Arytmier

Question 1

• Hjärtfrekvens >100/min
• Ursprung i förmak och/eller AV-nod
• Smal QRS-takykardi < 120 ms
• Ursprung från hjärtats förmak
  
  • Sinustakykardi
  • Förmakstakykardi (EAT, FAT, AT)
  • Förmaksfladder (Typiska/Atypiska)
• Involverar förmak och AV-nod
  
  • AV-nodalåterkopplingstakykardi (AVNRT)
  • Atrioventrikuläråterkopplingstakykardi (AVRT) vid WPW syndromet

Definition av?

Answer 1

Supraventriukär takykardi

Question 2

Vad innebär det att konduktionshastigheten är mkt högre i HIS-purkinjesystemet i förhållande till arytmier?

Answer 2

• Konduktionshastighet–HPS= 2-4 m/s
  
  • Smal QRS-takykardi, QRS bredd < 120 ms= SVT
• Kammarmyokard= 0.3-1.0 m/s – därför bredare QRS-komplex
  
  • Bred QRS-takykardi, QRS bredd > 120 ms = VT tills motsats bevisad

Question 3

SVT med breda QRS, ja vilka är dessa undantag?

Answer 3

• SVT med abberation (kroniskt eller frekvensberoende grenblock)
  
  • RBBB eller LBBB
• Preexciterad SVT (antidromtakykardi vid WPW syndromet)
• Höger skänkel kan här bli refraktär på grund av tempot vid takykardi och vi får då breda QRS

Question 4

I vilken avledning ses p-vågor enklast?

Answer 4

• V1 fångar upp detta bäst (ligger närmst höger förmak)

Question 5

• Förutsättningar
  
  • Områden i kretsen med olika refraktärtid och eller konduktionshastighet
  • Centralt område med konduktionsblock
  • Område med långsam konduktion i kretsen
  • Excitable gap
  • Unidirektionellt block i en riktning vid initiering
  • Initiering av takykardin via SVES/VES

Förutsättningar för vad?

Answer 5

Reentry

Question 6

Wolf-Parkinson-White

• Kopplad till Epsteins anomali

Vad innebär WPW?

Answer 6

• Kongenital defekt
• Accesorisk bana = extra förbindelse mellan förmaks och kammarmyokard
• Arytmidebut barndom/tonår
• Båda startar i sinusnoden
  
  • Åkare 1 åker över HPS systemet
  • Åkare 2 åker över den accesoriska banan
• Deltavåg (som faktiskt kan vara negativ också)
  
  • Kammarmyokardets ledning går långsammare så vi får deltavåg
• QRS-komplex > 110 ms
• PQ-tid < 120 ms

Question 7

WPW

Vad innebär en ortodrom takykardi?

Answer 7

• Accessorisk bana blockerad, smala komplex

Question 8

WPW

Vad innebär en antidrom takykardi?

Answer 8

• Om blocket är i HIS så sker återkoppling via HIS men depolariseringen av kammare via extrabanan vilket ger bred QRS-komplex

Question 9

WPW

Vad innebär preexciterat förmaksflimmer?

Answer 9

• Oregelbundet, smalt, ibland brett
• Förmaksflimmer orsakar detta och ger oregelbunden varierande QRS-morfologi (leds lättare över den accessoriska banan)

Question 10

WPW

Akut handläggning, WPW syndrom?

Answer 10

• Smal QRS-takykardi
  
  • Modifierad valsalvamanöver
  • Adenosin (ger tillfälligt totalt AV-block)
  • B-blockad (vid omstart av takykardin)
• Bred rgbQRS takykardi
  
  • Elkonvertering
• Bred orgbQRS takykardi
  
  • Elkonvertering
  • Aldrig digitalis/Verapamilvid bred QRS takykardi

Question 11

• Den accessoriska banan tillåter enbart impulsöverledning från kammare till förmak
• Normalt vilo-EKG (ingen deltavåg)
• Kan enbart ha ortodrom takykardi

Vad beskrivs?

Answer 11

Dolt WPW-syndrom

Question 12

Prognos WPW

• Prognos
  
  • Dolt WPW syndrom – God prognos pga avsaknad av risk för preexciterade arytmier (ingen antegrad konduktion)

oWPWsyndrom–Liten men klar risk för?

Answer 12

Plötslig död, 0,15-0,39% – Kan vara första manifestationen av syndromet!!

Question 13

Elektiv behandling vid WPW?

