FA
Causes cardiaques :
- Valvulopathies (mitrale ++)
- Cardiomyopathie : CMH du sujet âgé = 1ère cause de FA
- Post-chirurgie cardiaque
- Epanchement péricardique
- IDM
- Coeur pulmonaire aigu ou chronique
- Tumeur OG ou OD
Causes extracardiaques :
- Idiopathique
- Pneumopathies +++
- Fièvre
- Hyperthyroïdie
- Hypokaliémie
- Hypomagnésémie
- Phéochromocytome
- Ethylisme aigu
- FA du système nerveux végétatif
- FA iatrogène
- Hypovolémie (Réanimation ++)
Aspect de la FA à l’ECG ?
Aspect typique
Pièges
Diagnostics différentiels
FA = quasiment la seule cause de tachycardie irrégulière à QRS fins
Aspect typique :
- Ø P sinusale
- Trémulation de la ligne de base (400-600/min) vue surtout en II, III et aVF où elle est positive (≠ Flutter)
- QRS réguliers mais à 120-180/min (sauf ttt, BAV et FA chronique)
Pièges :
- FA + BAVIII = FA régulière
- FA + BdB : aspect de rythme régulier !
Diagnostics différentiels :
- Flutter atrial
- Tachysystolie auriculaire
Bilan étiologique systématique d’une FA ? (4)
Bilan biologique :
- TSH
- ionogramme sanguin
- fonction rénale
- bilan hépatique
RXT
ECG
ETT
Complications de la FA ?
Embolies :
- FA paroxystique et FA persistante ont le même risque embolique !
- Risque FA valvulaire > FA non-valvulaire
Insuffisance cardiaques :
- Perte de la systole auriculaire = baisse de 30% du débit cardiaque
- Tachycardie réduisant la durée des diastoles, diminue le remplissage ventriculaire et augmente la consommation en O2
Récidives (30%) :
- Fréquentes malgré le ttt anti-arythmique, jusqu’au passage en FA permanente (± 3 ans après le 1er accès)
Maladie rythmique auriculaire :
- Alternance d’épisodes d’hyperexcitabilité auriculaire et de bradycardie par dysfonction sinusale
Cardiomyopathie rythmique :
- Cardiomyopathie dilatée, consécutive à une FA rapide, non ralentie et prolongée
- ± Réversible après ralentissement ou réduction de la FA
Anticoagulation dans la FA ?
Quelles molécules peut-on utiliser ?
Indications ?
Molécules utilisables :
- HNF (ou HBPM hors AMM) avec relai AVK
- NACO
- AVK d’emblée
Si FA valvulaire = AVK au long cours :
- INR 2,5 : si RM ou bioprothèse
- INR 3 : si valve mécanique
Si FA non-valvulaire :
- Score CHA2DS2-VASc ≥ 1 : NACO ou AVK (INR 2,5) au long cours
- Score CH2DS2-VASc = 0 : aucun ttt au long cours
- Si < 65 ans et FA isolée : aucun ttt au long cours
Sur quelles bases décider entre ralentir (=accepter) ou réduire (=cardionversion) la FA ?
Arguments pour la réduction (4)
Arguments pour le ralentissement (6)
Arguments pour la réduction :
- Chez les patients jeunes
- Chez l’insuffisant cardiaque
- Chez les patients avec FA secondaire à une cause corrigée et tttée
- Chez les patients symptomatiques (dyspnée, palpitations…)
Arguments pour le ralentissement :
- Age > 65 ans
- Coronariens
- CI au ttt anti-arythmique
- Sténose mitrale serrée
- Durée FA > 1 an
- ATCD d’échec de cardioversion
Comment s’y prendre pour ralentir une FA, si on donc décider de l’accepter ?
Quels sont les objectifs de FC ?
Si fonction VG normale :
- ß-bloquant +++ (aténolol, bisoprolol…)
- OU anticalciques (tildiazem ou vérapamil) si CI ß-bloquant
Si fonction VG anormale :
- ß-bloquants de l’IC : Carvédilol ou bisoprolol
- Digitalique : digoxine (CI si CMH ou WPW)
Si échec de ralentissement de la FC :
- Adjonction d’Amiodarone
- voire, en dernier recours : ablation par radiofréquence du NAV après pose d’un pacemaker
Objectifs de FC :
- Repos : FC < 80bpm
- Effort : FC < 110bpm
Quelles sont les possibilités de cardioversion ? (3)
Cardioversion électrique :
- Sous AG
Cardioversion médicamenteuse :
- Par Amiodarone
Procédé mixte
Après combien de tentative de cardioversion considère-t-on la FA comme non réductitble ?
