1
Q
Que montre une coupe centrale du rein?
A
En périphérie le cortex et les pyramides, où se forme l’urine et au centre, les voies excrétrices (calices et bassinet) qui amènent l’urine à l’uretère
2
Q
De quoi sont constitués les néphrons? Combien en a-t-il par rein?
A
1 millions par rein
Constitué d’un glomérule, où s’effectue la filtration du sang pour former le filtrat glomérulaire, et d’un long tube qui, par des phénomènes de concentration, réabsorption et sécrétion, produira l’urine
Le sang arrive au glomérule par l’artériole afférente et en sort par l’artériole efférente
3
Q
Décrire les différentes divisions du néphron
A
- Ce tube est divisé en tubule contourné proximal, anse de Henlé et tubule contourné distal
- L’urine traversera ensuite le tubule collecteur pour rejoindre les voies excrétrices des reins
4
Q
De quoi est consituté le glomérule?
A
D’un amas de capillaire anastomosés séparés par le mésangium. La paroi des capillaires est constituée d’un endothélium reposant sur une membrane basale constituée de collagène de type IV et elle laisse passer les petites molécules surtout si elles sont chargées positivement (elle-même étant chargée négativement)
Les capillaires sont recouverts par des podocytes, qui forment d’innombrables ramifications à la surface de la membrane basale des capillaires. Les ramifications les plus fines sont appelées pédicelles, qui sont séparées par des fentes de filtration
Résumé des composantes: mésangium, membrane basale et podocytes
5
Q
L’endothélium glomérulaire est-il très étanche?
A
Non. Il existe des espaces entre les cellules facilitant le passage des liquides et petites molécules. On dit que l’endothélium est fenestré
6
Q
Donc la filtration glomérulaire s’effectue à travers une barrière de filtration constituée de quoi?
- Elle laisse passer quoi?
- La perméabilité de la barrière est souvent altérée dans quelles conditions?
A
De l’endothélium capillaire, de la membrane basale et des podocytes
- Cette barrière arrête les cellules et grosses molécules, tout en laisser passer les petites molécules
- Cette perméabilité est souvent altérée dans les glomérulopathies
7
Q
Qu’est-ce que le mésangium?
A
Espace localisé entre les capillaires et est constituée d’une substance semblable à la membrane basale de la paroi des capillaires et de cellules qui la produisent
8
Q
Le filtrat glomérulaire se retrouve dans un espace entourant les capillaires appelé … Cet espace est bordé d’un côté par les … et de l’autre par les …
A
espace urinaire
podocytes
cellules pariétales de la capsule de Bowman
9
Q
Quels sont les 4 modes de présentations de glomérulopathies
A
- synd. néphritique
- Synd. néphrotique
- synd. glomérulaire mixte
- Anomalies urinaires isolées
10
Q
Quel élément dans l’urine doit faire évoquer une atteinte glomérulaire?
A
Protéinurie > 1g/24h
11
Q
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphrotique.
A
- Protéinurie de plus de 3g/24h
- Hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L
- Oedème
- Hyperlipidémie
- Lipidurie
12
Q
Décrire la physiopatho du syndrome néphrotique selon la théorie classique
A
Début: Dommage aux glomérules
- Une forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines, en particulier l’albumine chargée négativement
- Une hypoalbuminerie s’installe à cause des pertes urinaires d’albumine et du catabolisme tubulaire de cette protéine, malgré la compensation partielle par un accroissement de la synthèse hépatique
- L’hypoalbuminerie, combinée à la baisse de la pression oncotique plasmatique qui en découle, stimule à son tour la synthèse de diverses protéines par le fois (entre autres des lipoprotéines). Il en résulte une hyperlipidémie
- L’hyperlipidémie s’accompagne du passage de certaines lipoprotéines dans les urines (lipidurie)
- La baisse de la pression oncotique plasmatique avec les perturbations de l’équilibre de Starling qui en résultent dans les vaisseaux capillaires périphériques, entraîne une transsudation de liquide de l’espace vasculaire vers le compartiment interstitiel, ce qui se traduit cliniquement par de l’oedème
13
Q
Lors du syndrome néphrotique, la forte augmentation de la perméabilité glomérulaire aux protéines entraîne quoi?
