Binyresygdom

Question 1

Beskriv opbygningen af binyrerne

Answer 1

Question 2

Beskriv binyrens hormonakse

Answer 2

Question 3

Nævn nogle effekter binyrer hormoner har

Answer 3

Question 4

Hvad er forskellen på primær og sekundær binyrebarkinsufficiens?

Answer 4

Sygdomsbillede, der opstår ved kortisolmangel. Binyrebarkinsufficiens kan være primær eller sekundær.

• Primær binyrebarkinsufficiens er karakteriseret ved destruktion af alle binyrebarkens zoner resulterende i affektion af både glukokortikoid- og mineralokortikoidproduktionen. P-ACTH er højt.
• Sekundær binyrebarkinsufficiens skyldes manglende ACTH-stimulation af binyrebarken resulterende i selektiv atrofi af binyrebarkens zona fasciculata. Tilstanden kan forårsages af sygdomme i hypofysen (fx hypofyseadenom) eller hypothalamus (fx tidligere stråleterapi), men hyppigst pga. pludseligt ophør med langtidsglukokortikoidbehandling, der har en hæmmende effekt på CRH/ACTH-sekretionen. Ved sekundær binyrebarkinsufficiens er produktionen af mineralokortikoider sædvanligvis ikke afficieret.

Question 5

Nævn nogle årsager for primær binyrebark insuffieciens

Answer 5

• Autoimmun. Udgør 70%, binyre antistoffer. Andre sygdomme i immunsystemet (APS). Mb Addison
• Infektioner. Tuberkulose, HIV
• Sjældne. (metastaser, blødning, sepsis)
• 21-hydroxylasedefekter. Arvelig enzymdefekt. Øget niveau af mandlige hormoner
• Adrenoleukodystrofi. Ophobning af langkædede fedtsyrer. Symptomer primært hos mænd

Question 6

Nævn årsager til sekundær binyrebark insufficiens

Answer 6

• Pludselig ophør med steroid behandling
• Nedsat aktivitet af hypofysen (evt også mangel af andre hypofysehormoner)
  
  • Hypofysetumor
  • Strålebehandling medinddragende hypofysen
  • Hypofysit ved immunmodulerende behandling

Question 7

Nævn symptomer for kronisk binyrebark insufficiens

Answer 7

• Træthed – muskelsvækkelse
• Hovedpine – svimmelhed
• Nedsat appetit – kvalme – mavesmerter
• Vægttab
• Menses forstyrrelser
• Depression
• Muskel- og ledklager

Question 8

Hvilke kliniske tegn ses ved Morbus Addison?

Answer 8

• Træthed 100%
• Vægttab 100%
• Øget pigmentering 92%
• Lavt BT 88%
• Lavt Na 88%
• Højt K 64%
• Gener fra mave-tarm 65%

Question 9

Hvad medfører kortisol mangel?

Answer 9

• Nedsat stressrespons (lavt BT)
• Højt ACTH - hyperpigmentering
  
  • “Disruption of the negative feedback loop that inhibits corticotropin production, leading to a high corticotropin level, which causes increased skin pigmentation.”
• Væskeretention og hyponatriæmi pga. lavt BT
  
  • “Hyponatremia caused by increased antidiuretic hormone production (due to a low cortisol level, a high corticotropin-releasing hormone level, and hypotension).”

Question 10

Hvad medfører aldosteron mangel?

Answer 10

• Hyponatriæmi
  
  • due to renal salt-wasting and volume depletion, leading to increased antidiuretic hormone secretion.
• Hyperkaliæmi
• Metabolisk acidose
• Udskillelse af natrium i urinen

Question 11

Hvordan diagnosticerer man binyrebarkinsufficiens? og hvem kan ikke testes og hvorfor?

Answer 11

Synachtentest:

Serum kortisol < 420 nmol/l 30 min. efter 250 mikrogram Synacten i.v.

Test ikke dem der får steroider eller kvinder der tager p-piller eller er gravid (så har man for mange bindingshormoner).
Synachtentesten måler total kolesterol. Har man mange bindingshormon er det forhøjet.

Question 12

Hvordan ser laboratorie prøver ud ved primær binyrebarkinsufficiens

Answer 12

Glukokortikoid insufficiens

• s-kortisol < 420 ved Synacten test
• p-ACTH forhøjet

Mineralokortikoid

• p-aldosteron
• p-renin forhøjet
• hyponatriæmi
• hyperkaliæmi

Question 13

Hvordan finder man ud af om hvad der forårsager binyrebarkinsufficiens?

Answer 13

Question 14

Gør rede for stadierne i progredierende binyrebark insufficiens

Answer 14

Question 15

Hvad er behandlingen ved Addisons sygdom?

