Quando suspeitar?
O que é?
Principais causas de AVEi?
Principal causa de AVEh?
Como são dividídos os AVEs?
AIT?
Como diferenciar hemorrágico de isquêmico? O que procuramos no exame?
Principal artéria acometida num AVE isquemico?
- deficit neurológico focal ex: um membro, hemicorpo, comissura labial
- Déficit neurológico focal com instalação súbita por causa vascular
- AVEi = aterosclerose e fibrilação atrial
- AVEh intraparenquimatoso= hipertensão arterial
subaracnoide = principal causa ´é ruptura de aneursima
- Isquêmico, hemorrágico ou AIT
- AIT = sinais e sint de AVE isquêmico mas em 24h melhora (normalmente dura menos de 1 hr). TC de contróle não acha nenhuma alteração na imagem
- TC de crânio sem contraste; procura-se sangue
- art. cerebral média
AVC Hemorrágico Subdivisão
- Intraparenquimatoso - sangue fica no talamo e nucleos da base
- causa = HAS
- Subaracnóide - sangue fica no sulco cerebral
- causa = ruptura de aneurisma
Principais DD
Como descartar a primeira?
- Hipoglicemia
- Paralisia facial
- fazer HGT, se não der = AVC até que se prova o contrário
Caso não consiga fazer HGT = fazer reposição volêmica com soro glicosilado
Conduta
Quanto tempo pra diagnosticar? E pra pedir exame? e pra tratar? Tempo total?
- 10 mins pra diagnosticar + 10 min pra soliciar TC de crânio sem contraste + 25 mins pra tratar
- 45 mins no total
Quando suspeitar de AVC?
SAMU
S = sorriso - boca torta, desvio de comissura
A = abraço - dificuldade de levantar braço
M = Mensagem - dificuldade de falar = disartria
U = urgência - ligar p/ 192
TC sem alteração o que fazer?
- Não exclui AVE isquêmico
- Começar tto antitrombótico = rTPA na suspeita de AVEi pq o risco de não fazzer em um pct c AVC é maior que fazer em pct sem
- Realizar outra TC em 24h; se pct melhorar nesse tempo e não tiver alteração = AIT
Uso de RNM
Quando indicar?
Depois de 6h qual é o tratamento?
- Principal: mismatch = NIHSS baixo mas possivelmente afetando qualidade de vida = fzr tratamento
- Quando o último momento do paciente sem lesão é > 4,5h e queremos avaliar se há área de reperfusão o suficiente para inciar trombólise
- Embolectomia
Pct chega com déficit focal, o que fazer?
- Estabilizar pct e pedir glicemia (p/ descartar hipoglicemia)
- Fazer exame neurologico (avaliar força, sensibilidade, motora) , usar escala de NIHSS, solicitar TC
Medidas Gerais em Pcts Com AVE Nueurocrítico
Pq diminuir temp?
- controlar temperatura (abaixo de 34)
- Natremia 145 = limite superior (pq sódio puxa água = então mais sódio = menos água)
- controlar glicemia (140-180)
- elevar a cabeça
- corrigir hipotensão (dando volume)
- NIHSS (5-22) - avaliar
- Pq interferi no metabolismo, diminui o tempo de metabolismo, precisa de menos O2 e ai retarda o infarto, ganha tempo
Carla Neves Cozinha Estrogonoff com Nescau
Signs of Stroke - BE FAST
B - balance (loss of)
E - eyes (loss of vision)
F - face (face dropping)/ desvio de comissura
A - arm weakness
S - speech (disartria)
T - time to call 192
Conduta quando tiver BE FAST
Como deixar a PA no hemorrágico? e no Isquemico?
- ABCDE
- importante: via aérea e PA
- No AVE hemorragico = 140 - 150
- Isquemico = entre 160-180
Abordando Paciente
Pct chega apresentando déficit focal, o que fazer em primeira mão?
