ECG : généralités ?
- Electrogénèse du signal : dépolarisation (de l’endocarde vers l’épicarde) puis repolarisation (en sens inverse) => les ondes QRS et T ont la même polarité sur une dérivation donnée
ECG : territoire ?
Antéro-septale
- V1-V2-V3
- Paroi antérieure du VG
- Septum inter-ventriculaire
Inférieure
- D2-D3-aVF
- Face inférieure du VG
Apicale
- V4
- Apex du cœur
Postérieure
- V7-V8-V9
- Face inférieure du VG
Latérale haut
- D1-aVL
- Partie latérale haute du VG
Latérale bas
- V5-V6
- Partie latérale basse du VG
Droite
- V1-V2 V3R-V4R
- Ventricule droit
ECG : vitesse et amplitude ?
- Vitesse de défilement = 25 mm/s, soit 40 ms/petit carreau (1 mm) ou 200 ms/grand carreau (5 mm)
- Amplitude : 0,1 mV/mm (petit carreau)
ECG : fréquence cardiaque ?
=> 60 à 100 bpm
= 300/nombre de grand carreau entre RR
- Bradycardie : sinusale (dysfonction sinusale), BSA, BAV
- Tachycardie supra-ventriculaire : FA, flutter, tachycardie atriale, tachycardie jonctionnelle
- Tachycardie ventriculaire : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire, torsade de pointe
ECG : rythme ?
- Sinusal : onde P positive en D2-D3-aVF ± négative en V1
- Régulier : PR constant avant chaque QRS
ECG : axe ?
=> - 30 à + 90°
= Selon D1 (0°) et aVF (90°) :
- Déviation axiale gauche (< -30°) : HVG, infarctus inférieur, BBG, HBAG, cœur horizontal
- Déviation axiale droite (> 90°) : HVD, infarctus latéral, HBPG, cœur vertical, enfant
ECG : onde P ?
=> < 120 ms 60°
- HOG : & durée de l’onde P > 120 ms en D2, diphasique à prédominance négative > 40 ms en V1
- HOD : & amplitude de l’onde P > 2,5 mV en D2, diphasique à prédominance positive en V1
- Onde P inversée : rythme jonctionnel
- Absence d’onde P : FA, bloc sino-auriculaire, TV, tachycardie jonctionnelle
ECG : PR ?
=> 120-200 ms = 3-5 pc
- PR court < 120 ms : syndrome de WPW, syndrome de Lown-Ganong-Levine (variante du WPW : faisceau accessoire reliant une oreillette au faisceau de His)
- PR long > 200 ms : BAV1 ou BAV2 Mobitz 1
- Sous décalage PR : péricardite
ECG : QRS ?
=> 80-120 ms = 2-3 pc
- Durée QRS > 120 ms : BBD, BBG, WPW, rythme ventriculaire, hyperkaliémie
- Bloc de branche : retard à la déflexion intrinsécoïde (délai entre début du QRS et le pic de 2nd dépolarisation) en V1 ou V6 selon BBD ou BBG
- HVD : rapport R/S > 1 en V1-V2 et rapport R/S < 1 en V5-V6, déviation axiale droite
- Micro-voltage : QRS < 5 mm de façon diffuse
HVG :
- Indice de Sokolow = SV1 + RV5 ou 6 : > 35 mm ou > 45 mm si sujet jeune
- Indice de Cornel = SV3 + RVL : > 20 mm chez la femme ou 28 mm chez l’homme
- Déviation axiale gauche
- Ondes T négatives en D1, aVL et V5-V6 : HVG systolique (sévère)
ECG : onde Q ?
=> < 1/3 R, < 40 ms
= Pathologique si amplitude > 1/3 R et durée > 40 ms (1 pc) dans plusieurs dérivations
- Nécrose myocardique, BBG (QS en V1-V3), hypertrophie septale (CMH), EP (Q en D3)
ECG : onde R ?
- Ample en V1-V2 = image en miroir d’une onde Q en V7-V8-V9
- Rabotage (absence de & de taille de V1 à V6) : infarctus antéro-septal, BBG, HVG
ECG : ST ?
