Endokardit

Question 1

Johan

• 27-årig man med lätt utvecklingsstörning söker akut pga att en tå fått blåsvarta fläckar. Noterade det dagen innan han sökte. Har senaste veckan känt sig trött och yr och lite andfådd. Kräkts vid enstaka tillfälle
• Status
  
  • AT: Trött och hängig. Subfebril. Dåligt tandstatus
  • Hjärta: tydligt diastoliskt blåsljud som hörs över hela prekordiet. Takykard 112 slag/min
  • Lungor: basala rassel över båda lungfälten
  • Buk: diffus palpationsömhet i samtliga kvadranter
  • Hö fot: svartblå dig I där petekier ses
• Prover
  
  • CRP 158 (<10) LPK 18,6 (3,5-8,8) Hb 111 (134-170)
  • ALP 2,4 (0,7-1,9) och GT 2,5 (<2,0) ASAT och ALAT inom referens, albumin 28 (36-45)
• Undersökning
  
  • DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
    
    • Misstanken om endokardit väcks eftersom infektionsprover är upp liksom petekier
  • Ekokardiografi (TTE) ger diagnos
    
    • Aortainsufficiens och vegetation på aortaklaffen
• Diagnos
  
  • Vänstersidig infektiös endokardit med engagemang av aortaklaffen
  • Nativ endokardit med ett akut insjuknande

Vidare handläggning?

Answer 1

Blododling x 3(aerob och anaerob) samt odling från NP, urin och ytterligare lokal vb

Question 2

Johan

• 27-årig man med lätt utvecklingsstörning söker akut pga att en tå fått blåsvarta fläckar. Noterade det dagen innan han sökte. Har senaste veckan känt sig trött och yr och lite andfådd. Kräkts vid enstaka tillfälle
• Status
  
  • AT: Trött och hängig. Subfebril. Dåligt tandstatus
  • Hjärta: tydligt diastoliskt blåsljud som hörs över hela prekordiet. Takykard 112 slag/min
  • Lungor: basala rassel över båda lungfälten
  • Buk: diffus palpationsömhet i samtliga kvadranter
  • Hö fot: svartblå dig I där petekier ses
• Prover
  
  • CRP 158 (<10) LPK 18,6 (3,5-8,8) Hb 111 (134-170)
  • ALP 2,4 (0,7-1,9) och GT 2,5 (<2,0) ASAT och ALAT inom referens, albumin 28 (36-45)
• Undersökning
  
  • DT buk: Embolimaterial i avgångarna för truncus celiacus samt mesenterica superior. Utbredda mjältinfarkter
    
    • Misstanken om endokardit väcks eftersom infektionsprover är upp liksom petekier
  • Ekokardiografi (TTE) ger diagnos
    
    • Aortainsufficiens och vegetation på aortaklaffen
• Diagnos
  
  • Vänstersidig infektiös endokardit med engagemang av aortaklaffen
  • Nativ endokardit med ett akut insjuknande
• Vidare handläggning?
  
  • Inläggning
  • Blododling x 3(aerob och anaerob) samt odling från NP, urin och ytterligare lokal vb
• Antibiotikaval?
  
  • Cefotaxim i högdos (om fokalneurologisk påverkan)
  • Pga tandstatus – ev bencyl-pc

Ytterligare undersökning?

Answer 2

• TEE (transesofagalt EKO)
  
  • Får ännu mer detaljer kring vegetationer

Question 3

Incidens och demografi endokardit

• 4-8/100 000 invånare och år
• Ca 500 fall/år i Sverige
• Medianålder vid insjuknande är 70 år
  
  • Reumatisk feber minskat
  • Medellivslängden ökat
  • Hjärtoperationer/andra ingrepp i högre åldrar
• Mortalitet ~10%
• Könsfördelning (66% män)
• Vårdtid median 32 dagar
• Operationsfrekvens 30 % under aktiv endokarditepisod

Lokalisation?