A
Albuminurie massive
Catabolisme important de l’albumine par les cellules tubulaires proximales.
- Ces cellules réabsorbent une partie de l’albumine filtrée, et des enzymes lysosomales digèrent l’albumine et restituent à la circulation sanguine péritubulaire des oligopeptides et des acides aminés.
- Ces produits de dégradation sont ensuite utilisés par le foie pour resynthétiser une partie de l’albumine catabolisée
14
Q
La lipidurie se traduit au sédiment urinaire par la présence de quoi?
A
- Corps gras ovalaires : cellules épithéliales gonflées de vacuoles lipidiques, une partie des lipides filtrés par le glomérule étant, comme l’albumine, captée par les cellules proximales
- Corps biréfringents : ont l’aspect d’une croix de Malte, sont des cristaux de cholestérol libres, bien visibles en lumière polarisée
- Cylindres graisseux : formés d’une matrice protéique enrobée de corps gras ovalaires et de corps biréfringents
15
Q
Décrire l’hypocalcémie qui s’installe lors d’un syndrome néphrotique
A
45% du Ca2+ est lié à l’albumine… Donc une perte accrue de l’albumine cause aussi une perte importante de calcium
16
Q
Quels sont les mécanismes d’oedème dans le syndrome néphrotique?
A
- dcr P oncotoque secondaire à une hypoalbuminémie
- Activation de ENaC (Canal Na+ au tubule collecteur) =incr Na+ réabsorbtion –> oedème
17
Q
Le volume plasmatique circulant est augmenté, inchangé ou diminué chez les patients avec un syndrome néphrotique?
A
- Inférieur à la N: +++ chez les enfants avec LGM
- N ou augmenté: chez les adultes!
18
Q
Quels sont les différents types de syndrome néphrotiques
A
Primaires
- Lésions glomérulaires minimes (LGM)
- hyalinose glomérulaire segmentaire ou focale
- Glomérulopathie membraneuse
Secondaire
- Glomérulosclérose diabétique
- amylose
19
Q
Quels sont les signes cliniques d’un syndrome néphrotique?
A
- oedème facial (enfant)
- Prise de poids
- Ascite
- effusion pleurale
- urine brumeuse/mousse
- épisode thrombotique
- anémie si atteinte EPO production
- HTA - surcharge volémique
20
Q
Qu’est-ce que les lésions glomérulaires minimes? (épidémio)
A
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : principale cause de syndrome néphrotique chez l’enfant. De telles lésions sont aussi rencontrées chez 20% des sujets néphrotiques adultes
Si répond au CS - peut aider à excluer un GAPI
21
Q
Décrire la pathoG et le traitement du LGM
A
Idiopathique
1. Peut être triggered par une infection récente, une vaccination ou un stimuli immun (piqûre d’abeille)
2. LT relâche des cytokines –> Glomerular permeability factor (GPF)
3. engendre une perturbation fonctionnelle des podocytes –> effacement des podocytes + deviennent aplatis
- Traitement : corticothérapie
22
Q
Quelle est l’histologie et les labos des lésions glomérulaires minimes?
Not important according to mise niveau..
A
- Microscopie électronique : pédicelles élargis, car ils ont perdu leurs charges négatives, ce qui semble effacer l’espace entre eux et les fusionner
- DFG et concentration sérique de C3 normales
23
Q
Quand suspecter un LGM?
A
enfant de 10 ans avec S. néphrotique pur, atteinte des podocytes et répond aux corticoS
24
Q
Qu’est-ce que l’hyalose glomérulaire segmentaire et focale? (épidémio, pathogenèse)
A
- Glomérulopathie primaire
- Épidémio : environ 10% des enfants atteints d’un syndrome néphrotique montrent des lésions glomérulaires typiques d’HSF
25
Décrire la pathoG de HSF et les FDR
Cause non connu.. mais immunité joue un grand rôle
* FDR: utilisation d'héroïne IV, Traitement d'interferon, infection (VIH), malformation congénitale
ou mutations de gènes
* Effet: effacement de podocytes --> hyalinose (dépçot de lipides et protéines dans le glomérule) --> sclérose et tissu fibrotique
26
Quelle est l'histologie et les labos de l'hyalose glomérulaire segmentaire et focale?
