¿Cuál es la epidemiología de la sepsis en el embarazo?
En la población general se calcula una incidencia de 240-300 casos de sepsis por 100000 habitantes, con un incremento anual calculado de 1.5%.
En el departamento de Antioquia la mortalidad materna por sepsis se ha ubicado en los últimos 4 años dentro de las primeras 3 causas de muerte materna. De las 88 muertes maternas por sepsis ocurridas en el periodo 2004-2013, 70% fueron de origen no obstétrico, la neumonía fue la causa más frecuente y 30% fueron de origen obstétrico.
¿Cómo se define infección?
Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasión por parte de estos a tejidos del huésped normalmente estériles (fenómeno local).
¿Cómo se define bacteriemia?
la presencia de bacterias viables en la sangre (o sus toxinas).
¿Cómo se define síndrome de respuesta inflamatoria sistémica?
A medida que progresa un proceso inflamatorio, clínicamente aparecerá lo que se denomina el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), este puede aparecer en otro tipo de circunstancias clínicas no infecciosas tales como: trauma, pancreatitis, quemaduras, entre otros.
¿Cuáles son los criterios para el diagnóstico de SIRS?
Los criterios para realizar diagnóstico de SIRS, son los siguientes:
- Temperatura corporal > 38.30C ó < de 360C
- Hiperventilación: frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una presión arterial de CO2 < 32 mmHg.
- Frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto
- Recuento de leucocitos por encima de 12000 o por debajo de 4000, o la presencia de más de 10% de bandas (formas inmaduras).
- PCR >2DE o Procalcitonina >2DE
- Oliguria
- Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300)
- Incremento de la creatinina > 0,5
- Anormalidad en la coagulación o trombocitopenia
- Hiperbilirrubinemia
- Lactato >1 mmol/lt o llenado capilar lento
- Hiperglicemia >140
¿Cómo se define sepsis?
Pare definir sepsis entonces, se requiere de la presencia de por lo menos dos de los criterios establecidos para diagnosticar SIRS y la certeza o sospecha de la presencia del posible sitio de origen de la infección
¿Qué es sepsis severa?
La presencia de sepsis con hipotensión (u otro marcador de hipoperfusión) que responde inicialmente a una carga de líquidos
¿Qué es choque séptico?
El estado de choque en sepsis, se define como la refractariedad de la hipoperfusión. Sin embargo vale la pena aclarar, que para definir estado de choque se debe evidenciar el estado de inadecuada perfusión tisular (por clínica o laboratorio), por tanto la hipotensión, como único criterio no es suficiente para su diagnóstico
¿Cuál es la fisiopatología de la sepsis?
Hoy en día se acepta la existencia de sustancias con patrones moleculares comunes (PAMPS) presentes en las endotoxinas, peptidoglicanos (en los gram positivos), flagelinas y otros que explicarían el SIRS de origen infeccioso. Otras sustancias endógenas, también con patrones moleculares comunes (DAMPS) explicarían el origen no infeccioso. La interacción de estas sustancias con el sistema inmune desencadena una respuesta compleja que crea una balanza entre los mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, hacia donde se incline esta, determinará la presentación clínica del cuadro. El endotelio es el órgano blanco donde se libra esta interacción y es la disfunción mitocondrial en últimas la que explica la disfunción de órganos y la progresión al síndrome de disfunción multiorgánica.
¿Cómo realizar el enfoque diagnóstico?
Es importante en el momento inicial definir el sitio de origen de la infección. La importancia radica en la selección inicial de antibióticos y establecer si hay beneficio de tratamiento quirúrgico en las primeras 12 horas (casos de abscesos, Coriomnionitis, aborto incompleto, remoción de restos placentarios, histerectomía abdominal).
*Evaluación del estado inflamatorio
- Hemoleucograma: Recuento de leucocitos por encima de 12000 o por debajo de 4000, o la presencia de más de 10% de bandas (formas inmaduras).
- Proteína C reactiva: elevada por encima de dos desviaciones estándar de lo normal
- Procalcitonina: su utilidad diagnóstica radica en que permite diferenciar el SIRS de origen bacteriano de los de otro origen. Aunque aún hay discrepancias en los puntos de corte, valores por debajo de 0.5 ng/ml, hacen poco probable el origen bacteriano.
*Evaluación hemodinámica
Evaluación de la presión arterial. Se define hipotensión como PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg, o un descenso de 40 mmHg en la PAS con respecto a la basal.
*Evaluación de perfusión
- Acido láctico: se considera elevado por encima de 2 ng/ml, por encima de 4 ng/ml comienza una relación directa con probabilidad de muerte.
- Alteración del llenado capilar
*Evaluación de disfunción orgánica
- Hipoxemia arterial: se debe evaluar por gases arteriales, se debe medir la relación PaO y FiO, hay hipoxemia si esta es < 300.
- Disfunción renal: se define ya sea por Oliguria (gasto urinario < 0.5ml/kg/peso por dos horas consecutivas a pesar de un adecuado reemplazo de volumen) o por Incremento de la creatinina en 0.5 mg/dl con respecto a la basal.
- Perfil de coagulación completo: se considerad alterado si el INR es > 1.5 o el TPT > 60 seg. Trombocitopenia < 100000.