Answer 3

• 85-90% av fallen är vänstersidig endokardit
• Högersidig ses ffahos iv missbrukare

Question 4

Beskriv hjärtmuskelns och perikardiets olika delar

Answer 4

Question 5

Patofysiologi endokradit

• Endotelskadan är central för uppkomsten och bakterier för det mesta
  
  • Oskadat endotel mycket motståndskraftigt mot vidhäftning av bakterier

Bidragande faktorer till endotelskada?

Answer 5

• Mekanisk stress. Högst tryck vänstersidan (mitralis/aorta)→85 % av endokarditernases på vänstersidan
• Jetstråle ex från aortainsuffciens (AI) eller mitralisinsufficiens (MI) Ventrikelseptumdefekt
• Slängande material i hjärtrummen Exempelvis kateterspetsar (CVK ex)

Question 6

Endokardit

• Vad består vegetation av?

Answer 6

• Endotelskada
  
  • Extracellulär protein exponeras. Fibrin och trombocyter bildar en steril vegetation
• Vid bakteriemi à mikrobiella vidhäftningsmekanismer och vidhäftning på endotelen →kolonisation
• Immunförsvar
  
  • Rekrytering av inflammatoriska celler tex neutrofiler, bäddar in bakterierna i vegetationen (genom NETS ex)
  • Vidare aggregering
    
    • Vidare vidhäftning av trombocyter
    • Inbäddning av bakterier i en fibrinkapsel
• Så vegetationen består alltså av vita blodkroppar, fibrin, bakterier, neutrofiler osv.

Question 7

Nämn iaf tre riskfaktorer för endokardit

Answer 7

• Tidigare endokardit
• Långvarig intravenös infart
• Intravenöst missbruk
• Främmande material i hjärtat
• Diabetes (såren ökar risken för bakteremier), njursvikt med hemodialys, malignitet, immunsuppressiv behandling
• (ca 25% av de som insjuknade med endokardit har varit hos tandläkaren inom de senaste 60 dagarna)
  
  • Viktigt, om patient kommer in med feber efter tandläkarbesök

Question 8

Symtomen och statusfynd vid infektiös endokardit härrör från fyra patofysiologiska mekanismer, vilka är detta?

Answer 8

• Lokal infektion i endokardiet med risk för destruktion av klaffar och angränsande strukturer
  
  • Hjärtsviktsbild (dyspné, pitting) till följd av exempelvis mitralisinsufficiens
• Embolisering till andra organ
  
  • Oftast till CNS, huvudvärk, fokalneurologiska bortfall (bortfallen sensorik i hand/ben)
• Systemisk infektion/bakteriemi
  
  • Många organsystem kan engageras
• Uppreglering av immunförsvaret med cirkulerande immunkomplex
  
  • Immunkomplexen ansamlas och fälls ut i olika organ, kan ge märkliga symptom som artrit, glomerulonefrit, vaskuliter

Question 9

Endokardit, viktigt tänka på septiska embolier

• Kolla hudkostymen
  
  • Oslerknutor
    
    • Subkutant på fingrar och tenarloger
    • Ömmande, röda och upphöjda från hudens plan
    • Orsak: immunkomplexdeposition (ag-ak-komplex)

Vad kan vi mer hitta på huden?

Answer 9

• Petekier
  
  • Extremiteter, huden, konjuktiva, slemhinna i mun
  • Bleknar ej vid tryck
  • Orsak: ökad kapillär blödning/vaskulit alt mikroemboli
• Splinterblödningar
  
  • Sagitaltunder naglarna
  • Orsak: Ökad kapillärskörhet och småkärlsvaskulit

Question 10

Endokardit, viktigt tänka på septiska embolier

Utöver huden vad kan mer vara viktigt att tänka på?

Answer 10

• Vid symtom röntga lungor
  
  • Högersidig endokardit kan ge embolisering till lung med abcessbildning
• Vid symtom (fokalneurologiska bortfall) röntga hjärnan (DT eller MR)
• Ont i magen
  
  • Röntga buken
• Vid symtom ska ögonläkare konsulteras för undersökning om septiska embolier.
  
