1
Q
Topiramato - efeitos adversos
A
Metabólico: Perda de peso
Sonolência Dificuldade em encontrar palavras (anomia), déficit cognitivo Confusão Comprometimento da memória Tonteiras
Inib. Anidrase carbônica:
-Parestesias (MUITO COMUM!)
-Glaucoma ângulo fechado doloroso. Pode induzir uma miopização aguda
-Litíase Renal
Efeito idiossíncrasico: hipertermia maligna
2
Q
Topiramato
- Indicações
- Dose e administração
- Metabolismo
- Mecanismos
- Interação com outros FAC
A
TCG, ausências, espasmos, mioclonias, crises focais, SLG (menos eficaz para crises de ausência)
Inicio: 25mg/d. Aumento de 25mg/semana
Dose max: 600mg
- Parcialmente metabolizado no fígado, leve indutor enzimático (>200mg/d)
- antagonismo canal Na, aumenta atividade GABAa por via não benzodiazepinica, antagonista receptores glutamato de AMPA/cainato
- Diminuem o TPM: PHT, CBZ mais do que VPA
- TPM aumenta PHT e dimunui VPA
*corrigir dose em insf. renal e insf. hepática
3
Q
Gabapentina
- mecanismo
- indicação
- dose e administração
A
- Ligante da sub unidade Alfa-2-delta do canal de Ca voltagem-dependente (inibe entrada de Ca e liberação de neurotranamissores)
- Crises Focais
- pode agravar crises generalizadas (especialmente a epilepsia mioclônica)
- 300mg/d - aumento até manutenção (900-1800/d), dose máxima 4800mg/d
Em 3-4 tomadas
90% excreção renal (ajustar dose) - Não é indutor nem inibidor enzimático = menor interação medicamentosa
- Antiacidos reduzem absorção (tomar 2h antes)
4
Q
Gabapentina X Pregabalina
A
- Mecanismo semelhante
- Eliminação renal
- Efeitos colaterais semelhantes
Absorção intestinal
- Gabapentina: não linear após saturação dos receptores
- Pregabalina: Linear, maior biodisponibilidade
5
Q
Gabapentina
- Efeitos colaterais
A
- Sedação
- Fadiga, cefaleia, nauseas, vomitos, Ataxia
- Ganho de peso
- EDEMA PERIFÉRICO
6
Q
Carbamazepina
- Mecanismo
- Indicação
- Metabolismo
- Dose e administração
- Interação com outros FAC
A
Bloqueio de canais de sódio (redução de disparo repetitivo em neurônios despolarizados)
- focais, focais com com evolução para TC bilat. ((pode piorar epilepsias generalizadas)
- Metabolismo hepático
- Inicio: 200mg/dia
aumento semanal até 800-1200mg/d (a cada 08h)
dose max: 2000mg/d - Reduzem CBZ: PH, PHT
- Aumentam CBZ: fluoxetina, propoxifeno, eritromicina, cimetidina
- CBZ reduz LTG, TPM, VPA
7
Q
Carbamazepina
- Efeitos colaterais
A
- Efeitos neurocognitivos, síndrome vestibulocerebelar (ataxia, diplopia, nistagmo)
- leucopenia leve
- Retenção Hídrica, Hiponatremia
- Teratogenicidade
• idiossincrásicos
- rash cutâneo, SSJ, discrasia sanguínea
8
Q
FAC para crises FOCAIS
A
- CBZ, OXC, PHT, GBP, VGB, PGB, LCM
* LCM (pode ser eficaz para generalizadas)
9
Q
FAC para crises generalizadas
• Indicações especificas e mecanismo
1) Ausência
2) Tônica/atônica
A
1) ESM
- Bloqueador de canal de cálcio tipo T (xarope)
2) RUF
10
Q
FAC de largo espectro
A
VPA, LTG, TPM, LEV, PER, CLB
- LTG pode piorar mioclonias
- TPM pode piorar ausências
11
Q
Inibidores citocromo P-450
2C9, UGT, EH
A
- valproato e canabidiol
12
Q
Indutores cromossomo P450
1A2, 2C, 3A4, UGT
A
- Fenitoína
- Carbamazepina
- Fenobarbital
- Primidona
- Parampanel
- indutores leves (3A4) ou inibidores (2C19)
- oxcarbamazepina, topiramato (>200mg/d)
13
Q
Importância da indução enzimática
- Medicações que interferem