Answer 15

Substitutionsbehandling

• T. Hydrocortison:
  
  • 15 - 40 mg/d (2-3 doser)
  • oftest ⅔ morgen, ⅓ aften.
• T. Florinef:
  
  • 0 - 0.2 mg/d (1 dosis)
• T. DHEA:
  
  • ???

LANGE VERSION;

• Ved ophævet endogen kortisolproduktion → daglige dosis 10-30 mg hydrokortison (= kortisol). To til tre gange i døgnet med højeste dosis om morgenen mhp. en tilnærmet fysiologisk kortisolvirkning.
  Almenbefindendet er den bedste vejledning ved dosering af hydrokortsion, og enkeltstående P-Kortisolværdier kan ikke anvendes.
• Suppleres ofte med fludrokortison (mineralokortikoid), en daglig dosis på 0,05-0,2 mg med justering på basis af bestemmelser af P-Natrium, P-Kalium og evt. P-Renin. Endvidere vurderes hydreringsgrad og blodtryksniveau. Hypertension og hypokaliæmisk alkalose kan ses ved overdosering. Ved sekundær binyrebarkinsufficiens er mineralokortikoidbehandling ikke nødvendig.
• I akutte belastningssituationer øges glukokortikoid.

Question 16

Hvilket udsagn er forkert omkring hydrokortison dosis ved stress

1. Ved alle former for stress øges hydroskortison 6 gange
2. Florinef dosis uændret
3. Ved gentagne opkastninger/diarré skal patienten indlægges samt have parenteral hydrokortison.

Answer 16

Hvilket udsagn er forkert omkring hydrokortison dosis ved stress

1. *Ved alle former for stress øges hydroskortison 6 gange den øges 2-4 gange
2. Florinef dosis uændret
3. Ved gentagne opkastninger/diarré skal patienten indlægges samt have parenteral hydrokortison.

Question 17

Koble de forskellige udsagn sammen omkring Florinef dosis

1. Dosis øges
2. Dosis øges ikke
3. For høj dosis
4. For lav dosis

a. under stress
b. salt hunger
c. væskeophobning
d. under graviditet

Answer 17

Koble de forskellige udsagn sammen omkring Florinef dosis

1. Dosis øges - a. under stress
2. Dosis øges ikke - d. under graviditet
3. For høj dosis - c. væskeophobning
4. For lav dosis - b. salt hunger

Question 18

Hvad er symptomerne på Addisons krise?

Answer 18

• anorexi – kvalme - opkastning
• diarre - mavesmerter
• svimmelhed - konfusion
• medtaget AT
• dehydrering – hypotension - shock
• evt. feber
• symptomer på udløsende årsag

Question 19

Hvad er behandling ved Addison krise?

Answer 19

GLUKOKORTIKOID

• Inj. Solu-Cortef straks 100 mg iv.
• Inj. Solu-Cortef 24-timer 100 mg x 3 iv.
• Inj. Solu-Cortef 2. dag 50 mg x 3 iv.
• Inj. Solu-Cortef 3. dag 25 mg x 3 iv.

VÆSKE-ELEKTROLYTTER

• 0.9% NaCl 1. time 1000 ml. iv.
• 5% glukose 1. time 500 ml. iv.
• NaCl/glukose 24-timer 3-5000 ml. iv.

UDLØSENDE FAKTORER undersøge + behandle

LANG VERSION

• prompte startes intravenøs indgift af 100 mg hydrokortison og isotonisk saltvand. Det første døgn gives sædvanligvis 2-4 l isotonisk saltvand og 300 mg hydrokortison. Ved svær hyponatriæmi må denne ikke korrigeres for hurtigt pga. risiko for pontin demyelinisering.
• Mineralokortikoidbehandling er ikke nødvendig i den akutte behandling.
• I det følgende døgn aftrappes hydrokortisonindgiften. Patienterne kan almindeligvis overgå til peroral behandling i løbet af 24 timer. I andet døgn gives fx 100-150 mg hydrokortison og halvdelen heraf på tredjedagen. Derefter gives vedligeholdelsesdosis.
• Når den orale behandling med hydrokortison kommer ned under 60 mg daglig, startes behandling med tbl. Fludrokortison, i fald der er tale om primær binyrebarkinsufficiens (se kronisk binyrebarkinsufficiens).

Ved akut binyrebarkinsufficiens hos glukokortikoidbehandlede patienter er behandlingen den samme, dog vil der oftest ikke være behov for mineralokortikoider

Question 20

Hvad er forskellen på Addison krise og Addison sygdom?

