Coqueluche

Question 1

Coqueluche : généralités ?

Answer 1

= infection bactérienne à Bordetella pertussis ou bacille de Bordet-Gengou

• Très contagieuse, taux d’attaque élevé (75%), potentiellement sévère chez le nourrisson (400 000 décès/an chez l’enfant)
• Majoritairement liée à une contamination par un adulte de l’entourage proche (parent, fratrie)

Sujets concernés :

• Jeune nourrisson avant l’âge de protection vaccinale : protection passive mère-enfant limitée et très brève, 1ère injection à 2 mois (possible dès 6 semaines), immunité acquise à la 2ème injection à 4 mois
• Adolescent/adulte ayant perdu la protection vaccinale (durée de protection ≈ 5 ans)
• Recrudescence au cours des 20 dernières années, malgré la couverture vaccinale : chute de circulation chez le nourrisson par la vaccination, entraînant une baisse de protection naturelle chez l’adolescent/adulte vacciné dans l’enfance

Question 2

Coqueluche : physiopathologie ?

Answer 2

• Bordetella pertussis ou parapertussis (< 5%, de gravité moindre) : BGN très fragile, de culture difficile
• Contamination strictement interhumaine, par les voies respiratoires lors de la toux
• Contagiosité : jusqu’à 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement
• Adhésion à l’épithélium cilié respiratoire via l’adhésine et libération de toxines pertussiques à tropisme respiratoire et neurologique (seulement par Bordetella pertussis), entrainant une nécrose de la muqueuse respiratoire
• Immunisation : protection limitée (10-15 ans si maladie, 5-10 ans si vaccin), sans immunité materno-fœtale < 6 mois

Question 3

Coqueluche : vaccination ?

Answer 3

= vaccin acellulaire obligatoire en France depuis le 1er janvier 2018

• Recommandations générales : primo-vaccination à 2 et 4 mois, rappels à 11 mois, à 6 ans, à 11-13 ans et à 25 ans
• Recommandations particulières (cocooning) : rattrapage chez l’adulte jeune (25 ans), n’ayant pas reçu de vaccination dans les 5 dernières années, vaccination des membres du foyer à l’occasion d’une grossesse
• Recommandations professionnelles : adulte en contact avec les nouveau-nés et nourrissons < 6 mois
• Contre-indication : encéphalopathie < 7 jours après dose de vaccin coquelucheux, hypersensibilité à un constituant

Question 4

Coqueluche : forme typique du grand enfant non vacciné ?

Answer 4

1. Incubation
   = En 10 jours en moyenne, de 7 à 21 jours
2. Phase catarrhale
   = Durée moyenne de 10 jours contagiosité maximale
   - Fièvre absente
   - Toux banale avec rhinorrhée, devenant tenace, insistante et par quintes
3. Phase d’état
   = Durée moyenne de 3 à 4 semaines diminution progressive de la contagiosité
   - Quintes : accès répétitifs et violents de toux sans inspiration efficace, entraînant une congestion du visage ou une cyanose, avec reprise inspiratoire bruyante
   (chant du coq), déclenchées par la déglutition, l’effort, ou l’examen du pharynx, émétisante, épuisantes, à prédominance nocturne, jusqu’à 50/jour
4. Phase de convalescence
   = Durée moyenne de plusieurs mois, non contagieuse
   - Asthénie, toux non quinteuse, spontanée ou provoquée (effort, froid, cri, virose)

Question 5

Coqueluche : forme du nourrisson ?

Answer 5

=> A évoquer devant une toux quinteuse chez tout nourrisson non complétement immunisé (< 3 injections), rare mais possible sous forme atténuée > 3 injections

• Quinte atypique : sans chant du coq chez le nourrisson
• Mal tolérée < 3 mois : accès de cyanose, apnée, bradycardie, malaise/trouble de conscience, vomissements, avec risque de déshydratation et dénutrition
• Généralement asymptomatique entre les quintes de toux

Question 6

Signes de gravité de la coqueluche du nourrisson ?

Answer 6

• Respiratoire : quinte asphyxiante, cyanosante, apnée (au cours des quintes ou isolées) ± cyanose (risque d’arrêt cardiorespiratoire)
• Cardiovasculaire : bradycardie, tachycardie
• Neurologique : malaise grave, trouble de conscience, convulsions
• Déshydratation, dénutrition, météorisme abdominal
• Biologique : hyperlymphocytose majeure, hyponatrémie par SIADH

Question 7

Complications de la coqueluche du nourrisson ?

Answer 7

• Broncho-pneumopathie : surinfection bactérienne ou à Bordetella pertussis
• Trouble de ventilation : atélectasie, rarement pneumothorax

Question 8

Coqueluche maligne ?

Answer 8

= forme compliquée chez le nourrisson < 3 mois, responsable de la majorité de la mortalité

• Insuffisance respiratoire décompensée : tachycardie (souvent > 200 bpm), hypoxie réfractaire
• Défaillance multiviscérale : rénale, cardiaque, neurologique
• Bio : hyponatrémie, hyperlymphocytose majeure (> 50 G/L), hyperplaquettose (> 600 G/L), pouvant précéder l’aggravation

Question 9

Forme compliquée de coqueluche chez le nourrisson < 3 mois : encéphalopathie ?

