1
Q
Qu’est-ce que le sepsis?
A
Dysfonction d’organe menaçant la vie, causée par une réponse inappropriée de l’organisme envers une infection (score SOFA plus grand ou égal à 2)
2
Q
Qu’est-ce que le choc?
A
État de défaillance circulatoire aigus compromettant la perfusion des tissus, caractérisé par une hypotension sévère malgré la réanimation volémique. Peut avoir plusieurs origines (septique, hypovolémique, hémorragique, cardiogénique, mixte)
3
Q
Quel type de maladie critique ou conditions associés peut-on retrouver au USI?
A
- sepsis
- choc
- défaillance multiorganique :
*ARDS - insuffisance rénale aigue
- délirium
4
Q
Qu’est-ce que la défaillance multiorganique (MOF)?
A
État inflammatoire et hypoperfusion des organes en raison de l’état de choc qui provoque leur défaillance.
- ARDS
- IRA
- foie de choc
- Ulcère GI
- CIVD
- cardiomyopathie
- Délirium
5
Q
Comment va-t-on traiter le choc et la défaillance multi organique?
A
- traiter la cause
- thérapie de support (réanimation volémique, vasopresseur, sédation, bloquant neuromuscu, cortico, …)
- autres tx PRN (ventilation mécanique par exemple)
6
Q
Qu’est-ce que le Acute lung injury et l’Acute respiratory distress syndrome (ARDS)?
A
Insulte initiale -> Réponse inflammatoire -> Atteinte aigue de la membrane alvéolocapilaire pulmonaire -> perte sévère de la compliance pulmonaire, oedème et atélectasie = défaillance respiratoire
7
Q
Quels sont les critères diagnostics de l’ARDS?
A
- infiltrats bilatéraux à la radiographie pulmonaire
- déficit en oxygénation (PaO2/FiO entre 200-300 pour ALI et moins que 200 pour ARDS).
8
Q
Que va-t-on faire dans le cas d’un ARDS sévère?
A
- ventilation protectrice (VAC) = fréq élevé, faible volumes
- sédation profonde, bloquant neuro-muscu
- positionnement ventral
- oxygénation extracorporelle
9
Q
Qu’est-ce que l’insuffisance rénale aigue (cause, impplications en physio…)?
A
= nécrose tubulaire aigue
1. hypovolémie, hypoperfusion et/ou ischémie, Rx
2. cause accumulation substance créatinine/urée, hyperkaliémie, acidose métabolique, surcharge liquidienne
- Pour physio
- risque arythmie (hyperkaliémie)
- Sx de la surcharge vollémique : dyspnée, bronchospasme, oedeme généralisé anarsaque
- récupération long terme variable, traitement peut nécessiter suppléance rénale.
10
Q
Qu’est-ce que le délirium des soins intensifs?
A
▪État confusionnel aigu
▪Fluctuation de l’état de conscience
▪Perturbations sensorielles: Désorientation, hallucinations
▪Perturbations psychomotrices: hypoactif ou hyperactif
▪Perturbations du cycle d’éveil/sommeil
▪Touche au moins 2/3 des patients aux USI
▪Multifactoriel: médication, douleur, hypoxémie, infection
11
Q
ire chapitre 36 - conduite en physio
A
idem
12
Q
Quels sont les Rx souvent utilisé en USI à prendre en considération?
A
Sédation
Stabilisateur hémodynamie:
- vasopresseurs inotrope
- vasodilatateurs
- anti arythmiques
13
Q
Associer ces médicaments à leur type (sédatifs, analgésique, antipsychotiques, bloquants neuro muscu, …)
- midazolam/versed
- diprivan/propofol
- dilaudid, morphine, fentanyl
- dexmetedomidine/precedex
- haldol, questioapine/seroquel
- curare (rocuronium, nimex)
A
- midazolam/versed = sédation
- diprivan/propofol = sédaiton
- dilaudid, morphine, fentanyl = analgésique et co-sédatif
- dexmetedomidine/precedex = sédatif pour délirium
- haldol, questioapine/seroquel = antipsychotiques
- curare (rocuronium, nimex) = bloquants neuro muscu
14
Q
Qu’est-ce que le physio doit prendre en compte lorsque son patient est sous stabilisateurs de l’hémodynamie (vasopresseurs, inotropes)?
