Código rojo

Question 1

¿Cuánto es la pérdida normal de sangre durante el parto normal?

Answer 1

500 cc

Question 2

¿Cómo se define hemorragia severa?

Answer 2

Pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 h o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 min causaría la pérdida del 50% del volumen)

Question 3

¿Cómo se define hemorragia postparto?

Answer 3

Una pérdida estimada de 1000 cc o mas o una pérdida menor asociada a signos de choque.

Question 4

¿Cómo se clasifica el choque hipovolémico en la mujer gestante?

Answer 4

• Compensado
• Leve
• Moderado
• Severo

Question 5

¿Qué característica tiene el choque compensado?

Answer 5

• Pérdida de volumen: 10-15% (500 - 1000 ml).
• Sensorio: normal
• Perfusión: normal
• Pulso: 60-90
• PAS: >90 mmHg
• Cristaloides: no se infunden

Question 6

¿Qué característica tiene el choque leve?

Answer 6

• Pérdida de volumen: 16-25% (1000-1500 ml)
• Sensorio: normal y/o agitada
• Perfusión: palidez, frialdad
• Pulso: 91-100
• PAS: 80-90 mmHg
• Cristaloides: 3000-4500 ml

Question 7

¿Qué característica tiene el choque moderado?

Answer 7

• Pérdida de volumen: 26-35% (1500-2000 ml)
• Sensorio: agitada
• Perfusión: palidez, frialdad, más sudoración
• Pulso: 101-120
• PAS: 70-79 mmHg
• Cristaloides: 4500-6000 ml

Question 8

¿Qué característica tiene el choque severo?

Answer 8

• Pérdida de volumen: >35% (>2000 ml)
• Sensorio: letárgica o inconciente
• Perfusión: palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar >3 segundos
• Pulso: >120
• PAS: <70 mmHg
• Cristaloides: >6000 ml

Question 9

¿Qué sucede cuando la pérdida es mayor del 45% del volumen plasmático?

Answer 9

Es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso y requiere además de recuperación de volumen, de reanimación cardio-cerebro-pulmonar.

Question 10

¿Cuáles son los principios fundamentales del manejo del choque hipovolémico en la gestante?

Answer 10

• Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal
• Trabajar en equipo
• La reposición del volumen se debe hacer con cristaloides (SSN 0.9% o solución de Hartman)
• La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución cristaloide por cada ml de sangre perdida
• Si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico, ya se debe considerar una CID establecida
• En caso de choque severo la primera unidad de GR se debe iniciar en un lapso de 15 min

Question 11

¿Cuál es la secuencia temporal del código rojo?

Answer 11

• Tiempo cero: activación del código rojo
• Tiempo 1-20 min: reanimación y diagnóstico
• Tiempo 20-60 min: estabilización
• Tiempo 60 min: manejo avanzado

Question 12

Tiempo cero: activación del código rojo

Answer 12

La primera persona del equipo que identifique el choque lo activa. Evalúa los parámetros en la siguiente secuencia: sensorio, perfusión, pulso y por último la PA. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado-
Además se debe:
- Alertar al banco de sangre si disponible
- Alertar al servicio de transporte y si no está llamar al centro regulador
- Calentar líquidos a 39°C (2 min en microondas)

Question 13

Tiempo 1-20 min: reanimación

Answer 13

• 2 catéteres #14 y #16
• Suministrar oxígeno garantizando FIO2 max ya sea con máscara-reservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4l/min
• Muestras en 3 tubos: tapa roja, morada y gris para Hb, Hto, plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP, TPT y fibrinógeno. Si no se cuenta con estos labs, enviar los tubos
• Administrar en bolo 2000 ml de cristaloides
• Clasifique el grado de choque y corrija los líquidos de acuerdo a eso
• Identifique causa del sangrado
• Evacue la vejiga y deje una sonda para medir eliminación.
• Temperatura estable: frazadas
• En choque severo transfundir 2 UGR O-, si no hay, entonces O+
• Define según la causa si es para asumir o para remitir
• Mantenga informada a la familia

Question 14

¿Cuáles son las causas del choque?