## Footnote
Pas important - selon mise à niveau
* Fibrose (sclérose) et hyalinose glomérulaires, qui ne touchet qu'une portion des glomérules (focale), et qui s'étendent progressivement à partir du pole vasculaire (hile)
* Immunofluorescence : présence d'IgM et facteurs du complément dans les foyers de nécrose
* Microscopie électronique : effacement des pédicelles (comme dans LGM) dans les zones non sclérosées et où les podocytes sont détachés de la MB glomérulaire
* Baisse légère ou marquée du DFG
* Fraction C3 normale
27
Quelles sont les manifestations cliniques de l'hyalose segmentaire et focale (HSF)?
**Syndrome néphrotique souvent "impur",** i.e. comportant des éléments néphritiques (souvent **HTA, hématurie microscopique** ou les 2 à la fois)
Parfois la seule manifestation est une protéinurie non néphrotique isolée
Les formes néphrotiques sont souvent accompagnées d'une IRC, qui tend à évoluer vers le stade terminal
28
Quel est le pronostic de l'HSF?
* Meilleur en cas de protéinurie isolée
* Environ 50% sont **corticorésistants** --> ceux-ci évoluent vers une IRC grave nécessitait dialyse après une 10aine d'années de progression
* Tendance à se reproduire dans un rein transplanté
29
Qu'est-ce que la glomérulopathie membraneuse (extra-membraneuse)? (épidémio)
* Glomérulopathie primaire
* Épidémio : parmi les primaires, c'est la **cause la plus fréquente de syndrome néphrotique primaire chez l'adulte**
30
Décrire la pathoG de la glomérulopathie membraneuse
1. Formation de Ac dirigés contre un R sur les podocoytes **anti-PLA2R**
2. Complexe immuns se déposent sur le côté épithélial (entre les podocytes) de la membrane basale = dépôt subépithéliaux
3. Activation du complément
4. Dommage au mésangium et aux podocytes
Il peut y avoir une production chronique de complexes immuns associée à certaines néoplasies, surtout chez les > 60 ans (secondaire)
31
Quelle est l'histologie de la glomérulopathie membraneuse?
Immunofluorescence et microscopie électronique : dépôts granuleux d'IgG sur le versant épithélial de la membrane basale (côté des podocytes)
Microscopie optique : parois des anses capillaires épaissies dans tout le glomérule. Tous les glomérules sont atteints (diffus). Avec le temps, la membrane basale essaie d'entourer les dépôts d'IgG sur le versant épithélial, avec des projections appelées **"éperons"** ou **"spicules"**
32
Quelles sont les manifestations cliniques et le pronotic de la glomérulopathie membraneuse?
Syndrome néphrotique surtout "impur" (i.e. associé à une hématurie microscopique, un HTA ou les 2)
Pronostic :
* 50% la fonction rénale se détériore progressivement
* 25% finissent par atteindre le stade de l'IR terminale
33
34
Qu'est-ce que la glomérulosclérose diabétique?
* Glomérulopathie secondaire
* Épidémio : **environ 30-40% des diabétiques** finissent par subir une atteinte rénale, le plus souvent après 10-20 ans d'évolution. Le délai d'apparition est plus court dans le cas du diabète adulte (type II)
35
Décrire la pathoG de la gloméRS diabétique
1. l'hyperglycémie entraîne une **glycation des protéines**
2. Favorise une **liaison de l'albumine à la membrane basale** du glomérule, ce qui contribue à l'épaississement
3. L'épaissement arrive de préférence a/n artériole éfferente --> cause un rétrécissement de la lumière
4. art. afférente se dilate --> augmentation de la pression intraglomérulaire
5. Incr DSR = incr DFG = hyperfiltration
6. cellules mésengiales augmente leur dépôts de matrice structurelle --> glomérule devient épaissit
7. sclérose du glomérule
36
Quelle est la principale cause d'un syndrome néphrotique chez l'adulte, toutes glomérulopathies, primaires et secondaires, confondues?
Quelle est la cause la plus fréquente d’insuffisance rénale terminale?
La néphropathie diabétique pour les 2!
37
Que voit-on à l'histologie et aux labos lors de glomérulosclérose diabétique?