Answer 20

• AKUT BINYREBARKINSUFFICIENS
  
  • Binyrebarkinsufficiens (Addisonkrise), der udvikles i løbet af timer til dage.
  • Kan være debutsymptom ved kronisk binyrebarkinsufficiens. Det vil dog ofte dreje sig om patienter med kendt primær eller sekundær binyrebarkinsufficiens, der enten har undladt at indtage substitutionsterapi, eller som i forbindelse med interkurrent sygdom ikke har øget glukokortikoiddosis eller været i stand til at indtage medicin pga. opkastninger.
• PRIMÆR, KRONISK BINYREBARKINSUFFICIENS, ADDISONS SYGDOM
• Primær binyrebarkinsufficiens* er karakteriseret ved destruktion af alle binyrebarkens zoner resulterende i affektion af både glukokortikoid- og mineralokortikoidproduktionen. P-ACTH er højt.

Question 21

Hvad er APS?

Answer 21

Autoimmunt Polyglandulært Syndrom, af nogle kaldet Autoimmunt polyendocrint syndrom (forkortet APS) er betegnelse for en række tilstande, hvor minimum 2 hormonproducerende kirtler er ramt af autoimmun sygdom. Disse kirtlers funktion er dermed sat helt eller delvist ud af funktion

Question 22

Udfyld procenttal

Answer 22

Question 23

Hvad er ætiologien bagved adrenogenitalt syndrom?

Answer 23

Sygdommen skyldes en medfødt defekt i et af de enzymer, der indgår i binyrebarkens steroidsyntese, og mere end 90 % af alle former for kongenit binyrebarkhyperplasi er forårsaget af abnormiteter i enzymet 21-hydroxylase. Sygdommen er autosomalt recessivt arvelig og skyldes således langt overvejende mutationer i genet CYP21A2, der koder for 21-hydroxylase.

Question 24

Hvad er patofysiologien bagved 21 hydroxylasedefekt

Answer 24

Produktionen af kortisol er nedsat. Den deraf følgende øgede CRH/ACTH-produktion bevirker binyrebarkhyperplasi og fører til ophobning af specielt 17-hydroxyprogesteron, som metaboliseres til aktive androgener.

Question 25

Beskriv forskellen på klassisk og non-klassisk medfødt binyre hyperplasi (CAH)

Answer 25

* "Classical" * severe forms of CAH * simple virilizing and salt-wasting * predominantly neonate and young infants * "Non-Classical" * milder variants of CAH * Late onset * presenting in later childhood-adolescent

Question 26

Hvordan diagnosticeres CAH?

Answer 26

* Hælprøve siden 2009 * Den primære screening udføres ved bestemmelse af 17-hydroxyprogesteron (17-OHP) i filterpapir blodprøve fra nyfødte med immunkemisk metode. * Er 17-OHP forhøjet med denne metode analyseres pågældende filterpapir blodprøve endvidere med kromatografi-tandem massespektrometri for 17-OHP androstendion og kortisol.

Question 27

Hvad er hirsutisme?

Answer 27

Når kvinder udvikler unormal behåring på andre steder end armhule og underliv, kaldes det **hirsutisme**.

Question 28

Hvad er ætiologien bagved Cushings?

Answer 28

Cushings syndrom kan være forårsaget af forskellige tilstande. De vigtigste årsager til tilstanden omfatter: ACTH-afhængige årsager: * ACTH-producerende hypofyseadenom (mb. Cushing) (60 %) * Ektopisk ACTH-producerende tumor (20 %). ACTH-uafhængige årsager: * Binyre adenom (10%) * Binyre karcinom (10%)

Question 29

Hvilket udsagn omkring forekomsten af Cushings er forkert? 1. Incidens: Ca. 4 per million/år 2. Hyppigst: 20-50 år 3. K/M: 2,5-3 / 1 4. Prævalens 20 pr million.

Answer 29

Hvilket udsagn omkring forekomsten af Cushings er forkert? 1. Incidens: Ca. 4 per million/år 2. Hyppigst: 20-50 år 3. K/M: 2,5-3 / 1 4. **\*Prævalens 20 pr million.** _det er 40 pr million_

Question 30

Hvad er symptomer og fund ved Cushings syndrom?

Answer 30

* Trunkal adipositas 95 % * Moon face 95 % * Buffalo-hump 90 % * Pletorisk udseende 90 % * Acne 80 % * Hirsutisme 75 % * Striae - hudatrofi 60 % * Muskelatrofi 60 % * Ødemer 45 % * Oligo-/amenorrhea 80 % * Impotens/nedsat libido 80 % * Benign hypertension 80 % * Depression 50 - 70 % * Osteoporose 50 - 80 % * Dårlig sårheling 50 % * Glukoseintollerens 50 % * Diabetes Mellitus 20 % * Polyuri-Nykturi 15 - 20 %

Question 31

Hvem skal testes for cushings?