A
- Estatinas, anti-hipertensivos, warfarina, ACHO, quimioterápicos
- Redução da massa óssea (por deficiência de vitamina D), disfunção sexual, disfunção tiroidiana, dislipidemia
14
Q
Epilepsia generalizada
- Maior eficácia
- Maior tolerância
A
- Valproato
- LVT, LTG (são primeira linha em mulheres de idade fertil)
15
Q
Epilepsia focal
- Maior eficácia/tolerabilidade
A
- Lamotrigina, levetiracetam, lacosamida
*em mulheres: lamotrigina e levetiracetam
sem dados de segurança quanto a lacosamida
16
Q
Fenitoina VS fosfenitoína
A
Fosfenitoina
• pró-droga da fenitoína
• solúvel em água, menos alcalina
• pode ser administrada em velocidade mais rápida
- não está associada a “Sd. da luv roxa”
- menos efeitos adversos cardiovasculares
- pode ser administrada IM
• Efeitos colaterais: prurido, tontura, nistagmo e desorientação
17
Q
FAC associados a piora de crises mioclônicas
A
- Lamotrigina
- Gabapentina
- CBZ
- Pregabalina
- Vigabatrina
18
Q
FAC capazes de agravar crises de ausência ou estado de mal de ausência
A
Fenitoína
CBZ
Gabapentina
Lamotrigina
19
Q
PHT
- Mecanismo
- Espectro de ação
- Metabolismo
- Ligação a proteínas plasmáticas e como fazer o cálculo do nível sérico corrigido
- Farmacocinética
A
- Inib. canais de Na voltagem dependente
- -> crises focais e tônico-clônicas bilaterais (não age em mioclonia e ausência)
- Predominantemente hepático (renal mínimo). É indutor enzimático
- Alta (albumina, quase 90%) ! NS PHT = 0,2 x alb (g/dL) + 0,1
- se DRC terminal: NS PHT = 0,1 x alb + 0,1
- cinética NÃO LINEAR (ordem 0)
suas vias metabólicas tornam-se saturadas (habitualmente em níveis >10-15ug/mL): além de certo ponto, aumento da dose de administração não aumenta proporcionalmente a concentração plasmática no estado estacionário
20
Q
PHT
- Reações idiossincrásicas
- Outros efeitos colaterais
A
Anemia aplásica, SSJ e falência hepática
–> Síndrome da luva roxa - associado a infusão E.V
–> Comuns a outros bloqueadores dos canais de Na: nistagmo, ataxia, disartria, diplopia, náuseas, tonturas, sonolência, aumento do intervalo PR
- USO CRÔNICO: plaquetopenia, hiperplasia gengival, acne, características faciais grosseiras, hirsutismo
Neuropatia periférica leve, atrofia cerebelar
Pode causar deficiência de fato e aumento do metabolismo da VitD
21
Q
CÁLCULO DE BOLUS EV DE FAC
- FÓRMULA
A
(nível sérico ALVO - ATUAL)
X
(Kg de peso corporal x volume de distribuição)
= bolus em (mg)
22
Q
AVP
- Indicação
- Mecanismo
- Posologia
- Metabolismo
- Efeitos colaterais
- Interação com LMT
A
- Amplo espectro. TCG, ausência, mioclônicas, tônicas e espasmos infantis
- Antagonismo de canal de Ca do tipo T e canais de sódio, também funciona como agonista GABAa
- Começar com 250mg 8/8 e aumentar até 2000mg dividido em 3 doses. **formulação de liberação prolongada: AUMENTAR A DOSE EM 20%
- Hepático. Alta afinidade por proteínas plasmáticas.
É inibidor de enzimas hepáticas - Queixas cognitivas e gastrointestinais (divalproato tem menos desconforto gástrico),
Hepatite (hepatite idiossincrásica fatal em <2anos) - com hiper amonemia
–> PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO (raro)
Cronicamente: ganho de peso, queda de cabelo, SOP, acne, irregularidade menstrual, tremor, pancreatite, trombocitopenia
*teratogenicidade
–> LMT AUMENTA a meia-vida em 24-48h !!
