Diagnostiska typfall

Question 1

Kan man dra nytta av hjälpmetoder såsom specialfärgningar vid histologi? Hur kan man tänka om ex en knöl inte är höggradigt proliferativ?

Answer 1

• Bredspektrum (vid lågt differentierade, infärgar ex allt epitelialt, sedan ex myocyter osv, Ki67 (proliferation)) först och sedan om vi misstänker mer specifikt för vissa metastaser.
  
  • Om den inte är höggradigt proliferativ så kan man tänka något som påverkar endokrinologiskt.

Question 2

PAD

Är anamnesen viktig/är det viktigt vad som framkommer på remissen? Fundera kring vad för roll multidisciplinär konferens kan spela? Vad är viktigt att tänka på kring anamnes?

Answer 2

• Viktigt för att hitta eventuella orsaker, radikalitet vid operation osv.
• Dialog mellan kliniker och laboratorieläkare mkt viktig
  
  • Information om PHPT och hyperkalcemi hade givit diagnos tidigare (i vårt fall)
• Utförligare anamnes: inflammatoriska hudsjukdomar, hur gammal var patienten vid debut. Tumörer på endokrina organ. Inflammatoriska tarmsjukdomar. Hereditet. Tidigare tumörer.

Question 3

Det är en ganska hektisk dag på vårdcentralen. Två av dagens patienter har sökt pga. besvär med bröstsmärta. Läkaren, som har träffat bägge patienterna, har tagit beslut om att remittera dem till arbetsprov.

REMISS 1 (Zara)

• 67-årig asylsökande kvinna från Syrien med metabola syndromet, massiv hereditet för hjärtkärlsjukdom. Tidigare hjärtfrisk. Rökare sedan tonåren, ca 50 paketår. Söker undertecknad för ansträngningsutlöst central smärta/tryck i bröstet sedan ett halvår tillbaka, ibland utstrålning upp mot käken. Släpper efter ett par minuters vila. Inga besvär i vila. Hjärta auskulteras med regelbunden normofrekvent rytm, svagt systoliskt blåsljud med PM I2 dx, ingen utstrålning till karotider. Lungor auskulteras ua frånsett lite diskreta krepitationer basalt. EKG med något höga QRS-komplex men i övrigt normalt. Inga tidigare EKG finns för jämförelse. FRÅGESTÄLLNING: Tacksam arbetsprov.

REMISS 2 (Simon)

• 25-årig tidigare frisk man utan riskfaktorer eller hereditet för hjärtsjukdom. Söker undertecknad pga. intermittenta bröstsmärtor till vänster i thorax sedan något år tillbaka. Symtomen kommer framförallt kvälls- och nattetid utan korrelation till ansträngning. Tycker möjligtvis att besvären kommit något mer frekvent de senaste månaderna. Stressigt jobb. Hjärta auskulteras med regelbunden normofrekvent rytm, inga bi- eller blåsljud. Lungor auskulteras med normala andningsljud bilateralt. Normalt EKG, oförändrat jämfört med tidigare EKG för tre år sedan.

FRÅGESTÄLLNING: Kärlkramp? Annat?

UPPGIFT: Remisserna skickas till Fysiologiska kliniken och beroende på lokala rutiner granskas och prioriteras de av läkare eller av (vissa) BMA. Försök tänka dig in i remissmottagarens situation och bedöm remisserna utifrån den. Är innehållet bra? Saknas något? Är något överflödigt?

Answer 3

• Bra tydlig uppdelning mellan anamnes och status
  
  • I anamnesdelarna får man information om symptom (när, var och hur), duration och bakomliggande riskfaktorer
  • Statusdelen är hjärtfokuserad (bra). EKG är bedömt och jämfört med äldre EKG.
  • Har hon gjort arbetsprov tidigare? Andra relevanta tester?
  • Blodtryck?
• En mening på slutet om hur man som remittent själv bedömer risken för koronarinsufficiens är värdefull.
• Föreligger tolkbehov? (Zara)
• Kan patienten cykla? (Zara)
• Hur länge har du ont? Rökning? (Simon)
  
  • Arbetsprov är en potentiellt farlig undersökning och en fullgod kommunikation med patienten (med eller utan tolk) är helt nödvändig för att kunna genomföra undersökningen så säkert som möjligt.
• Frågeställningar inte bra. Bättre med ”Hållpunkter för koronarinsufficiens?”, ischemi, blodtrycksfall osv??
  