* Si diffus : épaississement diffus de la membrane mésangiale et des membranes basales des anses capillaires
* Si nodulaire : parfois l'épaississement prend la forme de nodules de Kimmelstiel-Wilson
* Dans les années suivant l'hyperfiltration : microalbuminurie, i.e. une augmentation de l'excrétion d'albumine **non décelable** par les bandelettes réactives
* Plusieurs années après : protéinurie décelable à la bandelette
38
Quelles sont les manifestations cliniques et l'évolution de la glomérulosclérose diabétique?
* Rétinopathie fréquemment associée (surtout diabète type I)
Évolution :
* Début : classiquement une **hyperfiltration glomérulaire** qui est réversible par contrôle du diabète
* La protéinurie, d'abord légère et isolée, augmente progressivement jusqu'à apparition d'un syndrome néphrotique
* Une fois la protéinurie franche installée, l'évolution tend invariablement vers l'apparition d'IR, qui peut être retarder par maitrise de la TA et IECA ou ARA
* Bcp sont contraints à la suppléance rénale après qq années
39
Quelles sont les complications thrombo-emboliques pouvant survenir lors d'un syndrome néphrotique? par quoi ça s'explique?
Surtout **thrombophlébites profondes des membres inférieurs et de thromboses des veines rénales**
* Parfois compliquées d'**embolie pulmonaire**
* Possibilité de thrombose artérielles chez le jeune enfant
Ces phénomènes thromboemboliques s'expliquent par un état d'hypercoagulabilité résultant de plusieurs facteurs :
* Pertes urinaires de protéines à effet antithrombotique - **antithrombine III**
* Synthèse hépatique excessive de certains facteurs de la coagulation
* Hyperagrégabilité plaquettaire
40
Expliquer pourquoi il y a des complication infectieuses chez le pt avec un syndrome néphrotique
Perte des IgG dans les urines
41
Quelles sont les complications infectieuses pouvant survenir lors d'un syndrome néphrotique?
Péritonites (ascites infectés) surtout chez l'enfant, à cause des pertes urinaires d'immunoglobulines
42
Définir le syndrome néphritique
Dommage d'origine inflammatoire
43
Nommer les éléments qui définissent le syndrome néphritique.
* Hématurie
* **Protéinurie de < 3g/24h**
* Oedème
* Hypertension artérielle (2nd à la rétention hydrosodée)
* Oligurie
* Réduction du DFG
44
Quels sont les 3 étiologies possibles des syndromes néphritiques?
1. Réaction d'hypersensibilité type III
2. Multiple causes potentielles
3. Syndrome Alport
45
Qu'est-ce que la glomérulonéphrite aigue post-infectieuse (GAPI)?
Étiologie
* Le plus souvent **post-strep** (surtout SGA), **2 ou 3 semains après** pharyngite, pyodermie ou impétigo
* Néphrite de shunt
* Endocardite bactérienne, infection osseuse, pulmonaires ou cutanées
Épidémio
* Particulièrement chez l'**enfant** (environ 85% des cas)
* Rare avant 2 ans et après 40 ans
46
Décrire la pathoP de la GAPI
1. SGA contient le facteur de virulence M-protein
2. Réaction d'hyperS III --> Formation de complexe immuns (IgG et IgM associé à des antigène SGA)
3. Dépôt glomérulaires de **complexes immuns** avec activation du **complément** et libération de **cytokines**
4. Inflammation ++ du rein
* Pas d'infection du rein lui-même
47
Que voit-on au labo lors de glomérulonéphrite aigue post-infectieuse?
* Sérum : hausse Ac antistreptolysine O, baisse de C3
* Histologie : **atteinte globale et diffuse**, caractérisée surtout par une infiltration du glomérule et une hyperplasie mésangiale, ce qui **réduit la lumière capillaire** et donc la surface de filtration
* Microscopie électronique : **bosses "humps" caractéristiques** sur le versant épithélial
Immunofluorescence : dépôt granuleux de C3 le long des capillaires et dans le mésangium
48
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulonéphrite aigue post-infectieuse?
