1
Q
Histoire du diethylstilbestrol (DES)
A
1938 : introduction du diethylstilbestrol comme traitement pour les fausses couches
- Non validé, mais utilisé +++
1961 : relation entre l’adénocarcinome du vagin chez les filles exposées in utéro
2
Q
Histoire du Thalidomide
A
- Médicament utilisé pour ses effets hypnotiques et sédatifs surtout chez les patientes avec hyperémèse gravidarum (années 50 et 60)
– Haut taux (20-30%) d’anomalies structurelles très pathognomoniques
– Reconnaissance tardive de l’association de cause à effet - 1963 : COMMISSION ON DRUG SAFETY
3
Q
Histoire du Bendectin (Dicletin)
Parler aussi de sa composition
A
Doxylamine et pyridoxine
Utilisé +++ en 1960 pour les nausées et vomissements en grossesse
À cause de poursuites légales, retrait du médicament aux É-U en 1982, malgré de nombreuses études prouvant son innocuité, et l’absence de preuvent montrant sa tératogénécité
Composition : Doxylamine (antihistaminique), pyridoxine (vit B6)
4
Q
Histoire de l’isotrétinoïne (accutane)
A
- Utilisée pour le traitement de l’acné
- Études animales ont démontré des malformations importantes chez les animaux
- Malgré des messages explicatifs clairs :
- Beaucoup d’enfants sont nés avec le syndrome malformatif
5
Q
Définition d’un tératogène
A
Teratos = Monstre ; Genos = Origine
Agent qui provoque un développement foetal anormal : d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues : d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues
6
Q
Décrire les catégories de tératogénécité
A
- A : Études humaines n’ont pas démontré de risque pour le foetus
- B : 2 possibilités
– Études animales : pas de risque / pas d’études humaines contrôlées
– Études animales : risque / pas confirmé par les études humaines - C (rx donné si bénéfice > risque) : 2 possibilités
– Études animales : risque démontré + pas d’études humaines contrôlées
– Pas d’études humaines ou animales - D (rx donné si vrm nécessaire) : Évidence de risque dans les études
- X : CONTRE-INDIQUÉ EN GROSSESSE
– Études animales et humaines ont clairement démontré que le risque foetal surpasse quelque bénéfice que ce soit
7
Q
Stades de développement intra-utérin avec les risque de tératogénécité
Spécifier les durées
A
- Implantation et différenciation (20 premiers jours) = tout ou rien (avortement ou survie), risque faible
- Embryogenèse (sem 3-8) = risque d’effet tératogène (période critique pour chaque organe!)
- Foetale sem 8 à accouchement = effet foetoxotique = malformations mineures et anomalies fonctionnelles
ATTENTION : !!! L’exposition à un médicament dont la demi-vie est longue peut déborder sur la phase embryonnaire !!!
8
Q
% de pte ayant une prescription de Rx durant leur grossesse
A
> 45%
9
Q
De quoi dépend la tératogénécité d’un Rx?
A
La susceptibilité génétique
La dose et la durée d’utilisation
Le poids moléculaire
La liposolubilité
La liaison protéique
La voie d’administration
Le degré d’absorption
10
Q
Quel est le mécanisme majoritaire de passage transplacentaire des médicaments?
Et quels sont les autres mécanismes?
A
Diffusion passive via le placenta
Diffusion facilitée
Transport actif
Transport vésiculaire
11
Q
Nommer les Rx tératogènes (20)
A
- Acide valproïque
- AINS
- Anticholinergiques
- Barbituriques
- Opiacés
- Benzodiazépines
- Carbamazépine
- Danazol
- DES
- IECA
- Méthotrexate
- Lithium
- Misoprostol
- Phénytoïne
- PTU
- Méthimazole
- Rétinoïdes
- ROH
- Tétracyclines
- Thalidomide
- Warfarine
12
Q
Acide valproïque : effet tératogène
A
Anomalies du SNC : tube neural, craniofacial, retard développement, etc.