Perguntar a quanto tempo começou esse quadro? (a conduta varia)
- Estabilizar hemodinamicamente e solicitar glicemia (HGT)
- Fazer exame neurologico usando escala de NIHSS e solicitar TC sem contraste
AVC Como Emergência Hipertensiva
O que fazer caso esteja > 220?
Como aliviar PA no AVE?
Deixar a sistólica em quanto?
Verificar o que?
- Se PA > 220/120 - reduzir imediatamente 15%
Como? Esmolol ou nitroglicerino (tem que ser endovenoso)
- Entre 160-180
- Manter em 180/105 nas primeiras 24h
- Contraindicação pra trombólise
Indicações p/ trombólise/ fibrinólise (4x)
- > 18 anos
- tempo < 4,5h
- NIHSS entre 5-22
- Ausência de sangramento
Contraindicação Absoluta p/ Trombólise
- qualquer sangramento
- neoplasia maligna
- dissecção de aorta
- AVCi nos últimos 3m
- tempo de protrombina > 15 (RNI > 1,7)
- Plaquetopenia < 100,000
- Protombina < 50%
- Antagonista de VIt. K (varfarina)
- PAS persistente > 180
Contraindicações Relativas p/ Trombólise
- Sangramento de TGI nos ult 21 dias
- IAM nos ultimos 3m
- cirurgia de grande porte (ultimos 21 dias)
Complicação de Trombólise
- Transformação hemorrágica = tc imediata
- Angioedema (Anofilaxia) = IOT, corticoide, anti-histaminico, epinefrina
Trombólise = Alteplase = rTPA
O que fazer se pct não tiver indicação?
O que fazer se pct tiver contraindicação?
O que fazer se pct tiver indicação e não tiver contraindicação?
- Fazer dupla agregação = AAS + estatina (estabilizador de placa) e clopidogrel se AVE minor (NIHSS < 5)
- Mesma coisa! Dupla agregação
- 24h dps fazer tc de crânio de controle, AAS + estatina, anticoagulante profiláctico (heparina)
Como fazer trombólise?
O que fazer se pct chegar com 6-16 hrs de início de sintomas?
Quando fazer trombectomia?
0,9mg / kg (dose max. 90mg)
obs: 10% em bolus; e o resto em 60 min
- trombectomia
- Quando passar do delta T . Após 4,5h, entre 6-16h do início dos sintomas
Clínica AVE Hemorrágico Subaracnóide
- Em quem? sintomas? pode apresentar o que?
- jovem
- pior cefaleia da vida
sincope
convenção = abalos espasmádicos - rigidez de nuca (pode ter)
Clínica AVE Hemorrágico Intraparemquimatoso (3x)
- cefaléia súbita
- associado a déficit focais
- rebaixamento do nível de consciência
CONDUTA AVEh Subaracnóide
Controlar pressão com aneurisma
Controlar PA sem aneurisma
Risco?
Como tratar aneurisma? Com que medicamento?
Qual é o tratamento definitivo?
Todo pct tem que usar que medicamento? Pq?
- Controlar pressão
- tem aneurisma? se tiver PAS no max 200
- se não tiver manter PAS entre 140-150
risco:
> 150 = sangra
< 140 = vaso espasmo
- Metroprolol, esmolol, nitroprussiato de sódio (manitol)
- Neurocirurgia
- Usar niodipina pq é neuroprotetor
Manejo
- Suporte clínico do pct neurocrítico
- temp > 38
- Natremia no limite superior (145)
- glicemia (!40-180)
- cabeceira elevada
- esquema de controle pressórico - Usar nimodipina (60 mg VO)
- Caso forte suspeita e tc livre = fazer punção lombar
- Tratamento definitivo = neurocirurgia (pedir avaliação da neurocirurgia)
Escala de Avaliação HSA
- Fisher (escala tomografica) - quanto maior mais chance de vasoespasmo
- Hunt and Hess (Escála clínica)
- Escala NICH (glasgow, idade, local de hematoma, volume do hematoma e hemoventrículo)