En phase aigue, on note :
* **Hématurie** glomérulaire de teinte brunâtre, en raison de la transformation de l'Hb en hématine dans une urine concentrée et acide
* **Oedème** généralisé
* **HTA**
* **Oligo-anurie**
* **IR** habituelle, de degré variable
49
Décrire l'évolution du GAPI et son pronostic
* Pronostic dépend de l'âge du patient. c-a-d, chez les enfants c'est auto-résolutif, tandis que chez les adultes il peut y avoir une IR
Évolution
* Majorité n'ont pas de dialyse, sauf si anurie pendant 1 sem
* Plupart ont aucune séquelle clinique
* 5-10% : conservent HTA, protéinurie ou IRC légère à modérée
* 1% : évoluton fulminante et restent en IR grave permanente
50
Qu'est-ce que la néphropathie à IgA?
Glomérulonéphrite de type auto-immune!
Épidémio : **plus fréquente de toutes les glomérulopathies chez l'adulte**
Étiologie : le plus souvent **idiopathique**. Il existe aussi es néphropathies à IgA secondaires à diverses maladies extrarénales, dont la cirrhose hépatique
51
Décrire la pathoP de la néphropathie à IgA
1. Formation de complexe IgA-IgG --> qui se déposent dans le mésangium et active le complément
2. cytokines pro-inflx et macrophages sont présents dans le mesangium
3. glomerular injury
52
Décrire les trouvailles histologiques de la néphropathie à IgA
* Microscopie : épaississement mésangial associé à une hypercellularité mésangiale. Dans formes plus sévères : hypercellularité endocapillaires et des **croissants**
* Immunofluorescence : **présence d'IgA dans le mésangium**
53
Quelles sont les manifestations cliniques et le pronostic de la néphropathie à IgA?
**Hématurie, avec ou sans protéinurie**
Épisodes d'hématurie macroscopique peuvent **survenir au moment d'une infection**, typiquement **2 ou 3 jours après le début d'une infection virale des VRS**
Pronostic : généralement favorable, mais env 25% évoluent vers une IR terminale
54
Qu'est-ce que le syndrome hémolytique et urémique?
Épidémio : maladie rencontrée surtout en pédiatrie. **Première cause d'IRA chez l'enfant**
* Environ 25% des enfants atteints connaissent des complications rénales tardives
* 5% doivent recourir à la dialyse et à la greffe rénale
55
Quel symptôme peut accompagné un SHU et est considéré comme un prodome?
Diarrhée!
56
Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome hémolytique et urémique? Décrire
* Avec prodrome diarrhéique (D+)
* Sans prodrome diarrhéique (D-)
Caractérisée par la **coexistence d’une anémie hémolytique non-immune, d’une thrombocytopénie et d’une insuffisance rénale aigue**
**Avec prodrome diarrhéique (D+)**
* Maladie débute habituellement par un prodrome de **diarrhée souvent sanglante**, dont l'agent étiologique est l'E. coli producteur d'une vérotoxine
** Autres : salmonelle, shigella, s. pneumoniae
* Maladie aigue qui **ne survient qu'1 fois** et tend à **guérir spontanément en 2 à 3 semaines**
* Traitement de suppléance uniquement
**Sans prodrome diarrhéique (D-)**
* Plus rare et surtout chez très jeunes enfants (< 2 ans) ou chez ado/jeunes adultes
* Peut être secondaire à des anomalies du complément
* Peut affecter plusieurs membres d'une famille sur plusieurs générations et elle est récurrente. Ne guérit pas spontanément et peut récidiver sur un greffon rénal
57
Identifier les glomérulopathies pouvant se présenter avec un abaissement du C3 sérique.
Glomérulonéphrite aigue post-infectieuse
Glomérulonéphrite lupique
58
Quand peut-on parler de syndrome glomérulaire mixte?
Quand des éléments à la fois néphrotiques et néphritiques coexistent chez un même patient, une situation particulièrement fréquente chez l'adulte
59
Quels sont les syndromes mixtes
* Glomérulonéphrite lupique
* Néphropathie à IgA
60
Qu'est-ce que la glomérulopathie lupique?
* Épidémio
* PathoG
* Labo
Épidémio
* Le lupus érythémateus disséminé est une maladie auto-immune qui atteint surtout les femmes (9 fois sur 10)
Pathogenèse
* Présence dans le sérum d'**anticorps antinucléaires**
* Complexes immuns circulants, constitué d'ADN et d'Ac anti-ADN se déposent le long des parois capillaires, y compris les parois glomérulaires. S'ensuit une réaction inflammatoire faisant intervenir le complément
Labos
* Anticorps anti-ADN circulants
* **Abaissement du C3 sérique**
61
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulopathie lupique?