A
▪la présence (un seul, plusieurs en combinaison etc)
▪la dose actuelle
▪la dose des dernières heures,
▪les raisons sous-jacentes à l’utilisation
▪les conséquences possibles sur la réponse à l’effort
▪les effets secondaires possibles
15
Q
Qu’est-ce que ces types de médicaments?
▪ Vasopresseurs – inotropes : Norepinephrine (Levophed)
▪Epinephrine (Adrenaline)
▪Dopamine (Intropin)
▪Dobutamine(Dobutrex)
▪Vasopressine (Pressyn)
▪Phénylephrine(Neosynephrine)
▪Milirinone (Primacor)
A
▪Stabilisateurs de l’hémodynamie
16
Q
Quels sont ces médicaments et à quoi servent-ils?
- Bisprolol (Monocor), Métoprolol (Lopressor)
- Amiodarone (Cordarone)
- Nitroglycérine (Tridil)
A
Stabilisateurs de l’hémodynamie
▪ Bêta-Bloquants : ex. Bisprolol (Monocor) Métoprolol (Lopressor)
▪ Antiarythmiques: ex. amiodarone (Cordarone)
▪ Vasodilatateur iv : ex. nitroglycérine (Tridil)
= Traitement de l’urgence hypertensive
17
Q
Quels appareils ou outils peut-on retrouver pour le monitoring hémoynamique?
A
- Moniteur cardiaque
- TA au brassard
- Électrocardiogramme
- Oxymètre de pouls
- Canule artérielle
- Cathéter Swan Ganz
18
Q
À quoi sert le monitoring hémodynamique?
A
- Permet de vérifier l’homéostasie de la circulation, perfusion et oxygénation des tissus/organes.
- permet de surveiller ECG, FC, TA, PVC, FR, SAT, O2, …
19
Q
Quelles sont 3 modalités de monitoring non invasif?
A
- TA au brassard
- ECG
- oxymètre de pouls
20
Q
Quels sont les pincipales arythmies rencontrées et vues à l’ECG?
A
Tachycardie
-Supraventriculaire
* Tachycardie sinusale
* Tachycardie auriculaire paroxystique
* Flutter auriculaire
* Fibrillation auriculaire
* Tachycardie auriculaire paroxystique avec Bloc
-Subjonctionelle
* Tachycardie ventriculaire
* Fibrillation ventriculaire
Bradycardie
* Bradycardie sinusale
* Bloc de divers degrés
21
Q
Quels sont des type de monitoring invasif?
A
Canule artérielle et cathéter Swan-Ganz
22
Q
Où est le plus souvent insérer le cathéter artériel? Qu’est-il important de prendre en considération avec celui-ci?
A
Artère radiale
- attnetion à la hauteur du capteur de pression = relié à un capteur qui doit être au niveau du coeur, si en dessous va sur estimé la TA
- doit être protéger, souvent avec orthèse pour empêcher la flexion du poignet. Pour empêcher briser canule, décrocher, arracher, causer hémorragie,déconnecter, …
- attention limitation de mouvement et lors marche et transferts.
23
Q
Où va-t-on inserer le catheter veineux central Swan-Ganz?
A
De la jugulaire interne , sous-clavière, ou une large veine
du bras vers l’artère pulmonaire en passant par le
ventricule droit.
24
Q
Que permet la canule artérielle et le catheter SwanGanz?
A
Canule artérielle:
* lecture continue de la TA
* prise d’échantillon sanguin
* administration médication
Cathéter veineux:
* Évaluation des pressions intracardiaques et artère pulmonaire
* Mesure de la condition hémodynamique
* Enregistrement continu de la pression de l’artère pulmonaire (PAP)
-PAP systolique: entre 20 et 30 mmHg
-PAP diastolique: entre 7 et 12 mmHg
* Prélèvement sanguin
25
La ventilation mécanique complique les techniques de mobilisatins, mais n'est pas une CI. Que doit-n surveiller ou considérer?
Surveiller, supporter et sécuriser le circuit en tout temps.
Éléments à considérer
▪ Quelle est l’importance du support ventilatoire?
