Divertikulose
ist eine Erkrankung des Darms (meist des Colon sigmoideum), bei der es durch erhöhten intraluminalen Druck zur Ausbildung von Pseudodivertikeln kommt.
Pseudodivertikel
Ausstülpungen von Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Stellen der Darmwand
> Nicht alle Wandschichten sind von der Ausstülpung betroffen
> Umkleidung nur von Mukosa und Submukosa, nicht aber von einer Muskularisschicht
Divertikulitis
Entzündung eines Divertikels und seiner Umgebung
- Komplizierte Divertikulitis: Divertikulitis mit Perforationen, Fisteln oder Abszessen
- Chronische Divertikulitis: Rezidivierende oder persistierende Entzündung, die zu weiteren Komplikationen führen kann (insb. Fisteln und Stenosen)
Ätiologie - Divertikulose und Divertikulitis
••Nicht beeinflussbare Risikofaktoren
_Steigendes Lebensalter → Höhere Prävalenz
_Genetische Faktoren
••Beeinflussbare Risikofaktoren
_Fraglich: Ballaststoffarme Ernährung
_Übergewicht
_Bewegungsmangel
_Rauchen
Morphologische Einteilung der Pseudodivertikel
- Komplettes Pseudodivertikel: Überragt das Niveau der äußeren zugehörigen Wand
- Inkomplettes Pseudodivertikel: Keine Überschreitung der Tunica muscularis
Klassifikation der Divertikulose und Divertikulitis nach klinischen Aspekten
- •Hansen und Stock
* •Classification of Diverticular Disease
Klassifikation nach Hansen und Stock
- •Typ0: Asymptomatische Divertikulose
- •Typ1: Akute, unkomplizierte Divertikulitis
- •Typ2: Akute, komplizierte Divertikulitis
2a: Peridivertikulitis mit Phlegmone
2b: Abszess/Fistel/gedeckte Perforation
2c: Freie Perforation
••Typ3: Chronisch-rezidivierende Divertikulitis
Classification of Diverticular Disease
- •Typ0: Asymptomatische Divertikulose
- •Typ1: Akute, unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis
1a: Ohne Umgebungsreaktion
1b: Mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
••Typ2: Akute, komplizierte Divertikulitis
2a: Mikroabszess
2b: Makroabszess
2c: Freie Perforation
••Typ3: Chronische Divertikelkrankheit
3a: Symptomatische, unkomplizierte Divertikelkrankheit
3b: Rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen
3c: Rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen
••Typ4: Divertikelblutung
Entstehung der Divertikulose
- •Chronische Obstipation und altersbedingte Bindegewebsschwäche führen zur „hernienartigen“ Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken der Tunica muscularis
- •Schwachstellen der muskulären Darmwand beruhen auf perforierenden darmversorgenden Gefäßen → „Falsche“ Divertikel oder Pseudodivertikel
Selten: Echte Divertikel der gesamten Darmwand
Lokalisation: Insb. im Sigma (ca. 75%)
Symptome/Klinik
Divertikulose
Meist asymptomatisch
- Evtl. linksseitige Unterbauchschmerzen
- Evtl. weitere unspezifische abdominelle Beschwerden
Symptome/Klinik
Divertikulitis
Leitsymptome
••Akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch („Linksappendizitis“)
••Fieber
Sonderfälle: Zökumdivertikulitis (Schmerzlokalisation im rechten Unterbauch) oder anders lokalisierte Divertikel (z.B. prävesikaler Schmerz)
Weitere Symptome
- Stuhlveränderungen (Obstipation/Diarrhö)
- Flatulenz
- Übelkeit, Erbrechen
- Peritoneale Reizung (lokale Abwehrspannung)
Symptome/Klinik
Divertikulitis - Komplikationen
- •Perforation: Distendiertes Abdomen, generalisierte Abwehrspannung, abgeschwächte Darmgeräusche
- •Fistel: Je nach Lokalisation z.B. Pneumaturie/Fäkalurie bei enterovesikaler Fistel, vaginaler Stuhl- oder Luftabgang bei enterovaginaler Fistel
- •Obstruktion: Je nach Ausprägungsgrad von Behinderung der Stuhlpassage bis zur Ileussymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, distendiertes Abdomen, Stuhlverhalt, pathologische Darmgeräusche )
Diagnostik - Divertikulose
- Häufig als Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie zur Krebsvorsorge oder im CT-Abdomen
- Koloskopie bei bzw. im Verlauf nach Divertikelblutung
Divertikulitis
Anamnese
