Introduction TOC
au niveau de la comorbidité ?
Prévalence: 1% (12 mois), 2% (à vie)
Parmi les 10 troubles les plus invalidants (OMS)
↓ revenu
↓ qualité de vie
Forte comorbidité
Au moins 90% souffrent aussi d’au moins un autre trouble
Autre(s) trouble(s) anxieux (75%), de l’humeur, du contrôle des impulsions, de l’usage d’une substance
Risque suicidaire ↑
1/3 rapportent des idées suicidaires
10% ont déjà commis tentative de suicide
Mortalité ↑
Comorbidité augmente le risque de mortalité
Intro TOC : classé avant comme… distinctions maintenant + troubles apparentés
- Classé auparavant comme un trouble anxieux (anciennes versions du DSM et CIM)
- Obsessions génèrent anxiété
- Compulsions sont des réponses à l’anxiété pour la diminuer (rituels compulsifs) - Distinctions avec troubles anxieux
- Comportements répétitifs
- Incapacité de résister aux impulsions et envies - Troubles apparentés
- Souvent concomitants au TOC
- Obsession d’une dysmorphie corporelle
- Trichotillomanie et dermatillomanie: comportements répétitifs centrés sur le corps
Caractéristiques TOC
Trouble chronique
Obsessions engendrent les comportements compulsifs
Compulsions provoquent détresse et perturbation du fonctionnement
H = F
Apparait généralement autour de 20 ans, rarement après le début de la trentaine
Conséquences sur les relations
- Membres de la famille vont souvent aller dans le sens des compulsions pour ne pas perturber l’individu davantage
TOC critères diagnostic
A) Présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux:
Obsessions définies par (1) et (2):
- Pensées, pulsions ou images récurrentes ou persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives et inopportunes, et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante chez la plupart des sujets
- Le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, pulsions ou images, ou pour les neutraliser par d’autres pensées ou actions (c’est-à-dire en faisant une compulsion)
Compulsions définies par (1) et (2)
- Comportements répétitifs (p. ex. se laver les mains, ordonner, vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
- Les comportements ou les actes mentaux sont destinés à neutraliser ou diminuer l’anxiété ou le sentiment de détresse, ou à empêcher un événement ou une situation redoutés; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs
Les obsessions ou compulsions sont à l’origine d’une perte de temps considérable (p. ex. prenant plus d’une heure par jour) ou d’une détresse cliniquement significative, ou d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
Les symptômes obsessionnels-compulsifs ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance ni à une affection médicale
La perturbation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental
TOC (spécifier si, deux choses)
1)
Avec bonne ou assez bonne prise de conscience ou insight
- La personne reconnait que les croyances concernant le TOC ne correspondent certainement ou probablement pas à la réalité ou qu’elles pourraient être vraies ou fausses
Avec mauvaise prise de conscience ou insight
- La personne pense que les croyances concernant le TOC correspondent probablement à la réalité
Avec absence de prise de conscience ou insight
Avec présence de croyances délirantes:
- le sujet est complètement convaincu que les croyances concernant le TOC sont vraies
2. En relation avec des tics: présence des tics actuellement ou dans les antécédents du sujet
Définitions obsessions (+ thèmes et types)
= Pensées, impulsions, images intrusives et récurrentes que l’individu ressent comme incontrôlables
Intensité et fréquence ++ perturbent le fonctionnement
Thèmes
- Nettoyage: obsession de contamination et compulsions de nettoyage
- Pensées interdites ou taboues: obsessions sexuelles, agressives ou religieuses et compulsions en rapport
- Peur de faire du mal: peur de se faire mal ou de faire mal à autrui et les compulsions de vérification en rapport
- Symétrie: obsession de symétrie et compulsions répétitives de rangement et de comptage
Types
- Égodystones: étrangères à la personnalité de l’individu (sexuelles ou agressives)
- Égosyntones: harmonie avec la personnalité de l’individu (hypocondrie)
Définition compulsions (+ multiplications de l’intensité et la fréquence des compulsions)
= Comportements répétitifs ou actes mentaux que l’individu se sent contraint d’exécuter pour diminuer la détresse des obsessions ou empêcher un événement redouté
N’ont pas toujours de lien avec but