▪ Quel est la réserve respiratoire du patient? Comment réagira-t-il à un effort accru au plan respiratoire? Est-ce qu’un plus grand support peut être donné temporairement?
▪ Est-ce que les interventions de physiothérapie peuvent contribuer à
améliorer les problématiques respiratoires présentes? À court terme?
* Prévenir d’autres problématiques (ex. faiblesse, atélectasie)
26
Le mode de ventilation mécanique revient de la décision et responsabilité de quels professionnels?
MD décide et responsabilité de l'inhalo.
27
Qui décide du sevrage et que doit-il considérer?
Prescription de l’intensiviste ou de l’anesthésiste
En considérant:
▪L’évolution de la maladie initiale et de ses complications
▪La stabilité médicale du patient
▪L’état d’éveil du patient
▪Le statut respiratoire
▪Besoins en O2
▪Capacité anticipée à gérer les sécrétions
28
Pour un patient qui était intubé par voie endo-trachéal, comment va-t-on procéder ç son sevrage de ventilation mécanique?
1. Diminuer graduellement l’assistance ventilatoire
2. Passer du mode contrôlé au mode spontané
3. Réduire l’aide inspiratoire
4. Tests de respiration spontanée quotidien ( PSV AI 0 peep 0)
5. Retrait de l’assistance - Extubation
*Patient trachéotomisé: périodes de coffret trachéal
- Progression quotidienne selon tolérance, endurance
- Suivi des signes cliniques, des signes vitaux et du gaz sanguin
- Ex. 3x 30 min progressé à 3x1h, 3x2h etc…
29
Nommez un exemple de séquence de sevrage de ventilation mécanique chez un patient intubé.
1 .VAC
2. VS/AI
3. Sevrage graduel de l'aide inspi
4. Test respiration spontanée
5. Extubation
6. VNI ou oxygénothérapie
7. Sevrage complété
30
Nommez un exemple de séquence de sevrage de ventilation mécanique chez un patient trachéotomisé.
1. VAC
2. VS/AI
3. Sevrage graduel de l'aide inspi
4. Période de coffret trachéal
5. Oxygénothérapie, humidité
6. Sevrage trachéo
7. Sevrage complété
Même première étapes que patient intubé. parofis si qqn échoue plusieurs fois à l'extubation, on va mettre trachéo car plus faicle à retirer/mettre assistance ventilatoire.
31
Nommez des implication du sevrage de ventilation mécanique en pht.
- Le patient ayant un sevrage complexe est souvent faible et nécessite de la réadaptation
- La réadaptation globale améliore le sevrage ventilatoire, vice-versa.
- Le sevrage représente lui-même un effort musculaire, attention de ne pas surcharger les muscles respiratoires.
- Il DOIT y avoir de la place pour le sevrage ET la réadaptation
- Ventiler plus pour mieux réadapter n’est pas un recul ou un échec
- Chez le patient avec une faiblesse des muscles respiratoires, il peut être nécessaire d’augmenter les paramètres de ventilation.
- La réadaptation ne doit pas empêcher une extubation
- Coordination et collaboration étroites sont nécessaires.
32
Expliquer l'escalade de conséquences/pathologies d'une personne qui arrive aux soins intensifs jusqu'à la défaillance multi-organique (MOF).
1. La personne arrive au USI pour un problème quelconque initial (infarctus, accident, infection, hémorragie, ...)
2. Cette chose entraîne une cascades de conséquences qui rend la personne de + en + malade, dont:
- augmentation de l'inflammation systémique cérébrale,
- vasodilatation globale des vaisseaux,
- hypoperfusion / baisse de circulation sanguine globale vers plusieurs organes
3. = causera défaillance des organes, selon la sévérité de l'hypoperfusion = défaillance multiorganique.
33
Quels types de thérapies de support on (équipe médicale) peut utiliser pour supporter la condition du patient aux soins intensifs?
Et de quel type d'équipements spécialisés aura-t-on de besoin?
- réanimation volémique
- vasopresseurs et stabilisateurs de l'hémodynamie
- administration de produits sanguins
- oxygénothérapie et ventilation mécanique
- suppléance rénale
- sédation, analgésie, curare, antipsychotiques, ...
Équipements:
- monitoring
- ventilation mécanique
34
Pourquoi voit-on souvent un taux d'hémoglobine très bas chez les patients aux soins intensifs?
