S6 Stade de changements du fumeur
- Indétermination —> Pas d’intention d’arrêter de fumer dans 6mois
- Intention—> Intention d’arrêter de fumer dans ≤ 6mois
- Préparation —> Décision d’arrêter de fumer ≤ 30j
- Action —> Ex-fumer ≤ 6mois
- Consolidation —> Ex-fumeur > 6mois
- Rechute
S6 Pharmacologie de la cigarette
- Absorption rapide inhalation
- Shoot cérébral
- 1 à 1.5mg de nicotine / clope
- Maintien entre 20 et 35ng/ml
- ½ vie ≈ 2h —> varie entre 1 à 4h
- Métabolisme hépatique dépend du polymorphisme génétique
- Elimination rénale nicotine = 10% et cotinine = 90%
S6 Sevrage nicotinique
- Début 2 à 24h
- Pic 48 à 72h
- Fin physique 10 à 30 j
- Fin psychologique 3 à 12 mois
S6 Pharmaco de sevrage nicotinique
- Véraciline = stimule et bloque partiellement les rcp nicotiniques
- Bupropion = Stimule dopamine et NA / ↓ envie de fumer et symptômes de sevrage / maintient humeur / limite prise de poids
- E-cigarette aide à arrêter le tabac mieux que d’autre solution
- Tabac chauffé
Définition de la douleur
Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage
Douleur aiguë
Signal d’alarme, perception d’un danger, lésion tissulaire, atteinte de l’intégrité physique, anxiété, peur, répercussions socio-professionnelles temporaires
Douleur chronique
Douleur qui persiste au delà de 3 à 6 mois malgré un traitement antalgique, n’est plus un signal d’alarme, lésion tissulaire réelle ou décrite en ces termes, handicap physique, dépression, anxiété, répercussions socio- professionnelles majeures, persistantes.
Douleur nociceptive
douleur par excès de nociception
Douleur neuropathique :
Douleur qui survient suite à une lésion ou à une maladie du système nerveux et implique un processus de sensibilisation centrale ou d’amplification du signal douloureux.
Choix du traitement antalgique pour la douleur nociceptive
- Basé sur l’intensité de la douleur => 3 paliers
- Basé sur le mécanisme de la douleur
- Dlr nociceptive savoir si inflammation ? => ttt AINS ou glucocorticoïdes vs paracetamol en 1er intention ou en plus opioide fort
AINS
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- MA
- partagent tous le même mécanisme d’action, dès lors à dose équivalente sauf métamizole => R aggranulocytose
- EI
Type A
* Dig: Dyspepsie (+++), érosions, ulcères, perforation rare (1%) mais grave
* effet anti-aggrégants (sauf COX-2 sélectifs) * IR * Coeur * Allergie
Type B
- Rein (risque diabète)
- Allergie
- Agranulocytose (métamizole)
- Métabolisme hépatique CYP P450 2C9
Paracétamol
- MA pas encore clairement défini
- antipyrétique et analgésique légère à modérées (pas établi avec certitude)
- franchit la BHE
- inhibition des COX (dans le SNC)
- activation des voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques
- activation du système cannabinoïde (rcp CB1)
- Parmacocynétique
- Doses thérapeutiques principalement glucurono/sulfono- conjugué, une faible fraction est oxydée par les CYP 2E1 en un métabolite hépatotoxique, qui est éliminé après conjugaison au glutathion.
t1/2 :2h
- EI
Bien toléré doses recommandées et lors de courte durée (< 10 jours)
Hépatotoxicité => qd saturation des voies de glucuronidation et de sulfation => production accrue du métabolite toxique et/ou un épuisement des réserves de glutathion qui survient lors:
* surdosage intentionnel ou accidentel * jeûne ou dénutrition, (48h suffisent pour épuiser les stocks de glutathion....) * abus chronique d’alcool * prise concomitante d’inducteurs des CYP (antituberculeux, antiépileptiques...) * hépatopathies aiguës ou chroniques * blocage des enzymes contribuant à la glucuronidation. (certains anticancéreux)
P
CI à la prise de paracétamol
- Troubles sévères de la fonction hépatique/hépatite aiguë
- Troubles sévères de la fonction rénale
- Hyperbilirubinémie constitutionnelle héréditaire (M de Gilbert).
P
Interaction médicamenteuse avec paracétamol
- Interactions cinétiques
- Risque de toxicité H augmenté avec les médicaments inducteurs des cytochromes (isoniazide, rifampicine, carbamazépine, p.e.)
- Interactions dynamiques
- Tropisétron, granisétron (antiémétiques, antagoniste des récepteurs 5-HT3) en théorie
P
Intoxication paracetamol
- Risque de 70% si valeurs para. sont au dessus de la norme
- Souvent sans symptômes => observe augmentation des transaminases et diminution de la fct hepatique => aug de la bilirubinémie et diminution du taux prothrombine (12-48h)
- Carbon diminue absorbtion para de 50à90%
- N-Acétylcystéine précurseur de glutathion (dose de charge et puis tt 4h)
P
Opioides faibles
- Codéine
- Buprénorphine
- Tramadol
P
Opioides fort
- Morphine
- Hydromorphine
- Fentanyl
- Oxycodone
- Methadone
P
Mécanisme d’action des opioides
- Agonistes des récepteurs μ,κ,δ.
- Agissent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière
+
au niveau des centres supérieurs - TTT de la douleur aiguë et notamment de la douleur cancéreuse.
P
EI des opioides Type A
- Digestif : nausée, vomissements, constipation ø de tolérance 50%
- SNC : vertiges, somnolence, sédation, confusion, myoclonies, hallucination, dépression respiratoire
- Urinaire : rétention
- Peau : prurit
- Miosis
ø tolérance
P
EI suspectés en cas exposition à long terme aux opioides
- Risque de fracture
- Endocrinopathie (axe hypophyso-gonadique, par exemple)
- Hyperalgésie aux opioïdes (proviendrait de la capacité d’activer les récepteurs NMDA, responsable de l’amplification du signal douloureux.
- Risque d’abus => si FR : jeune, atcd d’abus, pathologie psychiatrique, ttt prolongée, dose, galénique rapide.
P
Quand commencer et comment prescrire un traitement d’opioïdes pour une douleur chronique non cancéreuse ?
- Echec ttt antalgique non opioïde & non pharmacologiques.
- Définir des objectifs => douleur mais aussi de fonction.
- Etablir un cadre chronologique et une stratégie d’arrêt en cas d’échec
- Bénéfices attendus et risques.
- Débuter à une dose minimale
- Titration individuelle
- Toujours réévaluer la balance risque / bénéfice avant d’augmenter et l’évaluer tous les mois.
- Formes rapides vs retard en fct du contexte
- En cas d’inefficacité, diminution progressive
P
Caractéristiques pharmacocinétiques des opioides
- Morphine et hydromorphone : métabolisées par glucuroconjugaison
- Tramadol, codéine, oxycodone sont des pro médicaments
CYP P4502D6 - Buprénorphine : métabolisé par glucuroconjugaison dans une moindre mesure par CYP P450 3A4
- Fentanyl : métabolisé par le CYP P450 3A4
- Opioïdes de choix en cas IR : buprénorphine et fentanyl.
S5
les déterminants de la santé
- Gradient social
- Stress
- Petite enfance
- Exclusion sociale
- Travail (contrôle)
- Chômage
- Soutien social
- Addiction
- Nutrition
- Mobilité/ Transport et le genre?
P 1
COX 1 action
- Homeostasie
- Protection muqueuse
- Aggregation plaquettes
- Flux sanguin rénal