Sont clairement excessifs
Multiplicateurs de l’intensité et de la fréquence des compulsions :
- Responsabilité perçue au sujet de l’événement redouté
- Probabilité perçue que l’événement se produise en l’absence de la compulsion
- Gravité perçue du malheur associé à l’absence de la compulsion
Définitions compulsions (types_
Vérifications scrupuleuses
- P. ex., revenir plusieurs fois pour vérifier si on a bien fermé le four
= compulsions de vérification
Compulsions associées à la propreté et à l’ordre
- P. ex., se laver les mains, nettoyer la maison, replacer des objets jusqu’à ce qu’ils soient «parfaitement positionnés»
Rituels élaborés et interminables (i.e. prennent une partie de la journée)
Rituels mentaux
- P. ex., réciter des prières en réponse à de «mauvaises» pensées
Gestes répétitifs, magiques et protecteurs
- P. ex., compter, dire certains nombres, toucher un objet religieux ou une partie du corps
Action particulière effectuée avec extrême lenteur
- P. ex., manger
Lenteur obsessionnelle primitive ou primaire: si lenteur est le problème central, pas secondaire à un autre symptôme du TOC (comme compulsion de vérification)
P. ex., prendre le bain = 3 à 5 heures
Étiologie du TOC : Théorie CC
Obsessions = pensées intrusives indésirables
Interprétation catastrophique de l’importance et de la signification des pensées intrusives
Compulsions = comportements appris renforcés par la diminution de l’anxiété/peur
PENSÉE INTRUSIVES - INTERPRÉTATIONS COGNITIVES ERRONÉES - OBS - COM - BAISSE DE ANX
Étiologie TOC : Théorie CC (composantes inclues)
- Surestimation du danger associé aux conséquences négatives
Obsession est perçue comme étant très menaçante et susceptible d’entraîner des conséquences négatives indésirables
Ex: J’ai touché la poignée de porte. Elle est contaminée par des bactéries qui vont provoquer un cancer
- Responsabilité excessive
Obsession est perçue comme un signe que l’individu a le pouvoir de provoquer ou prévenir un événement redouté ou des conséquences négatives pour lui-même ou autrui
Ex: en voyant un morceau de verre sur la route, je me dis qu’il pourrait causer une crevaison et un accident mortel. Sachant cela, je me sens responsable d’enlever ce morceau de verre - Besoin excessif de contrôler ses pensées
Croyance de l’individu qui considère qu’il doit chasser l’obsession de son esprit, faute de quoi il s’expose à de graves conséquences négatives
Ex: je dois refouler toute pensée intrusive concernant le fait de caresser un enfant, faute de quoi je pourrais être incapable de me contrôler et commettre cet horrible crime pour de vrai - Intolérance à l’incertitude
Incapacité de l’individu à tolérer d’avoir des doutes ou des incertitudes associés à une obsession
Ex: Je ne suis pas certain de comprendre cette phrase. Je vais la relire plusieurs fois jusqu’à ce que j’en comprenne le sens - Fusion pensée-action
Penser à un événement augmente la probabilité qu’il se produise
Avoir pensées répugnantes équivaut à les mettre en œuvre
Ex: Si j’imagine que mon père meurt dans un accident d’avion, je vais augmenter la probabilité que cet événement se produise. Imaginer que je caresse mon enfant de façon inapproprié est aussi condamnable moralement que de le faire
BESOIN DE CONTROLE EXCESSIF = CONSÉQUENCE DE FUSION PENSÉE-ACTION
Traitement TOC : approche comportementale
Exposition avec prévention de la réponse (EPR)
- Exposer l’individu à la situation qui provoque habituellement la compulsion
- Empêcher l’individu d’agir sa compulsion
- Partiellement efficace chez la moitié des individus avec TOC
Traitement TOC : approche cognitive-compo + efficacité
ds la TBI, emphase sur quoi?
- Combinaison: traitement cognitif-comportemental
- But: cesser d’accomplir le rituel compulsif pour évaluer si sa non-exécution entraîne des conséquences désastreuses
- Restructuration cognitive: transformer croyances dysfonctionnelles
- Ex: est-ce que l’événement fâcheux s’est produit lorsque vous n’avez pas fait votre rituel? - Thérapie basée sur les inférences (TBI)
- Identification et déconstruction des obsessions
Doute obsessionnel, i.e. croyance que événements imaginaires vont se produire
Raisonnement personnel qui alimente le doute et les compulsions
- Mettre l’emphase sur la réalité et les sens
3. Thérapie individuelle, de groupe
Efficacité
- TOC difficile à traiter
- TCC supérieure à pharmacothérapie
- Pas de différence entre TCC + pharmaco et TCC + placebo
Traitements TOC : approches bios
quoi à part les ISRS?