13
Q
AINS : effet tératogène
A
Fermeture prématurée du canal artériel
- Conséquences :
– HTP
– IC
– ↓ Flot sanguin foetal
Donc AINS CI au 3e trimestre
Oligohydramnios
- Mécanisme : ↓ développement des reins et de leur fonction
14
Q
Anticholinergiques : effet tératogène
A
Iléus méconial
15
Q
Barbituriques, opiacés, benzo : effet tératogène
A
Retrait néonatal (sevrage à la naissance)
(tremblements, irritabilité, convulsions, troubles de l’alimentation…)
16
Q
Carbamazépine : effet tératogène
A
Anomalies SNC
17
Q
Danazol : effet tératogène
A
Masculinisation ♀
Danazol = médicament synthétique dérivé des androgènes (hormones mâles), utilisé principalement pour le traitement de maladies comme l’endométriose, les fibrokystes mammaires, et parfois pour certaines maladies auto-immunes
18
Q
DES : effet tératogène
A
ADK du vagin
DES = Diethylstilbestrol ADK = adénocarcinome
19
Q
IECA : effet tératogène
A
- Problème l’ossification crânienne
- Dysgénésies tubulaires rénales (par ↓ flot sanguin rénal)
- Insuffisance rénale du nouveau-né (par la dysgénésie)
- Anomalies cardiaques
20
Q
Méthotrexate : effet tératogène
A
- Malformations des membres
- SNC
- Problème ossification du crâne
MTX = antimétabolique et antifolique (cancers, maladies métaboliques, grossesse ectopique)
21
Q
Lithium : effet tératogène
A
Anomalie cardiaque de type Ebstein
22
Q
Misoprostol : effet tératogène
A
Séquence de Moebius (ensemble de malformations congénitales)
23
Q
Phenytoïne : effet tératogène
A
- RCIU
- Anomalies SNC
24
Q
PTU (propylthiouracile) et Méthimazole : effet tératogène
A
- Goître néonatal
- Hypothyroïdisme
- Aplasia cutis
25
Rétinoïdes : effet tératogène
* Malformations crânio-faciales
* Malformations cardiovasculaires
* Malformations SNC
26
ROH : effet tératogène
Syndrome alcoolo-foetal
* RCIU
* Anomalies SNC
* Anomalies crânio-faciales
* Retard mental
27
Tétracyclines : effet tératogène
Anomalies des os et des dents
28
Thalidomide : effet tératogène
Malformations des membres et des organes internes
29
Warfarin : effet tératogène
* Anomalies du squelette
* Anomalies du SNC
* Syndrome de Dandy Walker
30
Taux de base de malformations dans la population
0.03
31
Rx prescrits pour une grossesse normale
| Et conseils d'usage
Multi-Vitamines : doivent contenir 0,4 mg acide folique et 16-20 mg de fer
Prendre 2-3 mois avant la grossesse + durant grossesse, et continuer aussi durant l'allaitement
32
Malformations dues à une déficience en B9
* Fissures palatines
* Malformations cardiaques
* Anomalies des MI
* Anomalies du tube neural
## Footnote
Évidences +++ que la supplémentation réduit le taux de malformations du tube neural
33
Posologie de B9 pour les "faible risque"
0.4 mg /j 3 mois avant ad 4-6 semaines post-partum
34
Dosage de B9 pour les "risque modérées"
| et critères pour risque modéré
**1 mg/j 3 mois avant ad 12 sem**
**0.4-1 mg ad 4-6 sem post-partum**
Critères :
* Malabsorption
* ATCD anomalies sensible au folates (coeur, membres, fissure oropalatine, voies urinaires)
* Rx inhibiteurs du folate
* Diabète pré-grossesse
* Histoire familiale 1er et 2e degré de malformation du SNC
35
Dosage de B9 pour les "risque élevés"
| et critères pour risque modéré
**4 mg/ j avant la conception ad 12 sem**
**0.4-1 mg ad 4-6 sem post-partum ou fin de l’allaitement**
Critères :
* Patiente / conjoint atteints d’une malformation du SNC
* 1 des conjoints (ou les 2) avec un enfant atteint d’une malformation du SNC (grossesse antérieure avec anomalie)
36
Nommer les Rx inhibant le folate
* **ANTICONVULSIVANTS** : Carbamazépine, acide valproïque, Phénytoin, Primidone, Phénobarbital
* **Metformine**
* **Méthotrexate**
* **Sulfasalazine**
* **Triamtérène**
* **Cholestyramine**
37
La carence en fer touche quel % de femmes enceintes au Canada?
0.3
38
Comment se définie une carence en fer?
Ferritine < 30 mcg/L
39
Comment se définie une anémie gestationnelle?
Hb < 110
40
Quel est l'impact de l'anémie/carrence en fer gestationnelle sur la grossesse?
Augmentation de risque de complications obstétricales :
* Transfusion sanguine
* Prématurité
* RCIU et petit poids de naissance
* Effets neurocognitifs à long terme
41
PEC de l'anémie/carrence en fer gestationnelle, et quand traiter?