  • Ögonsymtomvid endokardit
    
    • Roth spots (immunkomplex som ansamlas), kan ge visst synbortfall (svart på sina håll liksom)
    • Ses nära makula
    • Hemorragisk, central uppklarning

Question 11

Tecken endokardit

• Insjuknandet i infektiös endokarditkan vara akut eller subakut
• Inte sällan diagnostiseras subakuta endokarditerefter en lång utredningsgång på grund av symtom som misstas för malignitet eller systemsjukdom:
  
  • Långdragen allmän sjukdomskänsla
  • Subfebrilitet
  • Viktnedgång
  • SR-stegring (tresiffrig)
  • Muskel-och ledvärk etc
• 80-95% av endokarditer har feber!

Var extra misstänksam vid

Answer 11

Klaffproteser och andra främmande material i hjärtat!

Question 12

Utöver akut och subakut indelas endokarditerna i:

• Pacemakerendokarditer (CIED cardiovascularimplantableelectronicdevice–infection)
• Infektioner i anslutning till mekaniska cirkulationsstöd
• Denna indelning är av betydelse både för val av antibiotika men också vid ställningstagande till kirurgi eller annan invasivåtgärd

Nämn två till

Answer 12

• Nativa endokarditer
• Protesendokarditer

Question 13

Duke kriterier för endokardit (förenklat)

• Odlar fram bakterier från hjärtat i samband med kirurgi = hjärtat var uppenbarligen infekterat
• Kliniska fynd så som vid infektion i hjärtat 2 major kriterier eller 1 major och 3 minor eller 5 minor
  
  • Bikriterier
    
    • Predisponerande faktorer (ex tidigare hjärtopererad, intravenöst missbruk)
    • Feber >38 grader
    • Vaskulära fenomen
    • Immunologiska fenomen
    • Positiva blododlingar som inte uppfyller majorkriterium

Nämn iaf två majorkriterier

Answer 13

• Fynd av mikroorganism typisk för infektiös endokardit i två olika blododlingar eller fynd av mikroorganism förenlig med infektiös endokardit i upprepade blododlingar
• Ekokardiografiska hållpunkter för endokardiellt engagemang
• Nytt insufficiensblåsljud (förändrat preexisterande blåsljud inte tillräckligt)

Question 14

• Ska tas på alla pat med misstänkt/bekräftad endokardit
  
  • Ev AV-block (stor misstanke om abcessutveckling)
• God specificitet men låg sensitivitet avseende abscessutveckling

Vad ska vi ta?

Answer 14

EKG

Question 15

Transesofagealekokardiografi (TEE) vid endokardit

• Om förstavalsundersökning är positiv och klaffproteser görs denna, även om patienten är svårundersökt
• Bättre bildupplösning
• Högre sensitivitet
  
  • ➢Icke konklusiv första valsundersökning
  • ➢Vid klaffprotes, Device
  • ➢Vid endokarditför bedömning avvegetation/abscess, komplikationer och inför operation

Vilken är förstavalsundersökning och varför?

Answer 15

Transthorakalekokardiografi (TTE)

• Kartläggning av klaffar och kardiella komplikationer
• TTE räcker vid nativ klaff med låg klinisk misstanke + god insyn

Question 16

Blododling vid endokardit

• Inkubera i minst 5 dagar

Vad är mer viktigt att tänka på gällande blododling då endokardit misstänks?

Answer 16

• Blododla FÖRE antibiotika. (Blododling x 6 (3 par)) Gäller alltid vid administrering av iv antibiotika
  
  • Vid klaffprotes tänk på att blododla vid oklar feber även om ni ordinerar peroral antibiotika
  • Om positiv blododling med växt av S. aureus rekommenderas ny blododling efter ca 72 h
    
    • Tendens att fästa till olika lokaler (ex klaffar), om det fortsätter växa efter adekvat antibiotika

Question 17

Endokardit

• Streptokocker 35%
  
  • Alfa-streptokocker 30%
  • Beta-hemolyserandestreptokocker 1-2%
  • Pneumokocker 5-10%
• S. aureus 40%
• KNS 5-10% (ffatidig protesendokardit)
• Enterokocker 5-10%
• HACEK-gruppen 2%
  
  • Gramnegativa bakterier. Haemophilusspecies, Aggregatibacterspecies, Cardiobacteriumhominis, Eikenellacorrodens, and Kingellaspecies
• Svamp 2%
• Odlingsnegativa 5-15%

Så vilken typ av bakterie är vanligast vid endokarditer?