23
Q
CBZ
- Metabolismo
- Indução metabólica e efeitos no nível plasmático
- É boa indicação para controle rápido de crises?
A
- Hepático, com excreção renal
- Indutora de enzimas hepáticas e AUTO-INDUTORA
Dose deve ser titulada gradualmente, para não elevar a concentração muito rapidamente.
*meia vida reduz de 30h para 10-20h após os primeiros dias/semanas.
Auto indução completada após 3-5sem
*Concentração plasmática reduz nos primeiros 1-2 meses (gradualmente aumentada)
–> não é boa opção para controle rápido de crises !!!
24
Q
CBZ vs OXC
- Metabólitos resultantes, diferenças farmacocinéticas
- Posologia OXC
A
- CBZ é oxidada em epóxido (10,20-CBZ), que é farmacologicamente ativo e responsável por efeitos colaterais
- OXC é reduzida a 10-mono-hidroxiCBZ
- mesmo mecanismo de ação, via metabólica e perfil de efeitos adversos
- É um FRACO indutor enzimático
- menos efeitos colaterais
- não sofre auto-indução -> pode ser titulada mais rapidamente
- 30% dos que sofrem erupção cutânea pela CBZ, terão com a OXC
–> OXC: Iniciar com 300mg 12/12. Aumento gradual até máximo de 2400mg/dia (8/8h)
25
CBZ e AVP
- Interações
- AVP pode inibir o metabolismo do epóxido 10,20-CBZ
| Pode desencadear toxicidade, sem alteração dos níveis terapêuticos
26
LMT
- Indicações
- Mecanismo
- Posologia
- Metabolismo
- Efeitos colaterais
- amplo espectro: focais e TCG, SLG (Lennox-Gestaut), pode ser utilizada para crises mioclônicas**, menos eficaz para ausências
* * pode exacerbar mioclonias !!!
- Antagonista de canais de sódio e cálcio, inibe a liberação de glutamato...
- Aumento gradual lento: Aumentar 25mg a cada 14d até 100mg/d; Após, 100mg a cada 14d. Dividir em 2-3 tomadas.
- Metabolismo hepático, baixa interação medicamentosa
- tonturas, visão turva, ataxia, diplopia, náuseas, tremor
SSJ se titulação rápida! Dose dependente. (risco maior de <16a idade)
27
LMT
- Interação com ACHO e TRH
- Cuidados durante a gravidez
- Interação com AVP
- ACHO contendo ETINILESTRADIOL e TRH podem aumentar sua depuração !
medicações com apenas progesterona não parecem ter esse efeito
- Durante a gestação sua depuração pode aumentar até 65% !
- -> acompanhar com nível sérico
- AVP é inibidor enzimático! Aumenta a meia vida da LMT
Iniciar com doses menores (12,5) e aumentar gradualmente
28
LCM
- Indicações
- Mecanismo
- Metabolismo
- Posologia
- Convulsões focais e com evolução TCB
(a partir dos 17 anos de idade)
** NÃO exacerba crises generalizadas
- Aprimoramento seletivo da inativação LENTA dos canais de sódio
- -> inibição de disparo repetitivo e estabilização da membrana.
* Interfere na atividade da proteina 2 do mediador de resposta colapsante (CRMP-2)
- Metabolismo hepático, baixa interação medicamentosa
- Iniciar 50mg 12/12. Aumento semanal até 600mg/d
29
LCM
- Efeitos colaterais
Comum a inibidores de canal de sódio: tontura, náuseas, diplopia, sedação, prolongamento intervalo PR
30
RUF
- Indicação
- Mecanismo
- Metabolismo
- Tratamento adjunto da SLG (crises de queda)
- Modula atividade dos canais de sódio
- Sofre matabolismo extenso NÃO dependente do CYP 450. Excreção renal.