Answer 13

Kateterablation

Question 14

• Vanligast typ av supraventrikulär takykardi
  
  • Debuterar vanligen i vuxen ålder
  • Kvinnlig överrepresentation
  • Ingen associerad hjärtsjukdom
• Funktionell krets skapas (ingen extra bana)

Vad beskrivs?

Answer 14

AVNRT

Question 15

AVNRT

• Vanligast typ av supraventrikulär takykardi
  
  • Debuterar vanligen i vuxen ålder
  • Kvinnlig överrepresentation
  • Ingen associerad hjärtsjukdom
• Funktionell krets skapas (ingen extra bana)
• P-vågen i slutet av QRS

Behandling?

Answer 15

• Modifierad valsalva
• Verapamil/betablock
• Adenosin
  
  • Förvarna pat om obehagliga symtom, korta effekten
  • Kortvarigt övergående AV-block
  • EKG övervakning
  • IV, snabbt (1-2 s)
  • Effekt efter 10-20 s
  • Ej vid SVÅR astma eller läkemedel med samma metabolisering (dipyramidol)
• Kateterablation

Question 16

Övriga SVT

• Förmaksfladder viktigast
  
  • Snurrar runt motsols typiskt
  • Hög klinisk relevans
  • Stark koppling till förmaksflimmer, 35-50 %
  • Kan ha varierande blockeringsgrad

2 kliniska problem, vilka?

Answer 16

• Tromboemboliska komplikationer
• Arytmirelaterade symtom
  
  • Delvis kopplat till blockeringsgrad
  • Ibland mkt svårt att frekvensreglera

Question 17

Ventrikulär arytmi

EKG klassificering, ja vilka olika typer kan vi se på EKG?

Answer 17

• Ventrikulära extraslag (VES)
• Ventrikeltakykardi (VT)
  
  • Monomorf VT
  • Polymorf VT
  • Torsadede pointes(TdP)
• Ventrikelflimmer (VF)

Question 18

Ventrikulär arytmi

• EKG klassificering
  
  • Ventrikulära extraslag (VES)
  • Ventrikeltakykardi (VT)
    
    • Monomorf VT
    • Polymorf VT
    • Torsadede pointes(TdP)
  • Ventrikelflimmer (VF)

Ventrikulär arytmi har koppling till och ökad risk för?

Answer 18

• Stark koppling till strukturell hjärtsjukdom, ex efter infarkt
• Ökad risk för plötslig död, svimning

Question 19

Sudden cardiac death

• Hjärtat slutar upp sin aktivitet
• Epidemiologi
  
  • 5 % av all mortalitet
  • Spädbarn, sedan stor puckel vid 70 års-åldern
• Orsak
  
  • Icke ischemiska hjärtsjukdomar (strukturellt)
    
    • Ex kardiomyopatier
  • Icke strukturell
    
    • Elektrisk sjukdom eller jonkanaldefekt

Men vilken orsak är vanligast?

Answer 19

Ischemisk hjärtsjukdom (vanligast, 80 %)

Question 20

• En av riskmarkörerna för framtida SCD efter myokardinfarkt
  
  • Nedsatt EF (framför allt de med < 30 %)

Överväg, ja vad?

Answer 20

ICD

Question 21

Akut myokardskada kan leda till VT/VF

• Ockluderat kärl
  
  • Två mekanismer som leder till kammartakykardi eller kammarflimmer
    
    • Fas 1: 2-30 min reversibelt
    • Fas 2: 1,5-72 h icke reversibelt
  • Syrebristen förstås viktigast
• Incidens av VT/VF vid STEMI/NSTEMI
  
  • Risken sjunker mkt efter 48 h

Om VT/VF > 48 h klar riskökning för SCD, vad ska då övervägas?

Answer 21

ICD-behandling

Question 22

Behandlingsprinciper för att förhindra SCD

• Behandla underliggande tillstånd
  
  • Antiischemisk beh (ex öppna kärl)
  • Hjärtsviktsbehandling
  • B-blockad
  • Specifika åtgärder relaterad till bakomliggande etiologi

Vad kan vi i övrigt göra primärprofylaktiskt och sekundärprofylaktiskt?

