AVCi

Question 1

Causas de AVCi

TOAST

Answer 1

1. Aterosclerose de grandes vasos
2. Cardioembolismo
3. Oclusão de pequenos vasos
4. AVCi de outra etiologia determinada
5. AVC de etiologia indeterminada (criptogenico)

Question 2

Isquemia cerebral

Classificação segundo calibre de vasos acometidos

Answer 2

1. Doença de grandes vasos extracranianos
2. Doença de grandes vasos intracranianos
3. Doença de pequenos vasos

Question 3

Doença de grandes vasos extracranianos

Subtipos

Answer 3

• Aterosclerose
• Dissecção
• Arterite de Takayasu
• Arterite de Células Gigantes
• Displasia FIbromuscular

Question 4

Doença de grandes vasos intracranianos

Subtipos

Answer 4

• Aterosclerose
• Dissecção
• Arterite/vasculite
• Vasculopatia não inflamatória
• Sd de Moyamoya
• Vasoconstrição cerebral

Question 5

Oclusão de pequenos vasos

Subtipos

Answer 5

Lipohialinose e necrose fibrinoide
Aterosclerose

Question 6

AVCi Cardioembolico

Categorias (4)

Answer 6

1. AVCi de causa cardiaca conhecida
2. AVCi de potencial causa cardiaca ou aortica
3. Embolismo arterio-arterial
4. AVCi embolico de causa desconhecida

Question 7

AVCi cardioembólico de potencial causa cardiaca ou aortica

Causas

Answer 7

• FOP
• Aneurisma de septo atrial
• Aneurisma de septo atrial + FOP
• Cardiopatia atrial
• Aneurisma ventricular esquerdo sem trombo
• Ateroma complexo em aorta ascendente ou arco aórtico

Question 8

AVCi de outras etiologias determinadas

Causas

Answer 8

1. Hipoperfusão sistemica
2. Doenças hematológicas

Question 9

AVCi de outras etiologias determinadas
Hipoperfusão sistemica

Causas

Answer 9

• Parada cardiaca
• Arritmias
• Isquemia miocardica
• Embolia pulmonar
• Derrame pericardico
• Hemorragias

Question 10

AVCi de outras etiologias determinadas
Hipoperfusão sistemica

Sinais

Answer 10

Sintomas difusos, sinais neurologicos simétricos (podem ser assimétricos se houver dç cerebrovascular pre-existente.
Infartos em zonas de fronteira vascular

Question 11

AVCi de outras etiologias determinadas

Doenças hematologicas

Answer 11

1. Anemia Falciforme
2. Policitemia Vera
3. Trombocitemia essencial
4. Trombocitopenia induzida por heparina
5. Deficiencia de Proteina C e S
6. Mutação do gene da protrombina
7. Fator V de Leiden
8. Deficiencia de Antitrombina III*
9. SAF
10. Hiperhomocisteinemia
11. PTT

Question 12

AVCi de etiologia indeterminada (criptogenico)

Conceito

Answer 12

AVCi não atribuivel a difinitiva causa cardioembólica, aterotrombótica ou dç de pequenos vasos, apesar de investigação vascular, cardiaca, e serológica adequedas. Casos onde a causa não pode ser determinada com confiança: aqueles onde *duas ou mais *potenciais causas foram identificadas, avaliação negativa ou avaliação incompleta.

Question 12

AVCi de etiologia indeterminada (criptogenico)

Conceito

Answer 12

Casos onde a causa não pode ser determinada com confiança: aqueles onde *duas ou mais *potenciais causas foram identificadas, avaliação negativa ou avaliação incompleta.

Question 13

ESUS
Embolic stroke of undetermined source

Conceito

Answer 13

** AVCi não lacunar sem estenose arterial proximal ou fontes cardioembólicas**
Subtipo de AVCi criptogenico que enfatiza que a maior parte dos infartos criptogenicos são de fonte embólica não encontrada.