Pas nécessairement car ils saignent beaucoup...
- les réactions inflammatoires : diminuent la production de GR par la moelle osseuse et accélère leur destruction.
- insuffisance rénale : diminue érythropoiétine
- déficience nutri
- dilutionnelle
- multiples ponctions
35
Que peut-on retrouver dans le monitoring d'un patient en USI?
Selon la prescription médicale:
- fréquence et rythme cardiaque
- TA (invasive ou non) avec canule de prélèvement du gaz
- saturation de pouls en O2
- FR
- tension veineuse centrale (via cathéter veineux central)
- monitoring invasif de la TA pulmonaire (via cathéter swan Ganz)
- pression intra-crânienne
- capnogrpahie (CO2 expiré)
- température corporelle
36
Quelle est la particularité du monitoring chez un aptient ayant la peau plus foncée?
Les oxymètres de pouls surestime la saturation chez ces patients. Donc si la saturation est basse, on se doit de vérifier et d'être très attentifs, car risque d'être encore plus basse qu'on le pense.
= risque d'hypoxémie importante cachée, de dysfonction d'organes et de décès augmenté.
37
Qu'est-ce que la ventilation mécanique?
Procédure invasive qui va déplacer les gaz dans et hors des poumons, à l'aide de pressions positive sou négatives.
Servira à remplacer ou assister la respiration spontanée du patient.
38
Vrai ou faux: la ventilation peut faciliter la diffusion des gaz.
Faux. elle facilitera le processus de ventilation, mais ne facilitera pas la diffusion des gaz. Elle va aider à sortir l'air et la faire circuler, mais n'aidera pas à faire diffuser l'oxygène dans le sang, donc ne remplace pas complètement la fonction de la respiration.
39
Dans quels cas pourrait-on vouloir / avoir de besoin de la ventilation mécanique?
1. Altération de l'état de conscience
- dim protection des voies respi (ex: vomissement, va aller dans les poumons..._)
2. Maintien d'une ventilation adéquate
- fatigue ou faiblesse des muscles respi
- insuffisance respiratoire aigue
3. Corriger hypoxémie, hypercapnie, détresse respi, atélectasie
4. Obstruction des voies respiratoires supérieures
5. Quelques heures lors d'une intervention chx.
40
Quels sont les 2 types de dispositifs invasif utilisés pour délivrer la ventilation?
1. Tube endotrachéal - naso trachéal
2. Trachéotomie
41
À quoi consiste le tube endotrachéal (passage,risques, etc.)
- passe par les voies respi sup (VRS): larynx, corde vocales, trachée
- ballonnet qui maintient étanchité et permet ventilation à pression positive
- ne nécessite PAS de chx
- l'insertion requiert des VRS saines et accessibles
- RISQUES de trauma/attiente des cordes vocales et autres atteinte laryngées
- inconfort (réflexe toux, nauséeux, hypersalivation)
- doit demeurer idéalement 2-3semaines.
42
À quoi consiste la trachéotomie?
- insertion chirurgicale
- confort augmentée
- prévention des complications liée au tube endo trachéal
- facilite la réadaptation et le sevrage de ventilation
43
Quels impacts la ventilation mécanique aura au niveau de la fonction CARDIAQUE du patient ventilé?
= augmentation de la pression intra thoracique / interactions complexes avec la fonction cardiaque:
- dim retour veineux
- dim débit cardiaque
- dim post charge ventricule G
- imapact significatif chez le patient qui a déjà fonction cardiaque altéré
44
Quels impacts la ventilation mécanique aura au niveau de la fonction RESPIRATOIRE du patient ventilé?
= diminution ou absence du travail diaphragmatique et des autres muscles inspiratoires...
= faiblesse!
45
Quels sont les 2 types d'approches et les 2 modes de ventilations mécaniques?
Approches: le respirateur insuffle du gaz jusqu'à l'obtention
- de pression (ex: 15cmH2O)
- de volume (ex: 500ml)
Modes:
- VAC = ventilation assisté contrôlé
- VS / AI = ventilation spontanée avec aide inspiratoire
46
Quels sont les paramètres qui, peu importe le mode de ventilation mécanique, vont s'afficher?