ISRS
- 50% des individus avec TOC n’y répondent pas
- Effets secondaires indésirables
Stimulation cérébrale profonde (pour cas sévères)
- Électrodes implantés directement sur certaines régions du cerveau afin de stimuler les neurones électriquement
Thésaurisation pathologique : critères diagnostic
Difficulté persistante à jeter ou à se séparer de certains objets, indépendamment de leur valeur réelle
La difficulté est due à un besoin ressenti de conserver les objets et à la souffrance associée au fait de les jeter
La difficulté à jeter des objets abouti à une accumulation d’objets qui envahissent et encombrent les lieux d’habitation compromettant de manière importante leur fonction première. Si ces espaces sont dégagés, c’est uniquement grâce aux interventions de tiers
L’accumulation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (y compris le maintien d’un environnement sans danger pour soi-même ou pour les autres)
L’accumulation n’est pas imputable à une affection médicale
L’accumulation n’est pas mieux expliquée par les symptômes d’un autre trouble mental
Thésaurisation patho : spécifier si (2 choses)
1) Avec acquisitions excessives: la difficulté à jeter des biens est accompagnée d’une acquisition excessive d’objets qui ne sont pas nécessaires, ou pour lesquels il n’y a pas d’espace disponible
2)
Avec insight bon ou acceptable: l’individu reconnait que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation pose un problème
Avec peu d’insight: l’individu est la plupart du temps convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire
Sans insight ou avec croyances délirantes: l’individu est totalement convaincu que ses croyances et ses comportements liés à l’accumulation ne posent pas problème en dépit de preuves du contraire
Thésaurisation patho : versions antérieures du DSM + caractéristiques
- Versions antérieures du DSM: TP fait partie des TOC
TP: excitation à l’idée d’accumuler et d’acquérir des objets
TOC: obsession envers objets entraîne détresse
- Caractéristiques
- Associée à l’âge (affecte les personnes âgées)
- Prévalence: 2-5%
2 fois plus élevée que TOC - H = F
- Universelle
- Importance du diagnostic dimensionnel
- Importance d’obtenir des sources d’infos différentes
Thésaurisation patho : diff avec les collectionneurs + 3 sous-groupes
Différences avec collectionneur
- Sont plus sélectifs, collectionnent un éventail d’objets plus restreint
- Plus organisés, pas d’encombrement physique
- Si encombrement, n’entraîne pas une dégradation des conditions de vie
3 sous-groupes
- Sans trouble concomitant (42%)
- Avec dépression concomitante (42%)
Perfectionnisme, impulsivité, faible maîtrise de soi
- Avec inattention (16%)
(problème au niveau des actions executives)
Étiologie thésaurisation patho
facteurs cognitifs… le 4e
Hypothèse du rôle des gènes
Facteurs cognitifs
- Traitement incorrect de l’information (difficulté à catégoriser)
- Cognitions dysfonctionnelles quant à l’importance et la signification des objets
- Attachement malsain aux objets qui semble compenser une absence d’attachement affectif à l’égard des autres
- Rumination
thésaurisation patho : traitement
(enjeu d’eff asso à quoi ?)
+ quoi d’autre aussi qu’on va faire avec ces personnes? + c’est quel med qu’on utilise en pharmaco?)
Pharmacothérapie
- Venlafaxine (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
- Efficacité: + de la moitié présentent des améliorations symptomatiques
TCC
- Stratégies similaires à celles utilisées pour traiter TOC et troubles anxieux
- Exposition: mettre un terme aux acquisitions excessives et favoriser/travailler à se débarrasser d’objets
- Restructuration cognitive: croyances dysfonctionnelles associées à thésaurisation
- Acquisition de nouvelles compétences: organisation, résolution de problème, prise de décision
- Thérapeute se rend chez le client pour séances d’exposition intensives
Entretien motivationnel
- Pour favoriser l’entrée en traitement, le changement
Efficacité des traitements TCC
- Diminution symptomatique significative
Enjeu d’efficacité associé à l’âge
- Méfiance vis-à-vis intervenant (va-t-il les voler?)