Sous-décalage
- Miroir d’un SCA ST+ : ischémie myocardique
- Imprégnation digitalique
- Trouble de repolarisation : BBG, HVG
Sus-décalage = PARIS
- Péricardite : concave, diffus, sans miroir, +/- microvoltage +/- sous-décalage PQ
- Anévrisme VG : en V3-V4, associé à onde Q, non évolutif, sans miroir
- Repolarisation précoce : dérivations inféro-latérales, sujet noir, jeune, sportif, sans miroir
- IDM : convexe, miroir, évolutif, dans un territoire coronaire
- Spasme coronaire : convexe en haut, onde T géante, dans 1/plusieurs territoires coronaires
ECG : onde T ?
Augmentée
- Ample, pointue, symétrique : SCA
- Ample, pointue, asymétrique : hyperkaliémie (signe précoce)
Diminuée
- Négative de façon diffuse : hypokaliémie, digitalique, péricardite
- Négative de façon localisée : SCA, post-IDM, BBG/BBD, HVG/HVD, pré-excitation
ECG : QT ?
60 bpm = Raccourcit si & FC (formule de Bazett) : QT corrigé = QT en ms / √(RR) en s
Allongement du QT
=> Risque de torsade de pointe et de FV
- Bradycardie, BAV 3
- Hypokaliémie
- Hypocalcémie
- Insuffisance coronaire
- Antiarythmique Ia (quinidine) ou III (amiodarone, sotalol)
- Neuroleptique (phénothiazine, benzamide)
- Erythromycine, spiramycine, triméthroprime
- Quinolone et dérivés (chloroquine)
- Cocaïne au long cours
- Syndrome du QT long congénital : QT fluctuant
- Hypothyroïdie
- Hémorragie méningée
- Hypothermie
Raccourcissement du QT
- Digitalique
- Hypercalcémie
- Hyperkaliémie
- Acidose
- Hyperthermie
- Syndrome du QT court congénital
ECG : conventionnel ?
= 12 dérivations ± autres dérivations selon le contexte
- Systématique en centre de santé lors des bilans de santé
- Bilan pré-opératoire : systématique chez l’homme > 40 ans ou la femme > 50 ans
- Enquête familiale de certaines cardiopathies héréditaires
- Symptômes : palpitations, douleur thoracique, dyspnée, malaise, perte de connaissance, syncope
- Bilan OMS de l’HTA
- Bilan initial et surveillance des pathologies cardiaques ou non cardiaques à complication
cardiovasculaire (diabète…)
Aptitude :
- Professionnelle (conducteur, pilote)
- Sportive (sport à risque, compétition ou sportif professionnel)
18 dérivations
- V3R-V4R ± VE (xyphoïde): explore le territoire droite
- V7-V8-V9 : explore le territoire postérieur
ECG : monitorage ?
= Généralement 3 ou 4 électrodes aux racines des membres, affichage continu monopiste, avec alarme réglée sur des bornes haute et basse de FC selon le contexte
- Toute situation d’urgence ou de réanimation et transferts médicalisés
- Surveillance en USIC pour pathologie aiguë : SCA, trouble du rythme…
- Per-opératoire et salle de réveil post-anesthésique
- Exercice de réadaptation cardiaque
ECG : holter ?
= ECG de longue durée, 2 à 12 dérivations simultanées pour 24 à 96h avec analyse différée :
- Evaluation de malaises, syncopes, pertes de connaissance ou palpitations épisodiques si ECG standard non informatif
- Dysfonction sinusale : méthode la plus sensible
- Evaluation de l’efficacité thérapeutique de médicament bradycardisant
- Surveillance ou réglage de pacemakers ou défibrillateurs implantables
- Evaluation du risque rythmique par détection de salves de TV asymptomatiques après infarctus ou dans les cardiomyopathies
ECG : méthode de longue durée ?
- ECG ambulatoire longue durée = 2 ou 3 dérivations, durée jusqu’à 21 jours : enregistrements à heures fixes ou en cas de symptômes, de même indication que le Holter
- Moniteur électrocardiographique implantable : suivi jusqu’à 3 ans, pour le diagnostic étiologique de syncopes inexpliquées
Syndrome de WPW : généralités ?
