- Christina Sandgren, 31 år, uppsöker vårdcentralen på grund av återkommande besvärliga buksmärtor.
- Christina arbetar som undersköterska. Hon är ensamstående med två barn, en pojke och en flicka, 6 resp. 11 år gamla. Christina röker 4-5 cigaretter per dag.
- Sedan några månader tillbaka besväras hon periodvis av diffus buksmärta och diarré. De senaste veckorna har även illamående, kräkningar samt halsbränna tillkommit. Hon har det senaste halvåret gått ned 5 kg i vikt.
- Under de senaste månaderna har Christina varit mycket stressad eftersom hon har separerat från sin före detta sambo. Hon tar inga mediciner regelbundet.
- Christina har en tio år äldre syster, som är frisk. Hennes mor behandlas för diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Hon har ingen kontakt med sin far.
Lämplig status?
- AT
- MoS
- Ytl lgll
- Thyr
- Hjärt/lungstatus
- Bltr
- Buk
- Rektal undersökning
- Christina Sandgren, 31 år, uppsöker vårdcentralen på grund av återkommande besvärliga buksmärtor.
- Christina arbetar som undersköterska. Hon är ensamstående med två barn, en pojke och en flicka, 6 resp. 11 år gamla. Christina röker 4-5 cigaretter per dag.
- Sedan några månader tillbaka besväras hon periodvis av diffus buksmärta och diarré. De senaste veckorna har även illamående, kräkningar samt halsbränna tillkommit. Hon har det senaste halvåret gått ned 5 kg i vikt.
- Under de senaste månaderna har Christina varit mycket stressad eftersom hon har separerat från sin före detta sambo. Hon tar inga mediciner regelbundet.
- Christina har en tio år äldre syster, som är frisk. Hennes mor behandlas för diabetes mellitus typ 2 och hypertoni. Hon har ingen kontakt med sin far.
Status
- AT: Något nedstämd, f ö opåverkad. BMI 26.
- MoS: U.a.
- Ytl lgll: U.a.
- Thyr: U.a.
- Hjärta: Regelbunden rytm, 76/min, inga blåsljud.
- Lungor: Vesikulärt andningsljud, inga biljud.
- Bltr: 110/65 mmHg
- Buk: Mjuk. Palpationsöm i epigastriet, ingen peritonit, ingen resistens. Lever och mjälte kan ej palperas. Ingen dunkömhet över njurlogerna.
- PR: Slät slemhinna, normalfärgad faeces på handsken.
- B-hemoglobin 115 (117-153)
- B-MCV 78 (82-98)
- B-trombocyter 402 (160-390)
- P-CRP 12 (<10)
- P-ALP 1,9 (0,6-1,8)
- P-järn 6 (9-34)
- P-transferrin 3,7 (1,9-3,3)
- P-järnmättnad 0,06 (0,10-0,50)
- P-ferritin 9 (13-130)
- F-hemoglobin Pos (neg)
Lämpligt göra härnäst?
Gastroskopi
Har en släkting med hyperparatyroidism. Mot bakgrund att man påvisat ulcussjukdom utan tecken till infektion med H. pylori rekapituleras anamnesen avseende medicinering. Christina förnekar intag av acetylsalicylsyra eller NSAID.
Christina blir insatt på Esomeprazol 40 mg x 2. Innan hon påbörjar behandlingen tas kompletterande blodprover, vilka då?
fS-gastrin
P-calcium joniserat
S-PTH
Nästan alla patienter med MEN 1 har vid 30 års ålder utvecklat vad?
Hyperparatyroidism
Orsaker till hypergastrinemi?
- Behandling med protonpumpshämmare (PPI, omeprazol) – vanligast
- Atrofisk gastrit
- Helicobacter pylori-infektion
- Gastrinom
- Höga calciumnivåer
Vad är mekanismen bakom att omeprazol ger hypergastrinemi?
- Protonpumpshämmare (PPI) minskar produktionen av magsyra. Detta leder i sin tur till ökad produktion av gastrin för att stimulera produktionen av magsyra, vilket dock inte kommer att ske pga. farmakologisk hämning av protonpumpen.
Vad vill denna grekiska bild förmedla?