Question 13

ESUS
Embolic stroke of undetermined source

Critérios

Answer 13

• AVC detectado por TC ou RNM que não é lacunar
• Ausência de aterosclerose extracraniana ou intracraniana causando ≥50% de estenose luminal da artéria que irriga a área de isquemia
• Nenhuma fonte cardioembólica de risco maior de embolia
• Nenhuma outra causa específica de AVC identificada (por exemplo, arterite, dissecção, enxaqueca, vasoespasmo, abuso de drogas)

Question 14

Infarto lacunar

Definição

Answer 14

Infarto subcortical na distribuição das pequenas artérias cerebrais penetrantes cuja maior dimensão é ≤1,5 ​​cm na TC ou ≤2,0 cm em imagens de difusão de RNM

Question 15

ESUS

Possiveis mecanismos

Answer 15

● Embolia cardíaca secundária a fibrilação atrial (FA) paroxística oculta, doença ateromatosa aórtica ou outras fontes cardíacas
● Embolia paradoxal, que se origina na circulação venosa sistêmica e entra na circulação arterial sistêmica através de comunicação cardíaca ou extra cardíaca, como uma MAV pulmonar.
● Trombofilia indefinida
● Doença cerebrovascular substenótica (causando menos de 50 por cento de estenose) e outras vasculopatias (por exemplo, dissecção)
● Outras causas: Dissecção, displasia fibromuscular, SVCR, vasculites, Dç de Fabry, CADASIL, anem. falciforme

Question 16

AVCi criptogenico

Padrões radiograficos

Answer 16

● O infarto superficial isolado sugere um mecanismo embólico de uma grande artéria, coração ou aorta
● Infartos corticais ou grandes subcorticais em múltiplos territórios vasculares sugerem uma fonte proximal de embolia do coração ou da aorta
●Infartos de idade variável em um único território vascular sugerem uma grande fonte de embolia arterial
●Infartos em áreas de fronteira sugerem que o mecanismo do AVC é baixo fluxo (hipoperfusão) ou pequenos êmbolos múltiplos
● Pequenos infartos subcorticais sugerem infarto lacunar de doença de pequenos vasos

Question 17

AVCi criptogenico

Quando preferir ECO TE?

Answer 17

●Pacientes <45 sem doença cardiovascular conhecida
●Pacientes com alta probabilidade pré-teste de uma fonte embólica cardíaca em que um ETT negativo provavelmente seria falso negativo
●Pacientes com válvula cardíaca mecânica ou bioprótese ou suspeita de endocardite infecciosa ou marântica
●Pacientes com suspeita de patologia aórtica

Question 18

AVCi criptogenico

Quando preferir ECO TT?

Answer 18

●Pacientes ≥45 anos
●Pacientes com alta suspeita de trombo ventricular esquerdo
●Pacientes nos quais o ETE é contraindicado (por exemplo, estenose esofágica, estado hemodinâmico instável) ou que recusam o ETE

Question 19

RoPE score

Answer 19

Estima a probabilidade de que um FOP seja incidental ou patogênico em um paciente com um AVC criptogênico. Pontuações altas de RoPE, sugerem FOPs patogênicos de alto risco. Pontuações baixas de RoPE, sugerem FOPs incidentais de baixo risco. A pontuação é usada para ajudar neurologistas e cardiologistas a decidir quais pacientes devem ser submetidos ao fechamento do FOP.

Question 20

CLassificação PASCAL

Answer 20

PASCAL estima a probabilidade de que o AVC esteja associado a um FOP em pacientes com topografia de infarto embólico e sem outras fontes importantes de AVC isquêmico
Usa a pontuação RoPE combinada com fatores anatômicos e clínicos e categoriza a probabilidade de o AVC ser causado por um FOP como improvável, possível, provável, altamente provável.

Question 21

AVCi devido a FOP

Caracteristicas de imagem e clinica

Answer 21

Infartos embolicos tem caracteristicas de:
- Infartos em múltiplos territórios vasculares ou
- Unico infarto em forma de cunha envolvendo o córtex e a substância branca subcortical subjacente.
- O déficit é tipicamente máximo desde o início, com possibilidade de melhora rápida se houver recanalização espontânea.

