Syncope - lipothymie

Question 1

Syncope : généralités ?

Answer 1

Syncope (perte de connaissance complète) ou lipothymie (partielle ou inexistante) = de même valeur diagnostique
- Hypoperfusion cérébrale transitoire : perte de connaissance si PAS < 60 mmHg ou 6-8 secondes d’arrêt de circulation

Cause :

• Arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause électrique : asystolie ou tachycardie ventriculaire
• Arrêt temporaire de la circulation sanguine de cause mécanique : EP massive
• Hypotension artérielle profonde et brutale : hypovolémie, vasodilatation (possiblement réflexe, d’origine vagale)

Question 2

Syncope : diagnostic ?

Answer 2

Arguments diagnostiques majeurs

• Brièveté de la perte de connaissances (quelques secondes à 3 minutes)
• Etat de mort apparente durant la PC : pâleur extrême, hypotonie globale, pouls imprenable
• Reprise immédiate, sur place, d’une conscience claire

Eléments possiblement associés

• Chute traumatisante (par chute du tonus postural)
• Perte d’urine (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine) : rare mais possible
• Morsure du bout de langue (et non du bord latéral) due à la chute
• Myoclonie par hypoxie neuronale transitoire : secousses cloniques limitées aux MS, débutant toujours après la perte de connaissance (> 30 secondes), brève (< 15 secondes)

Critères de gravité
- Diagnostic avéré ou supposé de trouble du rythme ventriculaire ou de conduction
- Syncope inexpliquée chez un sujet cardiaque (notamment séquelle d’infarctus) : risque de mort subite
- Suspicion de maladie génétique chez un sujet jeune : antécédents familiaux de mort subite
- Syncope avec traumatisme grave
- Syncope d’effort
- Syncope survenue au décubitus
=> Hospitalisation immédiate indispensable

Question 3

Syncope : exploration ECG ?

Answer 3

Diagnostic

• Dysfonction sinusale : bradycardie sinusale < 40 bpm ou pauses > 3 secondes
• Tachycardie ventriculaire ou supra-ventriculaire, torsade de pointe, défaillance pacemaker
• BAV complet ou 2-Mobitz II ou bloc alternant (évocateur de bloc tri-fasciculaire)

Orientation

• Vers une dysfonction sinusale : bradycardie sinusale < 50 bpm ou pauses < 3 secondes
• Vers un BAV paroxystique : bloc de branche complet ou bi-fasciculaire, BAV2-Mobitz I
• Vers une tachycardie paroxystique : syndrome de Wolff-Parkinson-White
• Vers une TV : ESV nombreuses ou en salve
• Vers une torsade de pointe : allongement de l’intervalle QT
• Vers une arythmie ventriculaire : syndrome de Brugada de type 1

Question 4

Syncope : bilan ?

Answer 4

• Echocardiographie quasi-systématique : thrombose de valve mécanique, cardiomyopathie hypertrophique
  obstructive, RA, EP, séquelle d’infarctus (trouble du rythme ou de conduction)
• Test d’effort : en cas de suspicion de trouble du rythme à l’effort ou d’angor
• Holter-ECG : sensible pour le diagnostic de dysfonction sinusale ou de BAV

Question 5

Syncope : étude électro-physiologique endocavitaire ?

Answer 5

= Analyse de la conduction atrio-ventriculaire infra-nodale et tentative de déclenchement de TV par méthode de stimulation ventriculaire programmée ± tests pharmacologiques
- En salle de cathétérisme, par voie veineuse fémorale, sous AL et sédation
- Indication : syncope non élucidée par le Holter-ECG avec cardiopathie ou anomalie ECG
=> Non-indiqué chez le patient sans cardiopathie échographique ni anomalie ECG : probabilité quasi-nulle de mise en évidence d’une anomalie

Question 6

Syncope : test d’inclinaison (tilt-test) ?

Answer 6

= Déclenchement d’une syncope vaso-vagale (hypotension et/ou bradycarde) : décubitus pendant
5 minutes, puis inclinaison sur une table basculante avec un angle de 60 à 70° tête en haut pendant 20-45 minutes, sensibilisation par isoprénaline ou trinitrine sublinguale
- Indication : en l’absence de cardiopathie, en cas de symptômes invalidants avec recours fréquent aux soins d’urgence, impact médico-légal (profession à risque) ou de syncope avec traumatisme
- Inutile en cas de diagnostic évident de syncope réflexe, faible rendement chez le sujet âgé

Question 7

Syncope : recherche d’hyperréflexie sino-carotidienne ?

Answer 7

= En position couchée puis debout, par massage ferme et unilatéral d’une carotide puis de l’autre, au bord antérieur du SCM, au niveau du cartilage cricoïde, pendant 5 à 10 secondes

• Indication : patient > 40 ans, après auscultation des carotides (risque d’AVC en cas de compression d’une carotide athéromateuse)
• Réponse positive : pause ventriculaire > 3 sec ou chute PAS > 50 mmHg qui reproduit les symptômes (en l’absence de tout autre diagnostic =>diagnostic d’élimination)

Question 8

Syncope : ECG-implantable ?

Answer 8

= Holter-ECG implantable (boîtier sous-cutané), dure 2 à 3 ans
- Indication en dernier recours (sur avis spécialisé) en cas de syncope inexpliquée

Question 9

Hypotension artérielle : avec tachycardie sinusale ?