Atteinte avant tout cutanéo-muquese et articulaire, mais à peu près tous les organismes peuvent être atteints
Atteinte rénale dans la quasi-totalité des cas de lupus, mais celle-ci n'est **cliniquement manifeste que dans les 2/3 des cas**
* Peut s'agir d'**anomalies urinaires isolées** et dans le plus grave des cas, par un **syndrome glomérulaire mixte** pouvant évoluer vers une **IR**
62
Qu'est-ce que les anomalies urinaires isolées?
Protéinurie, hématurie ou les 2 signes urinaires à la fois
63
Qu'est-ce que la néphrite héréditaire (syndrome d'Alport)?
## Footnote
Syndrome néphritique
Étiologie : hérédité liée au **chromosome X** majoritairement
Pathogenèse : **anomalie d'un gène codant une chaîne du collagène de type IV**, qui entraîne des anomalies de structure et de fonction de la membrane basale glomérulaire
64
Quelles sont les manifestations cliniques du syndrome d'Alport?
* Associé à l'atteinte rénale et surdité
* Homme : bcp plus grave, **évolution invariablement jusqu'à l'IR terminale**, souvent vers 40 ans. Femmes porteuses habituellement asymptomatiques
* Manifestation la plus précoce est l'**hématurie** qui peut être macroscopique en bas âge. Habituellement apparaît au cours de la 2e décennie et persiste à l'âge adulte.
* Une **protéinurie** s'installe par la suite en même temps que la surdité, en général dans la vingtaine
65
Qu'est-ce qu'une IR rapidement progressive?
* Évolue par définition vers l'IR terminale en moins de 6 mois en l'absence de traitement
* Associe habituellement tous les éléments du syndrome néphritique et souvent aussi des manifestations systémiques non spécifiques (asthénie, perte de poids, anémie)
66
Donner des exemples de IR rapidement progressive
* GAPI
* GNRP
* NIgA
* SHU
* GL (lupus)
67
Qu'est-ce que la glomérulonéphrites rapidement progressives(extracapillaires / à croissants diffus)?
Épidémio : surtout chez l'**adulte**
Pathogenèse : 3 mécanismes reconnaissables selon l'étude immunofluorescence
Histologie : présence de **croissants**
Évolution : même avec un traitement intensif, le pronostic rénal est réservé
68
Quels sont les 3 types de glomérulonéphrites rapidement progressives?
Type 1 **Maladie Goodpasture**: à immunofluorescence linéaire (glomérulonéphrite à anticorps anti-MBG)
* La **membrane basale** des capillaires glomérulaires est **recouverte de façon diffuse et homogène par des anticorps** (réaction contre la membrane basale directement)
* Si Anti-MBG s'attaque aux alvéoles --> hémoptysies + hémorragies alvéolaires
Type 2 : à immunofluorescence granulaire (idiopathique)
* Associé à la présence de dépôts glomérulaires granuleux représentant des **amas de complexes immuns**
* Variate rapidement progressive d'une autre glomérulonéphrite
Type 3 : à immunofluorescence négative (aucun dépôt)
* Il y a quand même une ativation immunologique des PMN
* Vasculites systémiques ou limitées au rein, touchant principalement les petits vaisseaux (granulomatose de Wegener, polyartérite noueuse)
69
De quoi résultent les croissants à l'histologie des glomérulonéphrites rapidement progressive?
* Résultent d’une prolifération de cellules pariétales de la capsule de Bowman, souvent associée à des monocytes ou des macrophages
* Cette prolifération occupe une partie ou la totalité de l'espace urinaire en formant une structure incurvée semblable à un croissant
* Stimulus principal : dépôt de fibrine dans l'espace urinaire, à la suite d'une rupture dans les parois capillaires, qui déclenchent la cascade de coagulation et une réaction inflammatoire
70
Quelles sont les manifestations cliniques de la glomérulonéphrite rapidement progressive?
**Insuffisance rénale** qui s'installe en qq semaies/mois
**Évolue sans traitement vers l'IR terminale en moins de 6 mois**, en présence d'autres signes d'atteinte glomérulaire
Souvent silencieuses, sans oedème important ni hématurie macroscopique
Patients atteins de vasculite : vont souvent consulter pour sx systémiques ou liés à d'autres organes
71
Qu'est-ce que les diurétiques osmotiques?