Answer 22

• Sekundärprofylaktisk ICD (implanterbar defibrillator)
  
  • Pat som haft VF eller VT
  • Ej aktuell vid VF/VT < 48 h efter NSTEMI och STEMI
• Primärprofylaktisk ICD
  
  • Pat som inte haft VF/VT men som har hög SCD-risk
    
    • Ekokardiografi av hjärtat EF < 35 %
    • Specifika riskvärderingar vid övriga kardiomyopatier/jonkanalsjukdomar

Question 23

Ventrikeltakykardi

• Två exempel på VT utan strukturell hjärtsjukdom
  
  • Take home message = en LITEN andel av patienter med VT är inte kopplad till SCD
  • Första
    
    • Allmänt
      
      • Ingen underliggande strukturell hjärtsjukdom eller jonkanaldefekt
      • Kan uppstå var som helst i kammarmuskulatur
    • Ursprung
      
      • Utflödestrakt hö alt vä kammare (RVOT/LVOT)
      • Vä kammare midseptalt/apikalt (Fascikulär VT)
    • Prognos
      
      • Utmärkt (ingen SCD-risk)
    • Hur vet vi att det är idiopatisk VT
      
      • Typisk EKG-bild (monomorf VT)
      • Normalt vilo-EKG
      • Ekdokardiografi/MR utan avvikelser
      • Ofta yngre pat (20-40 år)
      • UtflödesVT ofta kopplad till fysisk aktivitet

Kallas för vad?

Answer 23

• Idiopatisk VT

Question 24

Ventrikeltakykardi

• Två exempel på VT utan strukturell hjärtsjukdom
  
  • Andra exempel
    
    • Behandla med beta-block
    • Obehandlad – årlig SCD risk 0,5-5 %
    • TdP (Torsade de pointes) – polymorf VT
    • Förlängd QT-tid (oftast)
    • Unga patienter
    • Hjärtstillestånd vid sympatikus
      
      • Väckarklockan ex
    • Synkope i typiska situationer
    • SCD i familj
    • Ekokardiografi/MR utan strukturella avvikelser
    • Kan förstås också förvärvas

Kallas för?

Answer 24

• Långt QT syndrom (jonkanaldefekt)

Question 25

Hur ska man mäta QT-tid?

Answer 25

* Notera tangenten brytning vi baslinje

Question 26

**Bred QRS-takykardi, är det kammartakykardi eller inte?** **Utredning?**

Answer 26

* **Börja med att bedöma patienten sedan** * Vi kan inte använda om patienten är medvetande eller inte för att avgöra * Hemodynamisk stabil/instabil? * Hud (blek?) * CNS * Blodtryck (lågt?) * Hjärt/lungauskultation * **Använd sannolikheter i akutskedet sedan** * Hemodynamiskt acceptabel stabil patient * Riktad anamnes samtidigt som 12-avlednings EKG tas * Strukturell hjärtsjukdom (om ja = PPV \> 90 % för VT) * Fråga har du hjärtsjukdom? * LM (tar du hjärtmediciner?) * Haft infarkt tidigare * Symptom (bröstsmärta?) * Om ja på någon av dessa, högst troligt VT. Vi ska behandla * EKG-tolkning * **AV dissociation** * I det närmaste 100 % specificitet för VT * Problemet * Svårt att se * 30 % av alla VT har 1:1 VA konduktion * Hur framhäva p-vågor? * Esofagus-EKG * Lewis lead * Right arm och left arm sätts parasternalt dexter så vi lättare ser p-våg * Capture beats/fusion beats * **Nort west sign** * Ställ AVR- till AVR+ och vi får gravt högerställd elaxel – VT * Pos/neg konkordans i precordialavledningar – VT * Alla visar samma liksom * QRS-bredd \> 160 ms – VT * Om osäker på diagnos, behandla i akutläge som VT * Konsultera kardiolog i lugnt skede

Question 27

**Vad göra i akutskede vid kammartakykardi?**

Answer 27

* Medvetslös patient + bred QRS-takykardi * A-HLR + elkonvertering * Hemodynamisk instabil patient + bred QRS-takykardi * Akut sövning, elkonvertering * Hemodynamisk stabil patient + bred QRS-takykardi * VT = amiodarone iv alternativt sövning och DC

Question 28

**Vad göra i akutskede vid kammartakykardi?** * Medvetslös patient + bred QRS-takykardi * A-HLR + elkonvertering * Hemodynamisk instabil patient + bred QRS-takykardi * Akut sövning, elkonvertering * Hemodynamisk stabil patient + bred QRS-takykardi * VT = amiodarone iv alternativt sövning och DC Vad är viktigt att göra efteråt?

Answer 28

* **EKG-kontroll efter elkonvertering** * Avvikelser??? (ST-höjning, preexciation, QTc, AV-block) * Vad var orsaken liksom?

Question 29

**Behandlingsprinciper VT?**

Answer 29

* ICD förhindrar död * Antiarytmika och ablation minskar morbiditet

Question 30

**Vad kan vi säga att ökad QRS-bredd ökar sannolikheten för?**

Answer 30

* VT