- ECL:om typ 1 uppstår sekundärt till hypergastrinemi beroende på ex atrofisk gastrit, kan tas bort ganska enkelt och metastaserar sällan
- ECL:om typ 2 - associerade med Zollinger-Ellisons syndrom (gastrinproducerande tumör sm förekommer som delmanifestation vid MEN1) - behandlas som ovan)
- ECL:om typ 3 - sporadisk
Dessa kan producera histamin
Linda, 21 år, återkommande buksmärtor. Omväxlande hård och lös i magen. Röker 2-3 cigaretter per dag. Stressad på grund av tentaångest. Avföringen på slutet mer lös än vanligt och slemmig men inget blod. Mamman har rematoid artrit och hypertoni. Pappan dog i coloncancer 52 år gammal.
Tolka proverna
- B-hemoglobin, MCV, ferritin lågt vilket tyder på inflammation/blödning, eventuellt problem med näringsupptag
- Trombocyter högt som kompensation för blödning
- CRP lite högt tyder på låggradig inflammation
- Albumin lågt kan tyda på inflammation (omvänd markör)
- F-Kalprotektin högt tyder på IBD
- F-hemoglobin tyder på att det pågår blödning i tarmen, hon har inte uppmärksammat det själv vilket tyder på blödning något mer proximalt i tarmen
Linda, 21 år, återkommande buksmärtor. Omväxlande hård och lös i magen. Röker 2-3 cigaretter per dag. Stressad på grund av tentaångest. Avföringen på slutet mer lös än vanligt och slemmig men inget blod. Mamman har rematoid artrit och hypertoni. Pappan dog i coloncancer 52 år gammal.
Vad är lämpligt nästa steg i processen?
Koloskopi
Rektum, sigmoideum, descendens, transversum och sista delen av ascendens är makroskopiskt normala. I första delen av ascendens och cekum är slemhinnan kraftigt inflammerad och har ett närmast gatstensliknande mönster. Slemhinnan i sista delen av ileum (bilden) är rodnad, svullen och lättblödande med talrika petekier. Det finns dessutom ett fibrinbelagt sår, ca 0.5 x 1.5 cm. Efter cirka 10 centimeter in i ileum är slemhinnan normal
Vad tyder denna makroskopiska bild på?
- Morbus Crohn i och med geografi och gatstensliknande mönster
Bedöm biopsin
- Kolonslemhinna med kroniskt och akut inflammatoriskt infiltrat i lamina propria och intraepitelialt. Granulom påvisas. Kryptarkitekturen är oregelbunden.
- Morbus Crohn – granulom ganska specifikt
Cecilia, 60 årig rökare, söker pga. lös, vattnig avföring sedan fyra veckor. Plötsliga besvär. Har börjat äta loperamid med begränsad effekt och nu vill hon ha hjälp. Hon vill inte leva med att behöva springa till toaletten 8–10 gånger dagligen och även nattetid.
Lättare buksmärtor, diffusa och molande och kan komma när som helst. Gått ner 3,5 kg i vikt men hon vet inte om det beror på den vattniga diarrén eller pga. att hon har ätit mindre för att hålla diarrén i schack. Sen symptomstart också trötthet som är svårförklarad.
Har celiaki och inte ”slarvat” med dieten. Relativt frisk i övrigt, förutom att hon står på omeprazol pga. sura uppstötningar och hon använder ibuprofen (NSAID) när hon ibland har ont i lederna. Modern hade hypertyreos. Cecilias 30-åriga son är frisk.
Tiden innan symtomen började var stressig. Hennes mor dog efter en längre period av svår sjukdom. Cecilia var nästan dagligen hos henne och hjälpte till på bästa sätt. Det var psykiskt påfrestande.
Vilka prover vill du ta?
Cecilia, 60 årig rökare, söker pga. lös, vattnig avföring sedan fyra veckor. Plötsliga besvär. Har börjat äta loperamid med begränsad effekt och nu vill hon ha hjälp. Hon vill inte leva med att behöva springa till toaletten 8–10 gånger dagligen och även nattetid.
Lättare buksmärtor, diffusa och molande och kan komma när som helst. Gått ner 3,5 kg i vikt men hon vet inte om det beror på den vattniga diarrén eller pga. att hon har ätit mindre för att hålla diarrén i schack. Sen symptomstart också trötthet som är svårförklarad.
Har celiaki och inte ”slarvat” med dieten. Relativt frisk i övrigt, förutom att hon står på omeprazol pga. sura uppstötningar och hon använder ibuprofen (NSAID) när hon ibland har ont i lederna. Modern hade hypertyreos. Cecilias 30-åriga son är frisk.
Tiden innan symtomen började var stressig. Hennes mor dog efter en längre period av svår sjukdom. Cecilia var nästan dagligen hos henne och hjälpte till på bästa sätt. Det var psykiskt påfrestande.