Les médicaments dont l'effet diurétique est secondaire à une rétention de sodium et d'eau dans la lumière tubulaire et non as à un effet direct sur le transport de sodium sont appelés diurétiques osmotiques
72
Vrai ou faux?
Les diurétiques osmotiques sont réabsorbés par le tubule.
Faux, ces molécules sont filtrées par le glomérule, mais ne sont pas réabsorbées par le tubule, ce qui accroît l'osmolalité du liquide intratubulaire
73
Quelles sont les 3 diurétiques osmotiques utilisés en pratique?
Mannitol, glycérine, isosorbide
74
Certains états pathologiques peuvent être associés à une diurèse osmotique. L'exemple le plus classique est celui du ...
Expliquer.
Diabète : en cas d'hyperglycémie marquée, le glucose filtré par le glomérule dépasse la capacité maximale de réabsorption de glucose par le tubule proximal. La glycosurie qui en résulte entraîne avec elle une perte d'eau et d'électrolytes
75
Décrire le MoA des diurétiques osmotiques
1. Filtration glomérulaire :
* Les diurétiques osmotiques, tels que le mannitol, sont filtrés par les glomérules dans les reins, mais ils ne sont pas réabsorbés efficacement par les tubules rénaux. Cela signifie qu'ils restent dans le filtrat glomérulaire, augmentant ainsi l'osmolarité de l'urine.
2. Augmentation de l'osmolarité dans les tubules rénaux :
* Une fois filtré, le diurétique osmotique attire l'eau dans le tubule rénal par un mécanisme osmotique, c'est-à-dire qu'il augmente l'osmolarité du filtrat urinaire.
* Cette osmolarité accrue empêche l'eau de passer à travers les cellules des tubules rénaux (en particulier dans le tubule proximal, le hymus de Henle et parfois le tubule distal). L'eau est ainsi retournée dans les tubules et est excrétée dans l'urine, au lieu d'être réabsorbée dans le sang.
3. Effet sur la réabsorption de sodium et d'autres électrolytes:
* Les diurétiques osmotiques n'ont pas un effet direct significatif sur la réabsorption de sodium ou d'autres électrolytes.
* Cependant, l'osmolarité accrue dans les tubules diminue la réabsorption de sodium et d'autres solutés (par exemple, le glucose, le potassium) en raison de l'osmose.
* Cela peut entraîner une excrétion accrue d'électrolytes.
## Footnote
definition chatgpt...
76
L'effet natriurétique des diurétiques osmotiques est entre ...% et ...% du Na filtré selon la dose.
3% et 10%
77
Décrire le rôle de l'anhydrase carbonique
Tubule proximale
* Catalyse dissociation du H2CO3 en eau (excrétée dans l'urine) et en CO2 (qui peut diffuser dans la cellule tubulaire)
Cellule tubulaire
* Catalyse l'hydratation du CO2 en acide carbonique (H2CO3) qui se dissocie en ions H+ et HCO3-
Échangeur H:Na
* 1/3 du transport de Na dans le tubule proximal se fait via cet échangeur
* Pour chaque Na+ réabsorbé, il faut sécrété un H+ (provenant de la cellule tubulaire)
Ceci permet la sécrétion d'un H+ dans la lumière tubulaire et une réabsorption de HCO3- dans le plasma --> maintien le pH
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Qu'est-ce que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique?
Classe de médicaments qui **réduisent la réabsorption d'eau et de Na dans le tubule proximal en inhibant l'anhydrase carbonique** - Diminue la réabsorption de bicarbonate de sodium
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Quels sont les effets de l'dministration d'un inhibiteur de l'anhydrase carbonique?
1. L'acide carbonique s'accumule dans la lumière tubulaire, ce qui **limite la sécrétion de H** par l'échangeur Na-H
2. Ça **diminue la formation de H disponible pour l'échangeur Na-H.** Ils bloquent dont directement le transport du HCO3 et de Na dans le tubule proximal
3. **Disparition du gradient en Cl qui favorise son absorption passive et celle du Na** dans la portion terminale du tubule proximale
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Quel est l'effet natriurétique des inhibiteurs de l'anhyrase carbonique?