  • Ett arbetsprov är alltid bara HÖGST vägledande och ALDRIG säkert diagnostiskt på frågeställning koronarinsufficiens.
• Var inte snål med utveckling av symtom, ansträngning, rökare, hereditet

Question 4

Vad kan vi säga om denna patient med ett pre test-probability på cirka 40 % och ett arbetsprov?

Answer 4

• Här har vi verkligen vunnit något, oavsett hur arbetsprovet utfaller. Vi går från en pre-test probability (PTP) om 40 % till en post-test probability om ca 75 % oberoende av utfall.
  
  • Om man analyserar detta vidare kan man se att patienter med pre-test probability mellan ca 15-65 % med fördel kan göra arbetsprov, för övriga tillför undersökningen inte tillräckligt mycket

Question 5

Göran Svensson, 60 år

Har regelbunden läkarkontakt pga. övervikt, hypertoni och typ 2 diabetes. Göran är 170 cm lång och väger 80 kg. För fyra år sedan upptäcktes av en slump att han hade cystnjurar. Göran medicinerar med följande preparat: Losartan, Hydroklortiazid samt Metformin. Göran har nedsatt njurfunktion sedan flera år tillbaka och remitterades till njurmottagningen när man upptäckte cystnjurarna. Njurfunktionen har legat stabilt sedan han började kontrolleras på njurmottagningen. Proverna har vid samtliga tidigare tillfällen visat tU-Albumin <30 mg/dygn (ref: <30 mg/dygn), P-Kreatinin ca 145 µmol/L (ref: 60-105 µmol/L), eGFRkrea (beräknat med den reviderade Lund-Malmö-formeln; LMrev) 42 mL/min/1,73 m2 (ref: >60 mL/min/1,73 m2), P-Cystatin C ca 1,5 mg/L (ref: 0,70-1,2 mg/L) samt eGFR CystatinC (beräknat med den s.k. CAPA-formeln; Caucasian, Asian, Pediatric and Adult) 45 mL/min/1,73 m2 (ref: >60 mL/min/1,73 m2). Inför sitt årliga läkarbesök på njurmottagningen har Göran lämnat prover med resultat enl. nedan

Vad kan det finnas för bakomliggande orsaker till att analysresultatet av P-Kreatinin ökat?

Answer 5

• Kreatinin i plasma stiger vid
  
  • Nedsatt glomerulär filtration
  • Rhabdomyolys
  • Tränat dagen innan
  • Kosttillskott (kreatin)
  • Vissa läkemedel, t.ex. trimetoprim, hämmar den tubulära sekretionen av kreatinin utan att påverka den glomerulära filtrationshastigheten (GFR) och kan således medföra ökat P-Kreatinin utan att GFR minskat.
    
    • Tubulär sekretion ökar vid högt kreatinin
  • Intag av stora mängder tillagat kött kan öka P-Kreatinin med upp till 65 %. Koncentrationsökningen är tillfällig och försvinner inom 12 timmar.
• Kom ihåg att njurfunktionen blir sämre med åren och kan jämna ut för den förlorade muskelmassan

Question 6

Hur vet man att P-Kreatinin säkert förändrats över tid?

Answer 6

• Genom att beräkna reference change value (RCV) kan man få fram hur stor skillnaden mellan två mätvärden måste vara för att man ska kunna säga att den är statistiskt säkerställd. Ingående parametrar är intraindividuell biologisk variation (CVw) och analytisk variation (CVa). RCV= 20,5, 1,96 [CVw 2+CVa 2] 0,5. Ex. Om P-Kreatinin = 100 µmol/L; CVw = 6 % och CVa = 2 % så krävs att P-Kreatinin ändras > 18 µmol/L för 95 % säkerhet. Om man antar att den analytiska variationen är betydligt mindre än den biologiska kan man försumma den analytiska och grovt skatta RCV till 2,8 gånger den biologiska variationen i procent.
  
  • Analytisk variation à systematiska och slumpmässiga fel letar sig in i analysen
  • Biologisk variation
• Så i detta fall har det förändrats

Question 7

Vilka metoder finns det för att undersöka njurfunktionen hos en patient? Vilka är för- och nackdelarna med de olika metoderna? Vilka tänkbara felkällor respektive fallgropar finns vid tolkning av P-Kreatinin (eGFR-krea) respektive P-Cystatin C (eGFR-Cystatin C)?

Answer 7

• Injektion med Iohexol och därefter följa plasmaeliminationen av Iohexol med blodprov.
  