31
Intoxicação PHT
- Sintomas
- Fatores desencadeantes
- Conduta
- tonturas, nistagmo, ataxia, disfunção cerebelar, letargia, confusão e coma
- Atentar para medicações que deslocam a fenitoina da albumina (sulfametoxazol) e aqueles com a mesma via metabólica (CYP P450)
- Descartar diagnósticos diferênciais e dosagem sérica do farmaco
32
FAC em idosos
- Alterações fisiológicas e repercusão na absorção, metabolismo e excreção
- Menor acidez gástrica -> menor absorção de FAC fracamente BÁSICOS, maior de fracamente ácidos
- Esvazianento gástrico e vilosidades intestinais reduzidas -> menor absorção
- Menor massa magra -> menor V Distribuição dos hidrofílicos
- Menor proporção de gordura -> menos distribuição dls lipofílicos
- Menor metabolismo hepático, fluxo sanguíneo renal -> redução metabolismo e excreção
- Menor síntese de proteínas -> aumento da fração livre sérica (dosar sempte que possível !)
33
LEV
- Principais efeitos colaterais
- cognitivos e comportamentais
• labilidade emocional, agitação e agressividade, depressão
- Pode causar sonolência no início do quadro
34
Princípios do tratamento
- Crises focais e espectro de ação dos FAC
- Crises generalizadas e espectro de ação dos FAC
1) Crises focais: FAC de espectro estreitou OU amplo
| 2) Crises generalizadas: FAC de espectro amplo
35
Risco de farmacodermia
- Quais FAC estão mais associados?
- Aqueles que apresentam um anel aromático em sua estrutura
| - Fenobarbital, Fenitoina, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Zonisamida
36
FAC - custo mensal medio
- Fenitoína 300mg/d
- Fenobarbital 100mg/dia
- Primidona 400mg/dia
- CBZ 800mg/dia
- AVP 1000mg/d
- Clonazepam 4mg/d
- Clobazam 20mg/d
- Etossuximida 1000mg/d
- Lacosamida 200mg/d
- Canabidiol (adulto 60kg, 5mg/kg/d)
- Fenitína: 25,00
- Fenobarbital: 9,00
- Primidona: 70,00
- CBZ: 35,00
- AVP 40,00
- Clonazepam 20-30,00
- Clobazam: 40-45,00
- Etossuximida: 300,00
- Lacosamida 420,00
- Canabidiol: 3000,00
37
PH (fenobarbital)
- Mecanismo
- Metabolismo
- Farmacocinética/posologia
- Espectro de ação
- Efeitos colaterais mais conhecidos
- Ligação a receptores GABAa
- Metabolismo hepático e renal (é indutor enzimático)
- Enteral ou parenteral, em dose única diária. Iniciar com 50mg a noite a aumentar a cada 14d.
Dose máxima ~200mg/d
Desmame lento ! (gota a gota) devido ao risco de dependência e crises de rebote
- Amplo espectro (exceto crises de ausência)
- Sedação, depressão, rash cutâneo, Contratura de Dupuytren, teratogenicidade
38
LEV
- Mecanismo
- Espectro de ação
- Metabolismo/eliminação
- Posologia
- Efeitos colaterais
- Ligação da proteína sináptica SV2A
- Amplo espectro
- Eliminação renal e hidrolise no sangue
Baixa interação medicamentosa com outros medicamentos
- Iniciar 250mg 12/12 e chegar em pelo menos 500mg 12/12.
Máximo: 3000mg/d (em 2 tomadas)
39
Vigabatrina
- Mecanismo
- Espectro de ação
- Metabolismo/eliminação
- Posologia
- Efeitos colaterais
- Inibição irreversível da GABA transaminase
- Crises focais e espasmos epilépticos (Sd. West)
- Eliminação renal, indutor enzimático fraco
- Início 500mg 12/12. Dose máxima 1500mg em 2 tomadas
- Sedação, ataxia, psicose (piora de transtornos comportamentais), ganho de peso
* ** Perda visual concêntrica, progressiva e permanente !!!
40
Canabidiol em epilepsia
- Princípio ativo e mecanismo proposto
- Indicações
- Efeitos colaterais
- Evidência apenas para o CBD PURO !
- Mecanismo proposto: Modulação de receptores GABAa??
- Sd de Dravet, Sd. de Lennox Gastaut e Complexo Esclerose Tuberosa
- -> Raramente os pacientes ficam livre de crises ! Efeito placebo considerável
- Sedação, diarreia, inapetência, elevação transitória de enzimas hepáticas
Epilepsia e Sono
flashcards
Decks in class (8)
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