Expliquer pourquoi, agissant sur un segment du néphron où la majeure partie du Na est réabsorbée, ce n'est qu'un faible %.
3 à 5% du Na filtré :
* Inhibition seulement partielle de l'enzyme aux doses utilisées en pratique clinique
* Réabsorption accrue de Na dans les autres segments du néphron
* Installation d'une acidose métabolique qui diminue l'effet de ces agents
* Diminution du DFG qui peut survenir après l'administration de n'importe quel diurétique, par un mécanisme prérénal
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Qu'est-ce que les diurétiques de l'anse?
* Ce sont les **plus puissants et les plus utilisés** dans le traitement de la rétention hydrosodée
* **Inhibent le cotransporteur apical Na-K-2 Cl dans l'anse large ascendante de Henlé** en se liant au site de fixation du Cl
* Cette liaison est compétitive, car in vitro elle peut être inhibée en augmentant la concentraton luminale de Cl
* L'inhibition de ce cotransporteur **bloque à la fois la réabsorption de Na et de Cl**, mais diminue aussi l'entrée de K dans la cellule, et donc **indirectement la sécrétion apicale de K se trouve réduite**
* Le potentiel luminal tombe à 0, ce qui **abolit le transport passif de Na, K, Ca et Mg**
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L'excrétion fractionnelle maximale du Na après administration de furosémide est d'environ ...% chez l'humain, ce qui correspond à un débit d'excrétion du Na de ... mmol/min.
20 à 25%
3 mmol/min
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Qu'est-ce que les diurétiques inhibant le cotransporteur Na-Cl?
* Thiazides et autres molécules apparentés
* **Inhibent toutes le cotransporteur Na-Cl dans le tubule contourné distal, bloquant ainsi le transport de Na**
* Ils induisent par ailleurs une **réabsorption tubulaire accrue de Ca**, peut-être en réaction à l'hypovolémie induite par l'effet diurétique
* Sont modérément efficaces (excrétion fractionnelle maximale du Na est de 5%), puisque la majorité du Na filtré est réabsorbé avant le tubule distal
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Qu,est-ce que les inhibiteurs des canaux sodiques (diurétiques épargneur de potassium)?
* Triamtérène et amiloride
* **Bloquent les canaux sodiques de la cellule principale du tubule contourné distal et du tubule collecteur**
* Inhibent le transport transépithélial de Na en réduisant le potentiel transépithélial. Ceci abaisse le gradient électrochimique qui favorise la sortie du K vers la lumière du tubule, ce qui **diminue la kaliurèse**
* L'effet natriurétique est faible (envirn 2% du Na filtré). Cependant, l'effet sur la kaliurèse est important, car ils réduisent de façon marquée la sécrétion de K
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Qu'est-ce que les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes?
* Antagonistes de l'aldostérone : spironolactone et éplérénone
* Éplérénone est un inhibiteur plus spécifique que la spironolactone donc moins d'effets anti-androgéniques comme la gynécomastie
* Effet des molécules sensiblement le même que celui des bloqueurs des canaux sodiques
* **Efficacité proportionnelle aux concentrations d'aldostérone**
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Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hypotension artérielle et l'IR/prénérale?
Diurétiques de l'anse : hypovolémie
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Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hyperuricémie?
Diurétique de l'anse et thiazides : augmentation de la réabsorption proximale d'acide urique
88
Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hyperglycémie?
Thiazides : hypokaliémie et résistance à l'insuline
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Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hypokaliémie?
Diurétiques de l'anse : diminution de la réabsorption de K dans l'anse de Henlé
Thiazides : augmentation de la sécrétion de K au néphron distal
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Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'alcalose métabolique?
Diurétiques de l'anse et thiazides : hypokaliémie, hyperaldostéronémie, hypochlorémie
91
Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hyperkaliémie?
Épargneurs de potassium : diminution de la sécrétion de K au néphron distal
92
Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hyponatrémie?
Thiazides : SIDAH, polydipsie
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Quelle classe diurétique et par quel mécanisme se produit l'hypercalcémie?
Thiazides : augmentation de la réabsorption de Ca au néphron proximal
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Quelle classe diurétique produit l'ototoxicité?
Diurétique de l'anse
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Quelle classe diurétique produit des lithiases?
Triamtérène
