Eksempler på HRO?
Eksemplene på slike organisasjoner er:
- hangarskip
- atomubåt
- lufttrafikk kontrollsenter
- atomkraftverk.
Fokus for teorien om HRO?
- Fokus for forskningen om HRO organisasjoner er å forsøke å forklare hvorfor det går så bra selv om alt skulle tyde på at det skulle være mange ulykker
- Altså et skifte fra å fokusere på hva som gikk galt til hva som gikk bra
- Det betyr nødvendigvis ikke at organisasjoner som klassifiseres som HRO ikke har ulykker
Hva foregår i en HRO organisasjon?
- LaPorte og Consolini mente suksessen kunne forklares med redundans
- Husk på pålitelighetsblokkdiagram og hvordan redundans kan øke systempåliteligheten selv om en har enkeltkomponenter med lav pålitelighet
- På samme måte mente de at arbeiderne hadde overlappende oppgaver og kunnskaper. De kunne dermed oppdage og korrigere når en kollega gjorde en feil.
Viktige elementer som beskriver HRO?
- Bevissthet på å øke kompetanse, både individuelt og som felleskap
- Åpen og rik kommunikasjon, lav terskel for å si ifra.
- Vilje til å bidra til at prosedyrer er oppdaterte og best mulig
- Kollegaer observerte hverandre og kom med råd og korreksjoner uten at det ble tatt ille opp.
- I kritiske situasjoner ble ordrer gitt av de som hadde kunnskap uavhengig av rang.
HRO måter å operere på?
- Rutine og byråkratisk
- Høyt tempo
- Krisemodus
Hva er mindfullness?
oppmerksomhet
påpasselighet
omhyggelighet
Sammenligning mellom NAT og HRO?
- HRO kom som et svar mot pessimismen i NAT
- Et relevant spørsmål er om de to teoriene er kompatible og kan brukes samtidig eller om de er to vidt forskjellige måter å vurdere sikkerhet på
- Sagan brukte begge for å vurdere Amerikanske myndigheters håndtering av Kubakrisen.
Svakheter med HRO?
Mye av fokuset på HRO har militært preg, vanskelig å dra paralleller til sivile organisasjoner
Vanskelig å bygge en HRO organisasjon fra scratch
Hva er RE?
RE ser ikke sikkerhet som fravær av ulykker, men som et system som klarer å håndtere og tilpasse seg den nåværende situasjonen.
Sammenligning mellom HRO og RE?
- Mange likheter mellom disse to teoriene med et par forskjeller
- RE er ikke like bundet til organisasjonstyper som HRO, altså atomkraftverk og hangarskip
- Mer fokus på RE i senere år
- Mange forskjellige teknikker i RE
Hva er ulykkesgransking?
- Krever samme kompetanse som sikkerhetsarbeid
- Større bedrifter har egne granskinger og trenger kompetente personer til å lede slike granskinger
- Identifisering av bakenforliggende årsaker
- Offentlig gransking – havarikommisjonen
- Politi – påtalemyndighet
7 trinn for hendelsesforløp
Trinn 1
o Kartlegge hendelsesforløp og omstendigheter
Trinn 2
o Identifisere lokale sikkerhetsproblemer
o Blir som en foreløpig rapport
Trinn 3
o Barriereanalyse
Trinn 4
o Kartlegge risikofaktorer
o 5 why eller WB Analyse
o For dette trinnet anbefaler havarikommisjonen å se på det som et system. HTO metoden er anbefalt. Andre anbefalinger er å se til HRO organisasjoner for å etablere «best practice» i undersøkelsene
Trinn 5
o Vurdere kausalitet og viktighet
o Kausalitet? Årsakssammenheng, årsak – virkning
Trinn 6
o Utrede systemiske sikkerhetsproblemer
Trinn 7
o Avgjørelsen om SHT skal komme med tilråding om tiltak
o SHT følger Haddon sine 10 prinsipp om risikotiltak (barrierer)