Answer 9

= Adaptation normale du baroréflexe

• Hypovolémie : déshydratation, hémorragie, alitement, insuffisance veineuse
• Hypotension artérielle iatrogène (sujet âgé ++) : surdosage en antihypertenseur ou psychotropes
• Hypotension artérielle orthostatique

Question 10

Hypotension artérielle : avec bradycardie sinusale paradoxale ?

Answer 10

• Contexte favorisant : nuit, période post-prandiale

1. Syncope vaso-vagale
   = Les plus fréquentes (particulièrement chez le sujet jeune) et les plus bénignes : hypotension par vasodilatation réflexe et bradycardie sinusale
   - Situationnelle : atmosphère confiné, chaleur, fin de repas, émotion vive, douleur aiguë, station debout prolongée (mais parfois spontanée, sans contexte)
   - Prodrome (lipothymie) : sensation de tête vide, sueurs, nausées, palpitations, vue brouilles (« voile noir »), éloignement des sons et acouphènes, jambes flageolantes => ischémie vertébro-basilaire diffuse
   - Asthénie intense durant une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante

Bilan inutile sauf :

• Doute diagnostique (ø prodrome…) => éliminer autre cause
• Forme atypique/invalidante par leur répétition => tilt-test
• FdR = métier ou loisir à risque => tilt-test

PEC
- S’allonger au moindre prodrome, jambes surélevées, ne pas se lever

2. Syncope situationnelle
   - Syncope sino-carotidienne (hypersensibilité du sinus carotidien): généralement chez l’homme de plus de 60 ans, debout, au rasage ou rotation de la tête
   => Si récidivant : indication de stimulateur cardiaque sentinelle
   - Syncope tussive (= ictus laryngé) : à l’acmé d’une quinte de toux
   - Syncope mictionnelle : principalement nocturne chez l’homme âgé
   - Expiration à glotte fermée, défécation, rarement déglutition
   - Au cours d’un examen (ponction…)…

Question 11

Hypotension artérielle : relative ?

Answer 11

Syndrome de vol vasculaire sous-clavier :

• Syncope lors de mouvements répétés des MS
• Différentiel de PA ou de pouls entre les 2 bras

Question 12

Hypotension artérielle : hypotension orthostatique ?

Answer 12

• Sémiologie identique à la syncope vaso-vagale : prodrome, chute possible
• A l’orthostatisme : dès les 1ère secondes/minutes, après station debout prolongée ou post-prandiale

Dg
- PA couché-debout : chute de PAS ≥ 20 mmHg et/ou de PAD ≥ 10 mmHg et/ou PAD < 90 après 1 à 3 minutes
- En cas de dysautonomie : absence d’accélération du pouls malgré la chute de PA
=> Sous β-bloquant : absence d’accélération du pouls non interprétable

Cause

• Médicament ++ : antihypertenseur, antiparkinsonien, tricyclique, neuroleptique…
• Hypovolémie : déshydratation, anémie, varices volumineuses des MI
• Décubitus prolongé
• Dysautonomie : neuropathie périphérique (diabète, amylose), atrophie multi-systématisée, Parkinson, antidépresseur, neuroleptique

TTT

• Conseils posturaux : éviter la station debout prolongée, lever progressif en plusieurs temps
• Bas de contention
• Midodrine, Etilefrine = α-mimétique : en cas d’échec des mesures non médicamenteuses, contre-indiqué en cas d’antécédents coronariens
• Fludrocortisone : en 2nd intention si contre-indication à la midodrine (hors AMM)

Question 13

Syncope : d’origine cardiaque ?

Answer 13

• Syncope d’Adams-Stoke (« à l’emporte-pièce ») : début et fin brutale, sans prodrome, souvent traumatisante
• Syncope à l’effort et/ou précédée par une dyspnée, une douleur thoracique ou des palpitations

Bloc auriculo-ventriculaire
= Surtout chez le sujet âgé, à évoquer devant des chutes inexpliquées
- Généralement BAV 3, surtout infra-hissien, plus rarement BAV 2 Möbitz I ou II

Dysfonction sinusale
= Habituellement lipothymie plus que syncope, préférentiellement > 70 ans
- Syncope si pause sinusale > 4-6 secondes chez le jeune ou > 3 secondes chez le sujet âgé

Tachycardie
- Tachycardie supra-ventriculaire (FA, flutter) : rarement syncopaux, principalement par trouble conductif auriculaire ou sinusal lors de la réduction spontanée
- Tachycardie ventriculaire : sur séquelle d’infarctus, lors d’un SCA, sur cardiomyopathie dilatée ou hypertrophique ou sur dysplasie arythmogène du VD
- Torsade de pointe (en cas d’allongement de l’intervalle QT) : sur bradycardie, antiarythmique, hypokaliémie, hypercalcémie ou syndrome du QT long congénital
=> La FV n’est pas une cause de syncope : non réversible spontanément = ACR

Pacemaker
= Défaillance par déplacement ou rupture de sonde, ou usure de batterie

Obstacle à l’éjection/au remplissage

• Embolie pulmonaire massive
• Tamponnade
• Rétrécissement aortique serré
• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
• Syncope au changement de position : myxome/thrombus de l’oreillette gauche
• Cause rare : IDM (exceptionnellement), thrombose de valve mécanique, HTAP sévère