1. Peep = positive end expiratory pressure
- maintien les alvéoles ouvertes / recrutée en fin d'expi
- physiologiquement, on a tous environ peep de 4-5cm d'H2O pour éviter que nos alvéole collapse
- lors eprte sévère de compliance, peep plus élevé peut être nécessaire pour garder alvéole distendue même à l'expi
2. FiO2 = fraction d'O2 en % (de 21% à 100%)
3. Temps inspiratoire / courbes / limites de pression ou volume
- gérer par inhalo
4. Paramètres de surveillance et monitoring
- fréquence, pression, VC, volume minute...
47
Quels seront les paramètres d'une ventilation mécanique assistée Contrôlée (VAC)?
S'il n'y a AUCUN effort inspiratoire: paramètre fixe
- volume contrôlé = 500ml, peep 5cmH2O, FiO2 30%
- pression contrôlée: 15x20cmH2O, peep 5cmH2O, FiO2 30%
MAIS,
dès que le patient fait un effort inspiratoire et que l'appareil le détecte, il va délivrer une inspiration selon des paramètres prescrit. Il va observer la FR réelle et la comparer à la FR prescrite. Permet de voir si la personne fait des efforts.
48
Dans un ARDS, poumons sont à risque de barotrauma, faible, peu compliant... les paramètres seront modifiés, mais comment?
Ventilation protectrice!
- faible volume courant
- ventilation élevée avec fréquence élevée PRN
- grande peep
49
Expliquer la cascade de désaturation avec assistance nécessaire, d'une personne qui a pas de faiblesse respiratoire à la personne qui a altération conscience.
1. Désaturation, mais sans faiblesse respiratoire: oxygénothérapie
2. Augmentation de la difficulté à repsirer, développement faiblesse muscles respi = augm FiO2
3. Fatigue importante muscles respi, état de conscience qui fluctuent = possible besoin ventilation mécanique
4. commence par mode VAC si besoin ventilation ++.
si état conscience me le permet, réflexe de respiration qui revient = mode VSAI possible.
50
À quoi consiste la VS AI?
Ventilation spontanée avec aide inspiratoire
- fréquence déterminée par effort inspiratoire du patient
- appareil délivre une pression pour ASSISTER l'inspiration (que le patient fait lui-même)
- peep et FiO2 ajustés
*si une apnée est détecté par l'appareil, le mode ventilatoire contrôlé prend le relais.
51
Dans quel cas va-t-on prioriser l'utilisation d'une ventilation mécanique VAC vs VS AI?
VAC =
- patient en insuffisance respi aigue (ARDS)
- sédation importante nécessaire (opération)
- efforts ventilatoire inadéquats (désordre neuro)
VS AI =
- patient capable de respirer spontanément, mais incap de tolérer la totalité du travail respi
- mode sevrage avant de tenter l'extubation.
52
Quels sont les mesures de suivi à regarder sur l'interface du ventilateur (sur écran)?
- pression de crête
- peep
- fréquence respi
- FiO2
- temps inspi / expi
- ventilation minute
- volume courant inspi / expi
53
Quelle est la différence entre la ventilation non invasive de type CPAP et BIPAP?
CPAP (continous positive airway pressure)
- Application d’une pression continue durant cycle respi
- La pression se fait ressentir surtout en fin de l’expiration
BIPAP (bilevel positive airway pressure)
- Application de 2 pressions positives qui peuvent être
différentes, durant le cycle respiratoire
= l’une à l’inspiration (IPAP), l’autre à l’expiration (EPAP)
54
Qu'est-ce que la ventilation non invasive (VNI) et donner des types.
Dispositif étanche qu'on met sur le nez, la bouche ou le visage du patient.
Types:
- CPAP (continuous positive airway pressure)
- BiPAP (bilevel positive airway pressure)
55
Nommez des exemples d'indications de ventilation non invasive (en chronique et en aigues).
Chronique
- apnée sommeil
- insuffisance respi chronique sur MPOC
- syndrome hypoventilation 2nd à obésité
Aigues:
- exacerbation aigue MPOC
- oedème aigu pulmonaire
- insuffisance respi ne doit pas être sévère**
56
Quels sont les avantages de la ventilation non invasive vs l'invasive?