Answer 14

• Primer trismestre: descartar aborto y sus complicaciones, ectópico y la mola hidatiforme
• Segundo trimestre: placenta previa, abruptio y la posibilidad de ruptura uterina
• Postoparto: 4T: Tono (70%), Trauma (20%), Tejido (10%) y Trombina (1%), igualmente descartar ruptura uterina

Question 15

Tiempo 20-60 min: estabilización

Answer 15

• Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, mantener sostenimiento de cristaloides a 300 cc/h (vigilar auscultación por si edema agudo)
• Si es por atonía, mantener maniobras de hemostasia como masaje uterino permanente, uterotónicos, masaje uterino bimanual y compresión externa de la aorta
• Vigilar signos de perfusión: conciencia, llenado capilar, pulso, PA y eliminación. Ver FR.
• Si después de reposición adecuada permanece hipotensa = vasoactivos e inotrópicos.
• Si es por atonía considerar en su orden: taponamiento uterino, suturas B-Lynch, ligadura de art uterinas y por último histerectomía

Question 16

Tiempo 60 min: manejo avanzado

Answer 16

Después de 1 h de hemorragia, es posible una CID, proceder así:
- Vigilancia avanzada de CID, reevaluar pruebas: TP, TPT, fibrinógeno y dimero D
- Evaluar siempre la posibilidad de remitir si no se cuenta con los recursos
- Corregir CID siempre antes de cx:
• Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por mL.
• Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
- El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand , 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.
• Evalúe el estado ácido-básico, los gases, el ionograma y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácidobásico, de la oxigenación y de la temperatura.

Question 17

¿Quiénes son los responsables del código rojo?

Answer 17

• Coordinador del código rojo
• Asistente 1
• Asistente 2
• Circulante

Question 18

Coordinador del código

Answer 18

Debe ser el médico general de la institución o si hay gine, el ginecobstétra.
Funciones:
- Asigne asistente 1 y 2
- Clasifique el estado de choque
- Busque la causa: recordar 4T. Verificar que el útero este duro y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar revisión del canal cervico-vaginal y la cavidad uterina
- Evacuar vejiga y dejar Foley
- Tomar desición de asumir o trasladas
- Ordene aplicación de meds y hemoderivados
- Verifique que los demás cumplan las funciones
- Brinde información a la familia

Question 19

Asistente 1

Answer 19

Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería.

• Se posiciona en la cabeza del paciente, expliquele los procedimientos y bríndele confianza.
• Si feto in utero y >20 w: posición de la paciente hacia la izquierda
• Garantice oxígeno
• Tome PA y pulso, conserve T° con frazadas, monitorice oximetría de pulso
• Informe al coordinador estado de infusión de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar
• Anote eventos en la hoja de registro del código rojo

Question 20

Asistente 2

Answer 20

Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería

• Posicionado al lado izquierdo de la paciente
• Garantice acceso y funcionamiento de 2 vías #14 y #16, tome las muestras (gris, roja y morada) e inicie infusión de 2000 cc a 39°C
• Realice órdenes de lab para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y hemoclasificación. En alta complejidad además: dimero D, ionograma y pH y gases arteriales
• Si choque severo solicite 2 UGR O-, si no hay O+
• Aplique líquidos y medicamentos definidos por coordinador.

Question 21

Circulante

Answer 21

Puede ser auxiliar de enfermería u obra persona de la institución.