Answer 9

= Exceptionnelle mais très sévère : 1/3 de décès, 1/3 de séquelles

• Etat de mal convulsif
• Troubles moteurs : hémiplégie, paraplégie, ataxie
• Troubles sensoriels : cécité, surdité

Question 10

Coqueluche : forme de l’adolescent et de l’adulte ?

Answer 10

= Expression variable, de la toux banale à la toux quinteuse typique
=> A évoquer devant une toux :
- Sans cause évidente, persistant ou s’aggravant > 1 semaine
- Notion de contage avec incubation longue (10 jours)
- Caractéristique : quinte, recrudescence nocturne, insomniante

Question 11

Complications de la coqueluche de l’adolescent et de l’adulte ?

Answer 11

• Mécanique : fracture de côte, douleur intercostale et abdominale, emphysème médiastinal, pneumothorax, otite barotraumatique, hémorragie sous-conjonctivale, hernie, incontinence urinaire transitoire, prolapsus
• Infectieuse : otite, sinusite, pneumonie
• Neurologique : convulsions, encéphalopathie (très rare)

Question 12

Examens complémentaires à réaliser en cas de suspicion de coqueluche ?

Answer 12

• NFS : hyperlymphocytose évocatrice (inconstante dans les formes non graves), sans syndrome inflammatoire
• RP : habituellement normale, ou syndrome bronchique, parfois syndrome interstitiel
• Nouveau-né/nourrisson : PCR coqueluche si < 3 semaines + culture si possible < 15 jours
• Grand enfant/adulte : PCR coqueluche si < 3 semaines
  => En l’absence d’examen réalisable chez le sujet malade (évolution depuis > 21 jours), un contage ou un cas secondaire confirmé dans l’entourage à une grande valeur diagnostique

Question 13

PCR coqueluche ?

Answer 13

= Examen clé pour la confirmation diagnostique : Se = 90%, Sp = 99%, résultat en 24h

• Sur écouvillonnage ou liquide d’aspiration nasopharyngée ou recueil du mucus de quinte
• Pratiquée en cas de toux évoluant depuis < 3 semaines (non contributif après)

Question 14

Culture coqueluche ?

Answer 14

= Surveillance épidémiologique et étude de l’antibiogramme :
- Culture d’une aspiration nasopharyngée sur milieu spécifique de Bordet-Gengou ou Regan Lowe
- Sensibilité variable (maximale 60% lors de la 1ère semaine de toux, 10% après 15 jours, nulle après
3 à 4 semaines de toux ou 5 jours de macrolide), résultat en 3 à 7 jours

Question 15

Sérologie coqueluche ?

Answer 15

= Non indiqué en pratique (non remboursée) : positivation tardive nécessitant 2 prélèvements à 3 ou 4 semaines d’intervalle, positivée si vaccination anticoquelucheuse < 3 ans

Question 16

Traitement d’une coqueluche ?

Answer 16

=> Hospitalisation si : âge < 3 mois, signes cliniques de gravité ou forme clinique compliquée
=> En unité de surveillance continue si apnée, bradycardie ou quinte asphyxiante
- Isolement respiratoire « gouttelette » (durée identique à l’éviction)
- Eviction de collectivité obligatoire jusqu’à 5 jours après début d’antibiothérapie ou 3 jours si traité par azithromycine ou 21 jours si non traité par antibiotiques

Antibiothérapie orale
= Objectif : chute contagiosité ± écourter la maladie si administration précoce (avant la phase de quinte)
=> Justifiée seulement au cours des 3 premières semaines de maladie
- Clarithromycine pendant 7 jours ou azithromycine pendant 3 jours
- Allergie aux macrolides : cotrimoxazole pendant 14 jours

Question 17

Mesures associées au traitement en cas d’enfant hospitalisé pour coqueluche ?

Answer 17

• Monitoring par scope cardiorespiratoire
• Masque à O2 et ballon pour ventilation disponible et opérationnels dans la chambre
• Surveillance régulière des paramètres vitaux et clinique (quinte, apnée, cyanose, bradycardie)
• Maintien de l’état d’hydratation et nutritionnel : alimentation fractionnée ou nutrition entérale à débit constant (NEDC)
  => Antitussifs contre-indiqués chez le nourrisson, kinésithérapie respiratoire non recommandée

Question 18

Déclaration d’un cas de coqueluche ?

Answer 18

• Déclaration non obligatoire en France
• En cas de survenue de cas groupés (≥ 2 cas ayant un lien épidémiologique, contemporains ou successifs, survenant dans un même unité géographique) : informer le médecin-inspecteur de santé publique de l’ARS

Question 19

Suivi d’un patient traité pour une coqueluche ?

Answer 19

Surveillance : FC, FR, PA, température, nombre de quintes et tolérance, prise alimentaire

Question 20

Antibioprophylaxie des sujets contacts coqueluche asymptomatique ?

Answer 20

= Antibioprophylaxie par macrolide (identique au traitement curatif) : inutile > 21 jours après contage (la maladie serait symptomatique)

1. Contact proche
   = Famille, proximité, crèche
   - Non/mal vacciné : < 2 à 3 doses chez l’enfant ou < 5 doses chez l’adolescent/adulte
   - Dernière vaccination > 5 ans
2. Contact occasionnel
   = milieu scolaire ou professionnel
   - Sujet à risque non/mal vacciné: nourrisson, immunodéprimé, insuffisant respiratoire, grossesse, travail au contact de nourrissons