Après 2 échecs !
On décide alors d’accepter la FA
Après une cardioversion, comment maintient-on le rythme sinusal ? (2 moyens)
==> PAR MÉDICAMENTS :
Si coeur sain :
- Acétate de flécaïnide OU Propafénone OU Soltalol
- Si intolérance/échec : Amiodarone ou Ablation
Si HTA :
- Avec HVG : amiodarone
- Sans HVG : idem coeur sain
Si cardiopathie ischémique :
- Sotalol
- Si intolérance/échec : Amiodarone ou Ablation
Si insuffisance cardiaque :
- Amiodarone
==> PAR ABLATION DE LA FA :
- Radiofréquence des foyers autour des veines pulmonaires
- Si FA non-réductible invalidante après échec des anti-arythmique
- en 1ère intention si FA paroxystique récurrente sur coeur sain
Dans la FA, quelles sont les 4 conditions pour se passer d’un traitement préventif anti-arythmique après une cardioversion ?
- 1er accès ou accès rares
- Pas de cardiopathie sous-jacente
- Accès bien tolérés ou asymptomatiques
- Facteur déclenchant identifié et traité
PeC d’une FA paroxystique ?
Traitement anticoagulant :
- Selon le terrain
Cardioversion :
- NON (par définition, c’est spontanément résolutif)
Contrôle de la fréquence :
- OUI, le plus souvent
Contrôle du rythme :
- OUI, le plus souvent
PeC d’une ACFA mal tolérée sur le plan hémodynamique ?
Indications :
- OAP massif
- Choc, syncope, angor
Modalités :
- CEE en urgence sous AG
- sous anticoagulation si possible
- Ttt symptomatiques
PeC d’une FA persistante ?
Protocole rapide avec ETO :
- Systématique si FA valvulaire
- Hospitalisation
- Ttt anticoagulant à dose curatives efficace (HNF ou HBPM hors AMM) avec relai par AVK (INR 2,5)
- Ralentissement si FA rapide
- ETO pour vérification de thrombus :
- Si Ø de thrombus : Cardioversion électrique ± médicamenteuse
- Si présence de thrombus : PAS de cardioversion –> anticoagulation pdt 3 semaines puis ETO de contrôle avant nouvelle cardioversion
Protocole long (ETO non obligatoire) :
- Hospitalisation non nécessaire
- Anticoagulation efficace pdt 3 semaines
- Ralentissement si FA rapide
- Imprégnation amiodarone pdt 3 semaines
- Cardioversion électrique +++
DANS LES 2 CAS :
- Poursuite des AVK pdt 1 mois après la cardioversion
- A 1 mois : faire un CHA2DS2-VASc pour étayer la poursuite du ttt
- Ttt anti-arythmique vu la fréquence des récidives
PeC d’une FA paroxystique récurrente ?
- Ttt anti-thrombotique en fonction du CHA2DS2-VASc
- Peut nécessiter un ttt anti-arythmique, si les accès de FA sont symptomatiques ou mal tolérés
PeC d’une FA permanente ?
- Ttt anti-thrombotique en fonction du CHA2DS2-VASc et du risque hémorragique
- Ttt bradycardisant si FA rapide
- Pas de place pour l’amiodarone
- Intérêt de mesurer la FC au repos et à l’effort pour évaluer l’efficacité du ttt
Score CHA2DS2-VASc ?
Cardiaque : ATCD d’épisode d’IC ou FEVG ≤ 40% : 1pt
HTA : 1pt
Age ≥ 75 ans : 2 pts
Diabète : 1 pt
Stroke (ATCD d’AVC ou AIT ou embolie périphérique) : 2pts
Vasculaire = athérosclérose : 1 pt
Age de 65-74 ans : 1 pt
Sc : Sexe féminin : 1pt
Score HAS-BLED ?
HTA (PAs > 160 mmHg) : 1pt
Anomalie hépatique (cirrhose, bili > 2N, ASAT/ALAT > 3N) ou rénale (créatinine > 200µmol/L) : 1-2 pts selon le nombre d’atteinte
Stroke (AVC ou évènement embolique) : 1pt
Bleeding (ATCD de saignement) : 1pt
Labile INR : 1 pt
Elderly (âge > 65 ans) : 1 pt
Drugs : consommation de médicaments augmentant le risque hémorragique : 1-2 pt
RISQUE HÉMORRAGIQUE IMPORTANT SI ≥ 3