• Entregue al asistente 2 los primeros 500 cc de cristaloides que se encuentre, después caliente los demás
• Identifique los tubos y verifique que lleguen oportuna/m al lab
• Mantenga contacto con coordinador para información oportuna a los familiares
• Colabore con el coordinador
• Reclute más personal si se requiere

Question 22

Medicamentos usados en código rojo

Answer 22

• Oxitocina: prepara 3 amp de 10 U en 500 cc (queda 1:1). Dosis va desde 80-200 mU/min (dosis max 6 amp en 24 h)
• Misoprostol (segunda línea)
• Sedación con Midazolam (0.01-0.1 mg/kg IV) y Ketamina (0.2-0.5 mg/kg IV) para realizar revisión uterina y taponamiento con balón.
• Dopamina: 200 mg en 500 cc SSN iniciar mínimo a 6 mcg/kg/min cuando ya se ha garantizado un adecuado reemplazo del volumen
• Ácido tranexámico: 1 g (100 mg/ml) IV a 1ml/min (administrado en 10 min) con una segunda dosis de 1 g IV si el sangrado continua después de 30 min o si el sangrado se reanuda en las 24 h de la primera dosis. (Se pone desde el principio, si han pasado 3 h después del parto, ya no sirve)–> WOMAN trial

Question 23

Líquidos de sostenimiento

Answer 23

150-300 cc/h de acuerdo a parámetros clínicos (SOLO cuando se controle la hemorragia)

Question 24

Globulos rojos

Answer 24

En choque grave iniciar 2 UGR O-, administración guiada por clínica. Una unidad de glóbulos rojos contiene aproximadamente 300 ml de volumen y aumenta un 3% el hematocrito y 1 g/dl la hemoglobina, si la paciente ha dejado de sangrar. Debido a su alta viscosidad pueden diluirse en 100 ml de suero salino normal para infundirlos más rápidamente.

Question 25

Plasma fresco (1U:250 ml)

Answer 25

Dosis: 12-15 ml/kg. Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas de la sangre total. Indicaciones: reemplazar los factores de la coagulación en hemorragia masiva, coagulación intravascular diseminada (CID) y reversar el efecto de la warfarina. Indicaciones: • TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal • Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos. Se debe utilizar plasma tipo específico, pero no es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene que ser Rh específico

Question 26

Plaquetas

Answer 26

1U aumenta 8000 a 10000 plaquetas. Indicaciones: • En la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de plaquetas está indicada para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3 • Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3. En la paciente Rh negativa lo ideal es que las plaquetas a transfundir sean negativas, pero si no hay disponibles se puede transfundir con positivas y colocar después inmunoglobulina anti D.

Question 27

Crioprecipitado

Answer 27

Indicaciones: • Fibrinógeno < 100 mg/dl • Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado. Cada bolsa de crioprecipitado de 15 a 20 ml. contiene 200 a 300 mg de fibrinógeno y 100 unidades de factor VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina. Dosis: 1-2 ml/k.

Question 28

Recordar maniobras

Answer 28

- Compresión externa de la aorta - Revisión del canal cervical (ver desgarros en comisuras del cérvix) y del útero (guante largo, sedación y analgesia, y dirigir en dirección a las manecillas del rejos buscando restos de tejido o ruptura uterina) - Taponamiento con balón

Question 29

Taponamiento uterino con balón

Answer 29

- Se necesita: sonda Nelaton, condón, sutura de seda, tijeras. - Desenrrollar el condón una vez puesta la parte superior en la sonda, dejar el reservorio libre (sin que quede la punta de la sonda dentro de el). Atar mas o menos a 10 cm (para que quede en forma redonda). Verificar que no se salga la sonda (halar) - Ubicación: pinzar labio anterior del cérvix, luego con otra pinza sostener el balón e introducirlo en el útero hasta que toque el fondo, inflar el balón con SSN hasta que observemos que se detenga el sangrado, doblar la sonda y amarrarla. - Retirada: cortar el nudo de la sonda, evacuar lentamente, un chorro, paramos, otro chorro y paramos y así hasta que se evacúe toda. Finalmente se retira la sonda. Si el condón que adentro se puede retirar con pinzas.