- Diminution des complications dues à l’intubation
* Pneumonie
* Infection site du tube endo-trachéal
* Irritation trachéale
- Nécessite moins de soins
- Simplicité de l’appareillage (peut-être utilisé de façon intermittente)
- Dilatation des voies respiratoires supérieures
- Pas de sédation requise
- Plus confortable
- Maintien d’une toux physiologique
- Conservation de la parole
57
Quels sont les désavantages de la ventilation non invasive vs l'invasive?
- les voies respiratoires ne sont pas protégés
- distension gastrique
- pas de ventilation minimale assurée
- ne peut pas être utilisé en cas d'AEC sévère
58
Quels sont les 2 différents type de cathéters intraveineux ?
Périphériques
- inséré dans une veine périphérique.
- permet administration de médication, volume.
Centraux
- inséré dans une veine de grand calibre (ex: jugulaire interne, sous-clavière, fémorale...)
- souvent plusieurs lumières
- permet administration de grands volumes/débits ou utilisation à long terme.
- préférable pour certains médicaments à risque (ex: vasopresseurs)
59
Y-a-til contre indication à la mobilisation en présence de cathéter intraveineux/pompes?
Non, généralement aucune restriction.
60
Que faut-il faire attention avec la pompe?
Si elle sonne et contient médicament de support vital ou de sédation courte durée. Donc si on voit qu'il est vide, ou qu'il est bloqué = aviser équipe immédiatement ! (Ex: norépinéphrine, vasopresseurs, stabilisateur hémodynamie)
61
Les drainages thoracique / abdominal peuvent se faire sous sytème fermé sous eau, à succion ou en drainage libre. Quel sera leur considérations en physiothérapie?
- Les drains thoraciques peuvent être inconfortables, ce qui peut limiter: la toux, respiration profonde, la mobilisation, le décubitus ipsi-latéral
- Succion ou non? Système de succion portatif?
- Déconnexion/clampage du drain pour les activités de mobilisation souvent possible : autorisation médicale peut être nécessaire
- Gestion et surveillance des drains et tubulures lors des interventions :
* Système de drainage toujours en dessous du site d’insertion
* Éviter de faire renverser le réservoir
* Éviter toute traction , plis ou compression sur les drains/tubes
* Crochets présents pour accrocher à la marchette !
62
Quels sont les considérations en physio à prendre en présence de TNG et sonde d'alimentation?
- surveillance du TNG lors des intervention
- si sonde gastrique: alimentation devrait être cessée lorsque la tête de lit est à plat et avant certaines interventions de physio respi (ex: poussée abdo, RVP, CA)
- le TNG peut souvent être déconnecté lors de la mobs du patient: surveiller aussi nausée et/ou distention abdominale.
63
Quelles sont les considérations en physio en présence d'une sonde vésicale?
Gestion et surveillance du tube et du sac de drainage durant la mob:
- traction sur la sonde
- hauteur du sac de drainage
- ne pas poser le sac collecteur au sol
- sac collecteur vidé
- bilan liquidien
64
Quelles sont les considérations en physio en présence d'un patient hémodyalisé (insuffisance rénale aigue sous CBBH en continue ou en SLED/ intermittente)?
- stabilité hémodynamique cimpromise pendant le tx
- prudence extrême pour gestion ubulaire (mais pas une CI d'intervention)
- altération tolérance effort
- collabo avec inf.
65
Quels sont les considérations en physio en présence d'un ballon intra-aortique et dérivation ventriculo-externe (monitoring pression intra-crânienne)
Ballon intra-aortique
- Témoigne instabilité, protocole spécialisée de mobs hors du lit
Dérivation ventriculo-externe (monitoring pression intra-crânienne)
- tête à plus de 30degré!! faire attention gravité.
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Quelles sont les complications fréquentes de contentions?
- plaies, affections cutanées
- délirium, déclin neuro fonctionnel
- PTSD
- retrait accidentel d'équipement
Tenter mesure alternative!
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Quelles stratégies pourraient aider à avoir une gestion efficace et sécuritaire des équipements?
- prendre son temps
- autonome dans ses recherches, questions au besoin
- connaissance
- planification
- intervenir à 2
- vigilence, prévoir
- y aller systématiquement avec séquence, stratégies, ...
- attentif et méthodique