Hur vill då gå vidare i utredningen och varför?
- Esofagogastroduodenoskopi med biopsitagning från duodenum
- Värdera om celiakin är remission
Vad kallas systemet?
Marsh
Okej så kvinnan med celiaki sköter tydligen sin kost och sjukdomen är i remission. Esofagogastroduodenoskopi visar inget avvikande. Men hon har fortsatta besvär med diarréer. Vad göra nu?
- Koloskopi med biopsier
Vad visar kolonbiopsin?
- Förtjockat subepitelialt kollagenband och ökad halt inflammatoriska celler i lamina propria och bland enterocyterna. Förlust av bägarceller
- Mikroskopisk kolit/kollagen kolit
Vad ser du på den uppförstorade biopsin?
- Kollagen som omger kapillärer och innehåller inflammatoriska celler. Ytepitelet är degenerativt förändrat och uppvisar karaktäristisk avlossning
- Förlust av bägarceller
- Mikroskopisk kolit/kollagen kolit
Vad ser du på den uppförstorade biopsin?
- Visualisering av förtjockat kollagenband och att dess nedre del är oregelbundet
- Mikroskopisk kolit/kollagen kolit
Diagnoskriterier för funktionell dyspepsi?
- Epigastric pain syndrome, EPS
- Värk/smärta i epigastriet
- Brinnande/svidande smärta i epigastriet
- Postprandiell distress syndrome, PDS
- Fyllnadskänsla efter måltid
- Tidig mättnadskänsa
- Symptomen ska ha funnits de senaste tre månaderna samt börjat för mer än sex månader sedan för att betecknas som icke tillfälliga (minst 3 ggr/vecka). Organisk sjukdom ska uteslutas med lämpliga prover/undersökningar
Vad kan vara lämpliga prover för att utesluta organisk sjukdom vid misstanke om ex funktionell dyspepsi och IBS?
- Blodprover (blodstatus, elektrolytstatus, leverstatus, tyreoideaprover, inflammationsprover)
- Avföringsprover (H. pyloriantigen, F-Hb, F-kalprotektin)
- Gastroskopi, ventrikeltömningstest och esofagusmanometri
- Fet mat, mjölk, alkohol, kaffe, rött kött, kolsyrade drycker, grönsaker, stark mat, kolhydrater och citrus
Till vilken sjukdom kopplas ofta dessa besvär?
Funktionell dyspepsi
Vad kan delvis ligga bakom funktionell dyspepsi?
- Avvikande tömningshastighet och försämrad eftergivlighet av magsäcken
- Nedsatt tolerans för magsäcksfyllnad, så kallad visceral hypersensitivitet,
- Infektion med Helicobacter pylori (Hp) kan ha betydelse (liten andel)
- Kan uppstå efter gastroenterit med kvarvarande inflammation i duodenum
Vad förklarar upp till 25 % av incidiensen vid IBS?
Genetik
Kennet som har IBS och funktionell dyspepsi har också symptom av klumpkänsla i halsen, hur kan detta förklaras?
- “Globusbesvär”. Globus karakteriseras av persisterande eller intermittent icke-smärtsam känsla av att ha en klump eller främmande kropp i svalg/hals utan att man kan förklara detta med bakomliggande strukturell sjukdom.
-
Fall 10 - Ulcus45
-
Fall 11 - IBD42
-
Fall 12 - Celiaki & malabsorption21
-
Fall 13 - Peristaltik18
-
Fall 15 Övervikt & fetma45
-
Fall 14 - IBS16
-
Fall 16 - Leverskada45
-
Fall 17 - Leverprover1
-
Fall 18 - Levercirros3
-
Fall 19 - Esofagusvaricer1
-
Anatomi38
-
GIST21
-
Ulcus27
-
GI-tract embryologi43
-
EDIT26
-
Vårt mikrobiom9
-
Colorektal cancer28
-
IBD46
-
Malabsorption och celiaki39
-
Mag-tarm-kanalens motorik och dysmotorik71
-
ENS22
-
Brain gut mikrobiota11
-
Funktionella tarmsjukdomar28
-
Bäckenbotten53
-
BMI och kroppssammansättning36
-
Hunger och mättnad45
-
Vitaminbrist46
-
Leversvikt40
-
Leverprover47
-
Strukturförändringar vid kronisk leversjukdom14
-
Gallstenspankreatit32
-
Extra viktigt kring levern33
-
Portal hypertension44
-
Återkommande frågor1
-
GI-tract makroskopi/mikroskopi67
