Céphalées

Question 1

Quel examen de 1ère intention devant des céphalées brutales inhabituelles

Answer 1

Scanner cérébral non injecté

Question 2

Scanner cérébral normal et céphalées

Answer 2

Un scanner cérébral normal ne permet pas d’écarter une cause lésionnelle : 5-10% des hémorragies méningées, 30% des thromboses veineuses cérébrales, la quasi-totalité des dissections cervicales au stade aigu et la quasi-totalité des méningites

Question 3

VN de la pression au manomètre par tubulure et définition de l’HTIC

Answer 3

N = 10-20 cm d’eau

HTIC si > 25 cm (adulte) ou 28 cm (enfant)

Question 4

TTT du SVCR

Answer 4

repos, inhibiteur calcique = nimodipine

Question 5

Névralgie d’Arnold : définition

Answer 5

Conflit du nerf occipital avec la charnière osseuse

Question 6

TTT de l’HTIC bénigne

Answer 6

PL avec prise de pression (après imagerie) : confirmation de l’HTIC, soulagement de la céphalée
TTT : PL soustractive, acétazolamide (Diamox® : diurétique antihypertenseur), perte de poids

Question 7

Complication de l’hypoTA du LCS

Answer 7

hématome sous-dural, thrombose veineuse
cérébrale
-> aggravation des céphalées, perte du caractère postural

Question 8

IRM d’une hypoTA du LCS

Answer 8

IRM cérébrale : rehaussement intense des méninges après injection de gadolinium, déplacement cranio-caudal des structures encéphaliques, parfois aspect collabé des ventricules

Question 9

TTT des céphalées aigues

Answer 9

• Traitement antalgique non spécifique (paracétamol, nefopam) ± associé à un antiémétique - Préférer la voie IV en cas de nausées et/ou vomissements
• Aspirine et AINS à éviter : peuvent aggraver une hémorragie intracrânienne
• Sédatifs à éviter : peuvent masquer des troubles de vigilance

Question 10

Définition HTIC

Answer 10

augmentation de la pression intra-crânienne > 15 mmHg (chez l’adulte)

Question 11

Pression intra crânienne normale (PIC)

Answer 11

10 mmHg

Question 12

Perfusion cérébrale

Answer 12

Débit sanguin cérébral (DSC) = 50 ml/min pour 100 g de substance cérébrale = 700 ml/min ’
- La consommation en O2 diffère entre :
* Substance grise = 80 ml/min/100 g
* Substance blanche = 20 mg/min/100 g ’
=> Représente 20% de la consommation d’oxygène totale (pour 2% du poids corporel)
- Proportionnel à la pression de perfusion cérébrale (PPC) : PPC = PAM – PIC
- Inversement proportionnel aux résistances vasculaires (RV) : DSC = PPC/RV
’- Jusqu’à une PPC de 40 mmHg, le DSC est maintenu à un niveau suffisant par un phénomène d’auto- régulation qui diminue les résistances vasculaires par vasodilatation

Question 13

Caractéristiques des céphalées d’HTIC

Answer 13

• Récente, inhabituelle, d’aggravation progressive
• Surtout le matin au réveil ou en 2nd partie de nuit
• Par crises de siège variable, diffuse ou localisée, le plus souvent bitemporale, en étau, ou fronto- sous-occipitale, aggravée par les mouvements de tête
• Augmentée par manœuvre de Valsalva : effort à glotte fermée, toux, défécation
• Résistance aux antalgiques usuels

Question 14

forme pseudo-digestive d’HTIC

Answer 14

Vomissements avec malaises digestifs ou nausées, surtout chez l’enfant (tumeur de la fosse postérieure)

Question 15

Atteintes oculomotrices en cas d’HTIC

Answer 15

• Atteinte des nerfs VI : diplopie horizontale, sans valeur localisatrice
• Atteinte des nerfs II : gêne visuelle, impressions furtives de brouillards obscurcissant la vue avec éclipses visuelles, baisse d’acuité visuelle tardive