- Contrôle des objets
- Attitude qui complique la tâche des aidants
Ex: après 4 mois de visites hebdomadaires, client recycle 17 livres et 6 objets
Obsession d’une dysmorphie corporelle : critères diagnostic
ne doit pas répondre aux critères de…
Préoccupation concernant une ou plusieurs imperfections ou défauts perçus dans son apparence physique qui ne sont pas apparents ou qui semblent mineurs pour autrui
À un moment de l’évolution du trouble, l’individu a eu des comportements répétitifs (p. ex. vérification dans le miroir, toilettage excessif, excoriation de la peau, recherche de rassurement) ou des actes mentaux (p. ex. comparaison de son apparence avec celle d’autrui) en réponse à des préoccupations concernant son apparence physique
La préoccupation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants
La préoccupation concernant l’apparence n’est pas mieux expliquée par une insatisfaction concernant le poids ou le tissu adipeux chez un individu dont les symptômes répondent aux critères diagnostiques d’un trouble alimentaire
ODC spécifications (2)
1)
Avec dysmorphie musculaire: l’individu est préoccupé par l’idée d’être de constitution physique trop petite ou pas assez musclée. Cette spécification est utilisée même si la personne est préoccupée par d’autres parties de son corps, ce qui est souvent le cas
2)
Indiquer le niveau d’insight concernant les croyances relatives à l’ODC (p. ex. «je suis laid», «je suis difforme»)
Avec un insight bon ou acceptable: l’individu reconnait que ses croyances relatives à l’ODC ne sont certainement ou probablement pas exactes, ou qu’elles pourraient être vraies ou non
Avec peu d’insight: l’individu pense que ses croyances relatives à l’ODC sont probablement vraies
Sans insight ou avec croyances délirantes: l’individu est totalement convaincu que ses croyances relatives à l’ODC sont vraies
ODC caractéristiques de + (hommes vs femmes, compo asso, quoi qd niv d’insight faible, affecte surtout quel gré, niveau concomitance/remission
Obsession d’une petite imperfection ou défaut corporel imaginaire ou exagéré touchant le visage (p. ex., rides, pilosité faciale excessive, taille ou forme du nez) ou l’apparence physique
- Femmes: peau, hanches, poitrine, jambes
- Hommes: grandeur, pénis, pilosité corporelle
Comportements associés
- Passer des heures à inspecter défauts perçus dans le miroir
- Cacher imperfections perçues (p. ex., vêtements amples, se débarrasser des miroirs)
- Consulter plasticiens sans arrêt car insatisfaction constante avec résultats des chirurgies esthétiques
Niveau d’insight faible
- Ne remettent pas en question la véracité de leurs perceptions/croyances
- Explique insatisfaction constante
- 1/3: ressemble à des croyances délirantes
Affecte surtout les femmes
- Début: fin de l’adolescence
Concomitance
- Dépression, anxiété sociale, troubles alimentaires, idéation suicidaire, usage de substances, troubles de la personnalité
Trouble chronique
- Faible rémission
Étiologie OCD
Composante génétique
- Facteurs génétiques communs avec TOC
Différences anatomiques au cerveau
- Volume plus petit du cortex orbito-frontal
OCD traitement
caract des TCC ?, therapie compo, cognitive + quoi l’autre ?
Thérapie cognitive-comportementale brève (7-30 séances)
Stratégie comportementale: exposition avec prévention de la réponse
- Situation anxiogène (p. ex., événement social) + empêcher les rituels compulsifs (p. ex., se regarder dans le miroir) ou comportements d’évitement (p. ex., fuir contacts visuels)
Stratégies cognitives
- Mise en lumière des pensées irrationnelles, autodestructrices et croyances fondamentales (p. ex., je ne peux être heureux si je n’ai pas un corps parfait)
- Adoption de pensées et croyances alternatives et réalistes
- Prévention de la rechute
Médication
- TCC vs ISRS: traitements équivalents mais TCC présente effets plus durables
Complications du traitement associées à la concomitance
Thérapie basée sur les inférences (voir diapositive #27)