- Perfil de función hepático (aminotransferasas, bilirrubinas). Bilirrubina total > 1.2 mg/dl o ALT > 70.
- Unidad fetoplacentaria: en la gestante con sepsis, la presencia de actividad uterina o de descenso en los latidos cardíacos fetales son signos de hipoperfusión.
*Identificación del sitio de origen de la infección
- Urocultivo: se debe solicitar siempre
- Hemocultivos: Se deben solicitar siempre. Idealmente tanta para aerobios como para anaerobios
¿Dónde deben ser atendidas estas pacientes?
Estas paciente deben ser trasladas a hospitales de tercer nivel. La hospitalización inicial debe ser en un área donde se pueda realizar la monitorización continua y cuente con: urgencias, quirófano, unidades de cuidado especial o intermedio y según la evolución inicial y de acuerdo a criterios preestablecidos internación en unidad de cuidados intensivos
¿Cómo debe ser el traslado de estas pacientes?
El traslado de estas pacientes siempre debe ser con médico y auxiliar de enfermería, se debe contar con equipo de suministro de oxígeno, de código azul y medicamentos de urgencia. En las pacientes que cumplen con criterio de de neumonía por influenza, deben garantizarse las medidas de aislamiento (aerosoles y contacto), es decir uso de guantes, mascarilla y ropa para uso exclusivo.
¿Cuáles son las 3 prioridades en el manejo de la sepsis?
- Lograr estabilidad hemodinámica (incluyendo respiratoria y ventilatoria)
- Identificar y controlar el foco infeccioso
- Empleo de antibióticos apropiados
- Hidratación venosa
Usar cristaloides. Pasar bolos de 20 cc/kg (máximo 3) seguidos de una infusión de 1-2 cc/kg/h. Siempre monotirizar diuresis, signos de sobrecarga y la saturación.
- Soporte vasoactivo
De persistir los signos de choque se debe instaurar soporte vasoactivo. Al respecto se sugiere iniciar con dopamina. por facilidad de aplicación puesto que puede ser administrada por vía periférica y por la experiencia en su uso (es quizás el vasoactivo que más se ha usado durante la gestación) Pero se debe recordar que aumenta la frecuencia cardíaca, cuando esta es superior a 150, no se debería utilizar. En este caso se debe iniciar norepinefrina (requiere catéter venoso central). La dopamina se debe preparar de tal forma que la infusión inicial sea de 5-7 microgramos/Kg/minuto.
- Oxigenoterapia
Se sugiere iniciar sistemas de alto flujo y fracción inspirada de oxígeno de por lo menos del 50% en condiciones de inestabilidad (esto se logra con sistema ventury al 50%). En la embarazada el objetivo de la saturación debe ser mantenerla por encima del 95%. Si no hay mejoría con sistema venturi al 50%, las opciones siguientes son: máscara de reinhalación (proporciona una FiO2 del 60-70%), máscara de no reinhalación (proporciona FiO2 del 70-100%). Si con esto no mejora, se debe proceder a intubación y posteriormente llevar a ventilación mecánica que puede ser invasiva o no invasiva. Se debe esperar entre 3 y 7 minutos antes de progresar a otro de mayor FiO2.
- Antibióticos
Iniciar los antibióticos en la primera hora de identificado el SIRS. Si se está en un nivel que no cuente con los apropiados, se debe incentivar administrar las primeras dosis con los que se cuente. Por lo general se tienen penicilinas y cefalosporinas. Se debe tener en cuenta, que el inicio precoz de los antibióticos es quizás la intervención más efectiva en sepsis.
¿Cuáles son los objetivos que se deben trazar y en cuántas horas se deben cumplir?
- Mantener una presión arterial media (PAM) compatible con una adecuada perfusión; generalmente en el embarazo y en mujeres jóvenes de peso y talla promedios y en segundo trimestre, se consigue con PAM mayores o iguales a 60 mmHg (diferente a la población general, no gestante, que requiere PAM mayores: > 65 mmHg).
- Mantener un estado de consciencia satisfactorio: Glasgow > 13/15
- Lograr diuresis > 0.5 ml/kg/h
- Mantener saturación de Oxígeno > 95%, con trabajo respiratorio mínimo de la paciente.
- Garantizar la aplicación de antibióticos en la primera hora.
- Garantizar traslado a un nivel de mayor complejidad.
- Tratar con celeridad la hipertermia
- El resto de parámetros de reanimación en sepsis, ratificados en el consenso, como monitoria invasiva, que si se tienen son de mucha utilidad, pero que si no, nunca desplazarán el juicio clínico, estos son: presión venosa central entre 8-12 mmHg, saturación venosa central de oxígeno > 70%.
¿Cuál es el tratamiento de la sepsis de origen obstétrico?
Sepsis de origen obstétrico (aborto séptico, endometritis, corioamnionitis): clindamicina (900 mg IV cada 8 horas) más gentamicina (240 mg IV cada 24 horas). Otras opciones serían: ampicilina sulbactam (3 gr IV cada 6 horas) o piperazilina tazobactam (4.5 gr IV cada 8 horas). Como opción para lugares con recursos limitados sería válida como terapia inicial el triconjugado de penicilina cristalina, metronidazol y gentamicina.
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