Question 16

Syndrome de Foster-Kennedy

Answer 16

En cas d’HTIC : atrophie optique avec œdème papillaire controlatéral

Question 17

Signes d’engagement

Answer 17

• Troubles neuro-végétatifs : bradycardie, PA instable, hyperthermie, troubles
  du rythme, fréquence respiratoire anormale, encombrement pulmonaire - - Signe de localisation
• Crises convulsives

Question 18

HTIC chez l’enfant avant la fermeture des sutures

Answer 18

augmentation du périmètre crânien > 2 DS = macrocrânie, tension de la fontanelle antérieure, disjonction des sutures, réseau veineux du scalp trop visible, regard en « coucher de soleil »

Question 19

HTIC chez l’enfant plus âgé

Answer 19

• Signes pseudo-digestifs (« fausse appendicite de l’HTIC »)
• Parfois réouverture des sutures avec augmentation du périmètre crânien
• Possible atrophie optique sans passer par le stade d’œdème papillaire

Question 20

Quelle imagerie en cas d’HTIC

Answer 20

TDM ou IRM cérébrale INJECTÉE

Question 21

Risque de la PL en cas d’HTIC

Answer 21

Ponction lombaire formellement contre-indiquée : risque d’engagement temporal ou amygdalien

Question 22

TTT HTIC a pression normale

Answer 22

= dérivation ventriculaire interne :

• dérivation ventriculo-péritonéal
• ventriculo-cardiaque (oreillette droite)

Question 23

Etio des HTIC

Answer 23

• hydrocéphalie
• Lésions parenchymateuse : Tumeur ou abcès cérébral ± Œdème cérébral
• Lésions vasculaires : Thrombophlébite, hématome intracérébral, AVC ischémique étendu, hémorragie méningée, traumatisme crânien avec hématome sous-dural ou extra-dural, encéphalopathie hypertensive
• Médicamenteuse : corticoïdes, vitamine A, acide nalidixique, tétracycline
• Toxique : intoxication au CO, au plomb, au thallium
• Insuffisance respiratoire chronique (vasodilatation cérébrale due à l’hypercapnie)

Question 24

Oedème vasogenique

Answer 24

Vasogénique = accumulation d’eau extracellulaire : sensible aux corticoïdes

Question 25

Oedème cytotoxique

Answer 25

Cytotoxique = intracellulaire : ne répond pas aux corticoïdes

Question 26

Étiologies des Hydrocéphalies obstructives

Answer 26

- Lésion cérébrale : tumeur cérébrale (comprimant le 3e ou 4e ventricule ou les trous de Monroe), hémorragie méningée, rupture intra-ventriculaire d’un hématome cérébral (inondation ventriculaire), méningite - Malformation congénitale : sténose de l’aqueduc de Sylvius, imperforation des trous de Magendie et Luschka, malformation de Dandy-Walker, malformation de la charnière occipito-cervicale (Arnold-Chiari)

Question 27

TTT HTIC

Answer 27

- Symptomatique : Position demi-assise (30°), tête droite, liberté des voies aériennes, Antalgie, antiémétique, Lutte contre les facteurs d’agressions cérébrales secondaires (ACSOS) - anti oedèmateux : Corticoïdes IV : 1 à 3 mg/kg/j, pendant quelques jours - réduction du volume cérébral : Osmothérapie = Mannitol 20% - réduction du volume du LCS : dérivation ventriculaire externe

Question 28

Principe de la dérivation ventriculaire externe

Answer 28

- Traitement chirurgicale d’urgence de drainage du LCS : provisoire - Pose d’un cathéter au niveau de la corne ventriculaire frontal, relié à une poche de recueil externe placée au niveau de la tête

Question 29

Risque de la dérivation ventriculaire externe

Answer 29

Risques infectieux important : méningite, ventriculite

Question 30

Ventriculo- cisternostomie

Answer 30

- Technique chirurgicale par vidéo-endoscopie : mise en communication du plancher arachnoïdien du 3ème ventricule avec les citerne de la base - Traitement des hydrocéphalies obstructives par sténose de l’aqueduc du mésencéphale