Answer 31

Patients with: * unusual features for age (osteoporosis, hypertension) * multiple and progressive features * adrenal incidentaloma (adenoma)

Question 32

Hvad er rotterdamkriterier for PCOS?

Answer 32

* Uregelmæssig ægløsning/ menstruation * Hyperandrogenæmi: hirsutisme og/ eller øget niveau af testosteron * PCO (uni eller bilateralt) 2 af 3 kriterier skal være opfyldt og andre årsager til symptomerne skal være udelukket

Question 33

Hvad iværksættes ved hirsutisme (dvs. FG-score ≥ 8) og samtidig menstruationsforstyrrelse/infertilitet, virilisering, pludselig debut, sen debut (over 20 år) eller ved hurtig progression?

Answer 33

Question 34

Hvilke features diskriminerer bedst Cushings syndrom?

Answer 34

* Easy bruising * Facial plethora * Proximal myopathy (or weakness) * Striae (especially, if reddish purple and \> 1 cm wide)

Question 35

Beskriv døgnvariationen for kortisol

Answer 35

Question 36

Hvad er den primære diagnostik ved cushings syndrom?

Answer 36

Question 37

Beskriv udredningen af Cushings syndrom

Answer 37

Question 38

Nævn eksempler på hvornår man kan se forhøjet dU-kortisol

Answer 38

* Cushing's syndrom * Akut somatisk sygdom * Aktiv psykiatrisk sygdom * Østrogen behandling * Graviditet * Fenytoin behandling * Alkoholisme * Adipositas

Question 39

* normal dU-kortisol i 2-3 døgn eller * s-kortisol \< 50 nmol/L dag 2 ved kort (overnight) dxm-test 1. Giver mistanke til at pt. har Cushings 2. Pt. har Cushings 3. Udelukker Cushings syndrom 4. Har intet med Cushings at gøre

Answer 39

udelukker Cushings syndrom

Question 40

Hvad er næste skridt ved? * forhøjet dU-kortisol og/eller * s-kortisol \> 50 nmol/L dag 2 ved kort dxm-test

Answer 40

foretages lang dexametason suppresions-test

Question 41

Hvilket udsagn omkring fæokromocytom er forkert? 1. Incidens er 2 per million per år 2. Den øgede billeddiagnostiske aktivitet og deraf følgende udredning af binyreincidentalomer har resulteret i stigende incidens. 3. Fæokromocytomer forekommer i alle aldre og omtrent lige hyppigt hos begge køn. 4. Hos 50 % er sygdommen arveligt betinget. Familieanamnese er derfor vigtig. 5. international guidelines for genetisk screening er anbefalet ved - patienter \< 45 år - bilateral tumor - positiv familie historie

Answer 41

Hvilket udsagn omkring fæokromocytom er forkert? 1. Incidens er 2 per million per år 2. Den øgede billeddiagnostiske aktivitet og deraf følgende udredning af binyreincidentalomer har resulteret i stigende incidens. 3. Fæokromocytomer forekommer i alle aldre og omtrent lige hyppigt hos begge køn. 4. **Hos 50 % er sygdommen arveligt betinget. Familieanamnese er derfor vigtig.** _Kun ved 20-30%_ 5. international guidelines for genetisk screening er anbefalet ved - patienter \< 45 år - bilateral tumor - positiv familie historie

Question 42

Hvad er symptomer på fæokromocytom?

Answer 42

Det kliniske billede er varierende, men anfaldsvise symptomer er karakteristiske. Patienterne klager sædvanligvis over *anfald af hovedpine, hjertebanken* og *øget svedsekretion*. Det skal pointeres, at patienter med fæokromocytom kan være normotensive eller endog hypotensive uden for anfald, ligesom ortostatisk hypotension ses. Patienterne vil ofte være påfaldende blege under anfald, mens flushing er betydeligt sjældnere. Psykiske symptomer kan være fremherskende, og patienter kan mistolkes som havende panikangst. Mindre hyppigt ses subfebrilia, diarré eller obstipation samt vægttab.

Question 43

Hvordan diagnosticeres fæokromocytom?