Syndrome de Wolff-Parkinson-White = présence d’un faisceau accessoire, le faisceau de Kent, reliant directement oreillettes et ventricules sans passer par le nœud auriculo-ventriculaire
- Chez un patient sans cardiopathie (le plus souvent) ou dans le cadre d’une maladie d’Ebstein (insertion basse de la valve tricuspide) ou d’un prolapsus valvulaire mitral
- Conduction : antérograde (anomalie ECG de base) et/ou rétrograde (risque de tachycardie jonctionnelle)
Syndrome de WPW : clinique ?
- Asymptomatique : découverte fortuite
- Palpitations en cas de crise de tachycardie paroxystique
- Risque de mort subite en cas de FA conduite par le faisceau accessoire, voire de FV
Syndrome de WPW : ECG ?
- En dehors des crises de tachycardie
- Espace PR court
- Onde delta : pré-excitation du ventricule par le faisceau de Kent => Valeur localisatrice du faisceau de Kent : part de la dérivation d’onde delta négative en
direction de la dérivation d’onde delta positive
Aspect en V1-V2 :
- Onde delta positive (aspect de retard droit) : faisceau plutôt gauche
- Onde delta négative (aspect de retard gauche) : faisceau plutôt droit
- Aspect en D2-D3-aVF : onde delta négative = faisceau plutôt inférieur ou postérieur
- Aspect en D1-aVL : onde delta négative = faisceau plutôt latéral gauche - Crises de tachycardie paroxystique
= Tachycardie jonctionnelle par circuit de réentrée
Tachycardie orthodromique
= Descente par la voie normale et remontée par la voie accessoire
- Tachycardie jonctionnelle à QRS fins
Tachycardie antidromique
= Descente par la voie accessoire et remontée par la voie normale
- Tachycardie jonctionnelle à QRS larges
- Survenue de FA
= Risque principal : FA plus fréquente que la population générale, de conséquence sévère
- FA conduit par le faisceau accessoire (sans activité décrémentielle) : activité ventriculaire de fréquence très élevée selon la période réfractaire, jusqu’à 200 à 300 bpm, avec QRS larges alternant avec des QRS fins
- Risque de fibrillation ventriculaire
Syndrome de WPW : exploration électrophysiologique endocavitaire ?
=> Evaluation du risque : passage en FA et période réfractaire du faisceau de Kent
- Accélération du rythme auriculaire jusqu’à disparition de l’aspect de Kent antérograde (= période réfractaire) : patient à risque si période réfractaire < 250 ms
- Accélération du rythme auriculaire jusqu’à passage en FA : vulnérabilité auriculaire
Syndrome de WPW : traitement ?
- Ablation de la voie accessoire par radiofréquence : si patient symptomatique
En cas de FA avec conduction antérograde
- Contre-indication des traitements bloqueurs du NAV (digitalique, vérapamil, β-bloquant) : favorise la conduction auriculo-ventriculaire par le faisceau accessoire en 1:1
- Amiodarone IV ou antiarythmique de classe I ou IV
- Choc électrique externe si mauvaise tolérance hémodynamique ou échec du traitement médical
Syndrome de Brugada : généralités ?
Syndrome de Brugada = maladie génétique autosomique dominante à pénétrance variable par anomalie du canal sodique
- Prédominance masculine, plus fréquent en Asie du Sud-Est, âge moyen de survenue des 1er symptômes = 40 ans
-
ECG26
-
Valvulopathies10
-
Traumatisme vasculaire7
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Athérome - patient athéromateux9
-
Facteurs de risque cardiovasculaire12
-
Artériopathie des membres inférieurs25
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Anévrisme - artériopathie viscérale28
-
Hypertension artérielle42
-
Douleur thoracique17
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Syncope - lipothymie13
-
Insuffisance veineuse chronique25
-
Fibrillation auriculaire24
-
Troubles de la conduction intra-cardiaque25
-
Angor chronique stable29
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Syndrome coronarien aigu42
-
Palpitations - trouble du rythme26
-
Péricardite aiguë25