••Schmerz _Lokalisation _Dynamik _Abhängigkeit von Bewegung _Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme _Ähnliche Episoden in der Vergangenheit
- •Fieber
- •Stuhlverhalten
- •Dysurie/Pneumaturie/Fäkalurie
- •Medikation: Insb. ist die Einnahme von NSAR , Antikoagulanzien , immunsupprimierenden Medikamenten und Opioiden zu erfragen
- •Nikotinabusus
••Begleiterkrankungen: Insb. arterielle Hypertonie und Nierenerkrankungen
Divertikulitis
Körperliche Untersuchung
> Untersuchung des Abdomens
Evtl. lokalisierte Druckschmerzhaftigkeit mit ggf. walzenförmiger Resistenz im linken Unterbauch
Akutes Abdomen mit lokaler oder generalisierter Abwehrspannung und Loslassschmerz: Verdacht auf Perforation mit peritonealer Reizung
> Digital-rektale Untersuchung: Ggf. Schmerzen bei tiefem Sitz der Divertikulitis
> Messen der Körpertemperatur: Typischerweise >37,5 °C
Divertikulitis
Bildgebung
••Abdomensonographie
>Direkter Nachweis entzündeter Divertikel
>Echoarme Darmwandverdickung auf >5 mm mit Aufhebung der Wandschichtung und ggf. Kokardenphänomen
>Entzündliche Fettgewebsreaktion in der Umgebung
>Ggf. Nachweis freier Flüssigkeit oder eines Abszesses
••Kontrastmittelgestützte CT-Abdomen: Indiziert, wenn sonographischer Befund nicht ausreicht
Durchführung: Kontrastmittelgabe erfolgt i.d.R. rektal, oral und intravenös
Befund
>Entzündliche Schwellung und Wandverbreiterung, Fettgewebsimbibierung
>Freie Luft bei Perforation
••Röntgen: Bei Vorliegen eines akuten Abdomens
Abdomenübersichtsaufnahme: Freie Luft bei Perforation
Gastrografin-Einlauf: Nachweis der Divertikel
Differentialdiagnosen
-Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
-Akute entzündliche Darmerkrankungen
Bakterielle Durchfallerkrankungen
Appendizitis
- Reizdarmsyndrom
- Ischämische Kolitis
- Kolorektales Karzinom
- Urozystitis
- Gynäkologische Erkrankungen
Therapie- Divertikulose
••Zur Prophylaxe des Auftretens und Fortschreitens der Divertikulose
- Stuhlregulierende Maßnahmen
- Reduktion des Körpergewichts
- Rauchentwöhnung
- Bewegung
- Änderung der Ernährungsgewohnheiten> Verzehr von fetthaltiger Nahrung und rotem Fleisch reduzieren
Ballaststoffreiche Ernährung
Reichlich Flüssigkeitsaufnahme
Allgemeine Therapiemaßnahmen der Divertikulitis
-Nahrungskarenz, parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution
-Bedarfsgerechte Analgesie
Metamizol p.o. , alternativ Metamizol i.v.
Opioide: Bei starken Schmerzen zur Akuttherapie (vorzugsweise aufgrund geringerer Spasmogenität Pethidin oder Buprenorphin )
- Veraltet: Kühlung des Unterbauchs („Eisblase“)
- Spasmolytika (aufgrund der Gefahr eines paralytischen Ileus umstritten): Butylscopolamin
Therapie der Divertikulitis Typ 1
> Typ 1a: akute, unkomplizierte Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion; >Typ 1b: akute, unkomplizierte Divertikulitis mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
- Konservative Therapie : RF für einen komplizierten Verlauf (arterielle Hypertonie, chronische Nierenerkrankungen, Immunsuppression und allergische Disposition) ist eine antibiotische Therapie in jedem Fall indiziert
- Operative Therapie
Indikationen
- Bei Versagen der konservativen Therapie: Frühelektive Operation
- Bei hohem Rezidivrisiko: Elektive Operation
Verfahren: Einzeitige, bevorzugt minimal-invasive Sigmaresektion
Therapie der Divertikulitis Typ 2
> Typ 2a: Akute, komplizierte Divertikulitis mit Mikroabszess ≤1 cm
Typ 2b: Akute, komplizierte Divertikulitis mit Makroabszess >1 cm
Typ 2c: Akute, komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation
kolovesikal Fistel
Klinisch ist ein Luftabgang aus der Harnröhre beim Urinieren pathognomonisch („Champagnerurin“). Die Diagnose erfolgt durch den sog. Mohntest, bei dem 250 g Mohnsamen verzehrt werden und anschließend der Urin auf das Erscheinen von Mohnsamen kontrolliert wird. Dieser Test ist allen anderen diagnostischen Mitteln im Nachweis von kolovesikalen Fisteln überlegen!