  • Relativt dyr och resurskrävande, dessutom finns en liten risk för överkänslighetsreaktioner hos patienten
  • Om det skiljer mkt mellan kreatinin och cystatin C kan det vara lämpligt om det är angeläget (ex vid vissa potentiellt toxiska läkemedel som cytostatika). Även vissa med onormal kroppskonstitution. Njurdonator. Predialytisk.
• I praktiken använder man därför oftare metoder för att, med hjälp av formler baserade på Cystatin C eller Kreatinin, skatta GFR. Vid tolkning av eGFR bör faktorer som påverkar koncentrationen av P-Kreatinin respektive Cystatin C beaktas.
  
  • Kreatinin är starkt beroende av muskelmassa och lämpar sig därför sämre som mått på njurfunktion hos patienter med avvikande kroppskonstitution (t.ex. vid förlamning, malnutrition samt bodybuilding). Hos äldre personer minskar muskelmassan samtidigt som njurfunktionen försämras vilket kan försvåra användandet av P-Kreatinin för estimering av njurfunktionen. En reduktion av GFR med 30-40 % ger endast en lätt höjning av P-Kreatinin medan P-Cystatin C ofta är ökad även vid en mindre sänkning av GFR.
  • P-Cystatin C
    
    • Kortison (falskt för högt) och graviditet kan ge felfärden
    • Känsligare för försämring än krea (blind-spot krea)
• Medelvärde av kreatinin och cystatin C GFR ger närmast resultat

Question 8

Vad är skillnaden mellan relativt och absolut GFR? När använder man sig av relativt respektive absolut GFR?

Answer 8

• Njurarnas funktion och storlek är relaterad till kroppsstorleken hos en individ vilket gör att GFR skiljer sig mellan njurfriska personer av olika kroppsstorlek.
  
  • För att kunna jämföra njurfunktionen mellan individer med olika kroppsstorlek brukar värdet på GFR normeras till kroppsytan 1,73 m2, vilket kallas relativt GFR. Relativt GFR (mL/min/1,73 m2): Används för bedömning av njurfunktionen genom att jämföra mot ett referensintervall, och för att följa njurfunktionen över tid hos en och samma patient.
  • Absolut GFR beräknas utifrån relativt GFR samt längd och vikt. Det används främst vid dosering av läkemedel eller kontrastmedel som utsöndras via njurarna. Ju mer patientens kroppsyta avviker från 1,73 m2 desto större blir skillnaden mellan absolut och relativt GFR. Skillnaden är störst hos små barn och storväxta vuxna.

Question 9

Göran Svensson, 60 år

Har regelbunden läkarkontakt pga. övervikt, hypertoni och typ 2 diabetes. Göran är 170 cm lång och väger 80 kg. För fyra år sedan upptäcktes av en slump att han hade cystnjurar. Göran medicinerar med följande preparat: Losartan, Hydroklortiazid samt Metformin. Göran har nedsatt njurfunktion sedan flera år tillbaka och remitterades till njurmottagningen när man upptäckte cystnjurarna. Njurfunktionen har legat stabilt sedan han började kontrolleras på njurmottagningen. Proverna har vid samtliga tidigare tillfällen visat tU-Albumin <30 mg/dygn (ref: <30 mg/dygn), P-Kreatinin ca 145 µmol/L (ref: 60-105 µmol/L), eGFRkrea (beräknat med den reviderade Lund-Malmö-formeln; LMrev) 42 mL/min/1,73 m2 (ref: >60 mL/min/1,73 m2), P-Cystatin C ca 1,5 mg/L (ref: 0,70-1,2 mg/L) samt eGFR CystatinC (beräknat med den s.k. CAPA-formeln; Caucasian, Asian, Pediatric and Adult) 45 mL/min/1,73 m2 (ref: >60 mL/min/1,73 m2). Inför sitt årliga läkarbesök på njurmottagningen har Göran lämnat prover med resultat enl. nedan

Finns anledning att kontrollera plasmakoncentrationen på något/några av Görans läkemedel?

Answer 9

• Läkemedelskoncentrationsbestämning används då man har en stor variation i dos/koncentrationsförhållandet för ett läkemedel, ett snävt terapeutiskt intervall och då man inte enkelt eller säkert kan följa behandlingseffekten på annat sätt.
  
  • Typexemplet är immunsuppressiv behandling vid organtransplantation. Vid blodtrycksbehandling är det vanligen blodtrycksmätningar (och inte koncentrationsbestämningar av läkemedlen) som är vägledande för doseringen
  • För metformin kan det finnas anledning att mäta plasmakoncentrationen vid nedsatt njurfunktion (varierande farmakokinetik) för en säkrare doseringsregim, eftersom laktacidos är en koncentrationsberoende biverkning (snävt terapeutiskt intervall).