Answer 43

* Klinik * Biokemi * Øget Urin-katekolaminer * Øget p-metanephriner * Billeddiagnostik * CT / MR-scanning / Ultralyd * MIBG-scintigrafi * (131I metajodobenzylguanidin) * PET-scan (18F-flouro-dopa ## Footnote **Skal først skannes når man har diagnosen**

Question 44

Nævn differentialdiagnoser til fæokromocytom

Answer 44

* Essentiel hypertension * Thyreotoxikose * Medikamina * Neuroblastom * Karcinoid syndrom * AMI – sepsis * Intrakraniel læsion (tumor blødning)

Question 45

Hvad er behandlingen af fæokromocytom?

Answer 45

Fæokromocytom behandling * Alfa-receptor blokade * Phenoxybenzamin: 20 – 100 mg/dag * 10 – 14 dage præoperativt * Beta-receptor blokade * Liberal salt, rigelig væske * Kirurgi Fæokromocytom follow up * Urin-katekolaminer, livslangt * Recidiv * Kontralateral ved MEN II * Ved malignitet Lokal, lymfeknude, lever, lunge, knogle * Bilateral FC/familiær FC * MEN * Von Hipple Lindau

Question 46

Hvad er prognosen for fæokromocytom?

Answer 46

* Malign fæokromocytom * 5 års overlevelse \< 50 % * ”Overall” 5 års overlevelse * \> 95 % * Urin katekolaminer postoperativt * Normal efter 1 uge * Recidiv rate over 5 år * \< 5 %

Question 47

Kommenter på laboratorieforskelle ved: *Primær og sekundær* hyperaldosteronisme samt *Pseudohyperaldosteronisme.*

Answer 47

Ved de *primære tilstande* er P-Renin typisk supprimeret eller lav i normalområdet. Ved *sekundær* hyperaldosteronisme er det den øgede P-Renin, der er ansvarlig for de forhøjede P-aldosteronværdier. *Pseudohyperaldosteronisme* er karakteriseret ved, at den kliniske tilstand er som ved primær hyperaldosteronisme, men P-Aldosteron er lavt.

Question 48

Hvad er de patofysiologiske ændringer ved primær hyperaldosteronisme?

Answer 48

Question 49

Hvad er ætiologien bagved primær hyperaldosteronisme?

Answer 49

Årsagerne falder langt overvejende i to hovedgrupper: * Unilateralt aldosteronproducerende adenom (Conns adenom), der udgør ca. 40 %, og * bilateral adrenal hyperplasi (idiopatisk hyperaldosteronisme), som udgør ca. 60 %. Præcis differentiering mellem disse to hovedgrupper er af afgørende betydning, idet patienter med unilaterale aldosteronproducerende binyreadenomer vil kunne tilbydes laparoskopisk adrenalektomi med god effekt på såvel hypokaliæmitendens som hypertension. Omvendt vil patienter med bilateral adrenal hyperplasi ikke profitere af kirurgi, men skal i stedet tilbydes medicinsk behandling med aldosteronantagonister. Yderst sjældent ses aldosteronproducerende binyrebarkkarcinom og autosomal dominant arvelig glukokortikoidsupprimerbar hyperaldosteronisme

Question 50

Nævn hormoner der er involveret i normal kalium homeostase

Answer 50

insulin, aldosteron og beta-adrenage-katekolaminer

Question 51

Nævn subtyper af primær aldosteronisme

Answer 51

Question 52

Hvordan diagnosticeres primær hyperaldosteronisme?

Answer 52

Question 53

Adrenale incidentalomer skal karakteriseres med hensyn til?

Answer 53

1. funktionel status – dvs udredning for hormonel aktivitet 2. malignitet – dvs billeddiagnostisk evaluering

Question 54

Hvordan ser biokemien ud ved adrenale incidentalomer?

Answer 54

Biokemi * Hgb, væsketal, L+D, CRP * p-metanefriner eller U-katekolaminer x 2 * Kort dexametason suppressionstest eller døgnurin-kortisol x 2 * Døgnurin steroidmetabolitter * Ved hypertensive og/eller hypokalæmiske ptt.: * p-renin og p-aldosteron (Obs medikamentel interferens ) * Viriliserede kvinder: Androgen status

Question 55

Beskriv et behandlingsskema for et binyre incidentalom

Answer 55

Question 56

Hvilket udsagn er forkert? 1. Stigende antal incidentalomer 2. 73% af incidentalomer er hormonoverproducerende 3. Alle incidentalomer skal udredes endokrinologisk 4. Der er få maligne incidentalomer ved operation og efter umiddelbar follow up

Answer 56

Hvilket udsagn er forkert? 1. Stigende antal incidentalomer 2. \*73% af incidentalomer er hormonoverproducerende 3. Alle incidentalomer skal udredes endokrinologisk 4. Der er få maligne incidentalomer ved operation og efter umiddelbar follow up