Answer 17

Grampositiva

Question 18

Att tänka på vid endokardit

Svårt för antibiotika att penetrera in i vegetationen. Därför viktigt med?

Answer 18

• Lång intravenös behandling med höga doser av antibiotika

Question 19

Kirurgisk åtgärd kan behövas vid infektiös endokardit

• 25-40% opereras i den akutafasen
• Nyttan måste noggrant vägas mot riskerna
• Endokarditteam
  
  • Kardiolog, infektionsläkare, thoraxkirurg, anestesiolog, klinisk Fysiolog, thoraxradiolog, PCI-operatör

Vad kan vara operationsindikation?

Answer 19

• Akut hjärtsvikt p.g.a. klaffdysfunktion
  
  • Mortalitet utan kirurgi upp till 90%, med kirurgi 20-40 % vid nativ klaff och 35-55% vid protesendokardit
• Abscessbildning – infektionen angriper vävnad utanför klaffarna
• Storvegetation (>10mm) eller påvisade emboliseringar
• Infektionen är inte under kontroll trots adekvat antibiotika

Question 20

• Alla bör eftersträva god munhälsa och i synnerhet individer med ökad risk för endokardit
• Vissa riskgrupper ordineras antibiotikaprofylax som engångsdos inför vissa tandläkaringrepp, effekten av detta har varit mycket omdiskuterat
• Kardiologiska Kliniken i Linköping ordinerar detta vid:-
  
  • Tidigare endokardit
  • Klaffproteser eller annan tidigare klaffkirurgi
  • Komplicerade medfödda shuntvitier med cyanos

Vad kallas ovan för?

Answer 20

Antibiotikaprofylax

Question 21

Inger

• 60-årig kvinna med antifosfolipid syndrom, tidigare DVT och behandling med Eliquis. Levaxinbeh hypotyreos.
• Kommer till akuten då hon av räddningstjänst hittats i hemmet konfusorisk och högfebril. Anhöriga larmat då de inte har fått kontakt med patienten.
• Status
  
  • AT: Konfusorisk. Temp 40,8
  • Hjärta: SR 130/min
  • Lungor: auskua. AF 32
  • Buk: mjuk och oöm
  • Höger fot: På laterala malleolenses en svullnad av en golfbolls storlek som är öm, värmeökad och rodnad. Dock ser själva fotleden inte affekterad ut
  • Händer: rödfärgad missfärgning på fingertoppar
  • Neurologiskt: Vaken, RLS 1. Ej orienterad, förstår inte uppmaningar fullt ut. Grovmotoriskt ua.
• Prover
  
  • LPK 8,4, CRP 270, TPK 42 och procalcitonin1,0 ug/l
  • Lätt stegrade transaminaser
  • En urinsticka som visar positivt för nitrit
  • Laktat 2,0
• Bedöms som encefalit
  
  • Efter odlingar behandling med aciklovir, kortison & meropenem
  • DT huvud: oklara patologiska förändringar kortikalt höger parieto occipitalt
  • LP avstås då patienten behandlas med Eliquis
  • Inlägges på MOA för fortsatt vård
• Inneliggande tillkomst av svaghet vänster arm vilket är överensstämmande med röntgenfynd
• Efter ett dygns inneliggande vård växt av S aureus 4/4 flaskor
  
  • Byte av antibiotika till Cefotaxim 3gx4
• 5 dagar senare ny eko-unders. Tydlig vegetationsprogress med en slängande, ca 20mm lång förändring
  
  • Progress av vegetationen
  • Embolirisk
  • Svarar inte optimalt på ATB-Operation Genomgår resektion av mitralisseglen och implantation av biologisk mitralisklaffprotes
• Fortsatt behandling 4 veckor postoperativt
• På återbesök hos kardiolog ett år senare välfungerande protes.

Beskriv vad denna kvinna råkat ut för

Answer 21

Diagnos:

• S aureus-endokardit på nativ mitralisklaff med påföljande septisk embolisering till fingrar, fot samt till hjärna.