Définition cataracte ?
= opacification de tout ou partie du cristallin : très fréquente, augmente avec l’âge
=> 1ère cause de cécité mondiale
Examens paracliniques nécessaire en cas de décision chirurgicale d’une cataracte ?
- keratométrie :puissance réfractive de la cornée
- échographie en mode A : longueur axile de l œil
=> choix d’un cristallin artificiel adapté à l’oeil : calcul de la puissance sphérique
=> BIOMÉTRIE : les deux en même temps
Microscopie spéculaire ?
= comptage des cellules endothéliales de la cornée
- indication possible dans la cataracte
- risque d’œdème cornéen si bas
Dystrophie myotonique de Steinert ?
= association fréquente de cataracte + ptôsis + troubles moteurs + troubles du rythmes
Suivi de la chirurgie de cataracte ?
- collure anti-inflammatoire + antibiotique pendant 1 mois
- surveillance a J1, J7 et J30 +/- correction optique à 1 mois
TTT de la cataracte ?
= Exclusivement chirurgical (aucun traitement médical préventif ou curatif) : extraction extra-capsulaire automatique par phaco-émulsification avec implant de chambre postérieur dans la majorité des cas
- Geste chirurgicale le plus pratiqué : 700 000 actes/an en France, généralement sous anesthésie topique en ambulatoire
- Indication : selon la gêne fonctionnelle (généralement BAV ≤ 5/10), l’âge et l’activité du patient
=> Si les 2 yeux sont atteints : un œil après l’autre, en commençant par le plus atteint, à 1 ou 2 semaines d’écart
Examens complémentaires en urgence lors d’une endophtalmie ?
–Ponction d’humeur aqueuse
–ponction du vitré
Traitement en cas d’un endophtalmie ?
–Antibiotiques à large spectre IV
–antibiotiques à large spectre par injection intravitréennes
–collyre mydriatique : atropine
+/- corticoïdes par voie systémique ou par voie intravitréenne à 48-72h
Étiologie de cataracte secondaire ?
- traumatique : contusive récente ou ancienne (sous-capsulaire postérieure++) ou perforant (Rx de l’orbite pour rechercher un CE)
- uvéite chronique (inflammation + TTT) : surtout postérieure
- antécédent de chirurgie oculaire
- myopie forte
- retinopathie pigmentaire
- diabète
- hypoparathyroïdie
- corticoïdes locaux ou généraux au long cours
- radiothérapie orbitaire
- dystrophie myotonique de Steinert
- trisomie 21
- exposition au UV, aux infrarouges, au rayon X, électrocution
Étapes de la chirurgie de cataracte ?
- anesthésie : topique, AL, voire AG
- Dilatation pupillaire maximale en pré-opératoire (collyre tropicamide et néosynéphrine)
- Incision tunnélisée de la cornée
- Ouverture de la capsule antérieure du cristallin sur 360° = capsulorrhexis
- Hydrodissection des tissus cristalliniens = séparer le cristallin de la capsule
- Phacoémulsification du cristallin (ultrasons)
- Mise en place de l’implant dans le sac cristallinien plié à travers l’incision cornéenne (se déplie une fois en place) +/- ATB
- Suture de l’incision cornéenne (facultative si incision auto-étanche)
Signes fonctionnels en cas de cataracte ?
- Baisse d’acuité visuelle : progressive, prédominante en vision de loin
=> AV de près souvent relativement conservée, sauf en cas de cataracte sous-capsulaire postérieure - Photophobie : présence de halos colorés autour des lumières, gêne à la conduite de nuit
- Diplopie monoculaire (plus rare)
- Modification de la perception des couleurs : jaunissement, le plus souvent retrouvé sur l’oeil non opéré = xantopsie
Les différentes cataractes ?
- Cataracte corticale (plus fréquente) : opacification du cortex cristallinien avec opacités « en cavaliers »
- Cataracte nucléaire : atteinte du noyau cristallinien avec prédominance d’une BAV de loin et myopie d’indice
- Cataracte sous-capsulaire postérieure : opacification en soucoupe devant la capsule (en « rosace », ou perles d’Elschnig) avec gêne de loin et de près => éliminer une origine métabolique ou iatrogène
- Cataracte totale (cataracte très évoluée visible à l’œil nu) : aire pupillaire blanche
Cause de cataracte congénitale ?
- secondaire à une embryopathie : rubéole congénitale
- héréditaire
Correction optique de l’aphakie en cas de chirurgie de la cataracte ?
= Implant de chambre postérieur corrigeant les troubles réfractifs => Exceptionnellement de chambre antérieure : rupture de capsule postérieure, cataracte traumatique
- Implant sphérique monofocal : correction des amétropies sphériques (hypermétropie ou myopie) par un implant de 20-25 dioptrie (emmétrope), plus puissant (hypermétrope) ou moins puissant (myope)
- Implant torique (cylindrique) : correction d’une amétropie sphérique et d’un astigmatisme
=> Perte de l’accommodation : nécessite le port de lunettes en vision de près - Implant multifocal (sphérique pur ou torique) : correction d’une presbytie
=> Focalise différemment à distance et de près, mais avec une performance visuelle moins bonne - En l’absence d’implant (exceptionnellement) : correction de l’aphakie par lentilles ou lunettes
Complication per-opératoire de la chirurgie de cataracte ?
- Rupture de la capsule postérieure : implantation de l’implant en chambre antérieure
- Issue de vitrée
- Luxation postérieure du noyau cristallinien
- Hémorragie choroïdienne expulsive (rare avec les techniques mini-invasives)
- Lésion de l’endothélium cornéen : risque d’œdème cornéen
Complications post-opératoires précoces de la chirurgie de cataracte ?
- endophtalmie éxogène
- Œdème de cornée : favorisé en cas d’insuffisance cornéenne endothéliale (cornea guttata) avec risque de décompensation oedémateuse, jusqu’à la kératite bulbeuse
- Hypertonie oculaire (inflammation post-opératoire, corticoïdes locaux)
Endophtalmie exogène lors de la chirurgie de cataracte?
= 0,1% : infection intra-oculaire sévère, généralement entre 2 et 7 jours post-opératoire, pouvant compromettre définitivement la fonction visuelle
- Précoce (staphylocoque, streptocoque, voire entérobactérie), ou subaiguë/tardive (germe moins virulent : S. epidermidis, Proponiobacterium)
- FdR : diabète, reprise chirurgicale (même à distance)
Prévention :
- Nettoyage per-opératoire soigneux
- Antibioprophylaxie per-opératoire : injection de céfuroxime en chambre antérieure
- Orale en 2nd intention si allergie ou FdR : lévofloxacine
Complications post-opératoire tardive de la chirurgie de cataracte ?
- Opacification de la capsule postérieure = cataracte secondaire : BAV progressive, chez 50% des patients dans les 2 à 5 ans post-chirurgie traitement par laser Yag
- Décollement de rétine : plus fréquent en cas d’antécédent de rupture per-opératoire de la capsule postérieur ou chez les myopes forts
- Œdème maculaire cystoïde = syndrome d’Irvine-Gass : diagnostic à l’OCT ou à l’angiographie
- Œdème de cornée persistant (surtout en cas de cornea guttata et d’implant de chambre antérieur) : peut justifier d’une greffe de cornée