Question 22

AVCi devido a FOP

Exclusao de outras causas:

Answer 22

• Sem estenose de grandes vasos no território do infarto por imagem neurovascular
• Nenhuma evidência de fibrilação atrial no monitoramento cardíaco ambulatorial de 30 dias
• Um PFO, mas nenhuma outra fonte de alto risco de embolia cardiogênica identificada no ECOTE ou ECOTT)
• Nenhuma condição de hipercoagulabilidade com alto risco de eventos trombóticos arteriais, como SAF.

Question 23

FOP | Como estimar o tamanho

Answer 23

É geralmente inferido a partir do grau de shunt direita-esquerda aparente no eco com microbolhas, espontaneamente ou após Valsalva em três ciclos cardíacos após opacificação do átrio direito. ●Grande: >20 microbolhas ●Pequeno: ≤20 microbolhas

Question 24

Fechamento percutâneo do FOP | Quando preferir

Answer 24

- Paciente com FOP e idade ≤ 60 anos com um AVC isquêmico de aparência embólica - nenhuma outra fonte evidente de AVC apesar de uma avaliação abrangente e uma probabilidade possível, provável ou definitiva pela classificação PASCAL.

Question 25

Doença de Moyamoya

Answer 25

Doença cerebrovascular progressiva crônica caracterizadas por estenose bilateral ou oclusão das artérias ao redor do círculo de Willis com circulação colateral arterial proeminente. * A doença de Moyamoya: pacientes com achados angiográficos de moyamoya que podem ter suscetibilidades genéticas, mas sem fatores de risco subjacentes. * A síndrome de Moyamoya: pacientes com achados angiográficos de moyamoya que também apresentam uma condição médica associada. **Apresentações clínicas** – O acidente vascular cerebral isquêmico e o ataque isquêmico transitório (AIT) que afetam a circulação anterior são as apresentações clínicas mais comuns. A hemorragia intracraniana é menos comum e rara em crianças, geralmente afeta estruturas profundas, como os gânglios da base ou o tálamo, mas também pode ser intraventricular ou subaracnóidea Os achados de ressonância magnética que sugerem o diagnóstico de moyamoya incluem dilatação colateral dos vasos nos gânglios da base ou tálamo, o **"sinal da hera" ou o "sinal do pincel".** Dx: demonstração angiográfica de estenoses bilaterais que afetam as artérias carótidas internas distais ou o círculo proximal dos vasos de Willis, juntamente com a presença de vasos colaterais basais proeminentes

Question 26

Displasia fibromuscular

Answer 26

Doença não inflamatória e não aterosclerótica que leva à estenose arterial, oclusão, aneurisma, dissecção e tortuosidade arterial. Foi observado em quase todos os leitos arteriais. As artérias mais frequentemente envolvidas são as artérias renais, carótidas internas e vertebrais. Clínica: hipertensão, dor de cabeça, zumbido pulsátil, dor cervical e sopro cervical. Outros sinais e sintomas manifestos podem incluir dor no flanco ou abdominal, sopro abdominal, AIT OU AVCi Sinal do colar de contas na angiografia

Question 27

Diasquise Conceito

Answer 27

Interrupção funcional entre os vários centros ou faixas de neurônios que constituem um dos mecanismos cerebrais e que é causada por lesão fora do ponto afetado.

Question 28

FOP Qual a melhor estratégia terapêutica?

Answer 28

- CLOSE trial: Os pacientes foram randomizados 1:1:1 para FPFOP + DAPT vs. DAPT sozinho vs. DOAC: o FPFOP reduziu significativamente o acidente vascular cerebral recorrente - RESPECT trial: FPFOP vs. terapia médica. Acompanhamento de longo prazo demonstrou superioridade no braço do FPFOP em evitar AVC recorrente - GORE REDUCE: PPFOC + APT ou APT: o PPFOC foi superior ao tratamento médico

Question 29

AVC por FOP Indicações de fechamento do FOP

Answer 29

RoPE > 7 e/ou um grande shunt ou aneurisma do septo interatrial associado a uma probabilidade provável ou certa de que o acidente vascular cerebral esteja causalmente relacionado ao PFO.