Dosage FSC et ferritine à 12 et 28 sem de routine
Répéter à 34 sem au besoins pour évaluer réponse au tx
Quand traiter?
* **Hb > 110 et ferritine < 30 mcg/L = État ferriprive**
* **Hb < 110 et ferritine < 30 mcg/L = Anémie ferriprive**
42
Traitement oral de l'anémie ferriprive
| Nommer les noms/types de traitements PO possibles
Composé ferreux contenant 40-100 mg de fer élémentaire par jour
* **Sulfate ferreux** : FeSO4 300 mg po DIE (60 mg de fer élémentaire)
* **Gluconate de fer** 300 mg po DIE (35 mg de fer élémentaire)
* **Fumarate ferreux** 300 mg po DIE (100 mg de fer élémentaire)
* **Complexe polysaccharide-fer** (150 mg de fer élémentaire)
43
EI du fer
Intolérance digestive
Constipation
44
Indications du fer IV pendant la grossesse
Anémie ferriprive ET :Échec de réponse au tx PO ou malabsorption
Intolérance au tx PO
Anémie importante > 34 sem de grossesse
* Échec de réponse au tx PO ou malabsorption
* Intolérance au tx PO
* Anémie importante > 34 sem de grossesse
45
En quoi consiste le traitement de fer IV? Types?
Composé ferreux contenant **40-100 mg de fer élémentaire par jour**
* Fer-saccharose
* Dérisomaltose ferrique
46
Traitement non pharmacologique du RGO en grossesse
* Repas légers (éviter épicés, acides, gras et caféine)
* Éviter de manger 3h avant de dormir
47
Traitement pharmacologique du RGO en grossesse
* Anti-acides en vente libre avec sels de Mg2+, Ca2+ ou Al3+
* **Ranitidine** 150 mg po BID
* **Oméprazole** 20-40 mg DIE
## Footnote
Ranitidine = un antihistaminique H2 qui inhibe la production d'acide gastrique
Oméprazole = IPP
48
Traitements non pharmacologiques de la constipation/hémorrhoïdes en grossesse
* Hydratation
* Exercice
* Diète riche en fibres (légumes, pruneaux)
* Bains de siège et compresses si hémorroïdes
49
Traitements pharmacologiques de la constipation/hémorrhoïdes en grossesse
* Supplément de fibres (**psyllium**/**inuline**)
* **Docusate** ou **Lax-a-day**
* Suppositoire de **glycérine**
* **Pommade de zinc** pour hémorroïdes
50
Infections vaginales fréquentes en grossesse (2)
* Candidase
* Vaginose bactérienne
51
Traitement de la candidase vaginale en grossesse
| Risque?
* Tx topiques "azoles" ok
* Fluconazole PO = 2ème ligne
-- POSSIBLEMENT TÉRATOGÈNE si 400-1200 mg au 1er trimestre
-- ok si 150 mg
52
Traitement de la vaginose bactérienne en grossesse
| Risque?
* **Clindamycine PO sécuritaire**
* **Métronidazole PO sécuritaire**
* Métronidazole *intra-vaginal* pourrait augmenter travail prématuré chez ptes à risque (!!)
53
Comment traiter une IVRS/toux/mal de gorge chez une femme enceinte? Quels sont les tx CI?
* Hydratation, repos
* Acétaminophène si fièvre ou douleur
* Gargarisme d’eau salée ou pastilles pour la gorge
* Sinus-rinse
* **ÉVITER LES DÉCONGESTIONNANTS AVEC PSEUDOÉPHÉDRINE**
* Sirop de dextrométhorphane pour la toux sèche
54
Dose max d'acétaminophène en grossesse par jour
Dose MAX 1000 mg PO q6h PRN (**max 4g die**)
55
Quel est le traitement de 1ère intention en douleur pour la grossesse?
Acétaminophène
Pas d’effets tératogènes
56
Les AINS peuvents-il être utilisés pour la douleur en grossesse?
NON! Effets tératogènes.
CONTRE-INDIQUÉ > 28 SEM
57
Les narcotiques peuvents-il être utilisés pour la douleur en grossesse?
Pas de malformations mais ATTENTION AU SEVRAGE NÉONATAL et RISQUE D’INTOXICATION NÉONATALE
* Surtout métaboliseurs rapides
58
Indications d'ASA à faible dose chez les femmes enceintes
**PTES À RISQUE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE**
* Obésité IMC > 30
* Pré-éclampsie antérieure
* Technique de reproduction assistée
* HTA chronique
* DB pré-grossesse, Lupus, IRC, Syndrome anti-phospholipides
* Grossesse gémellaire, nulliparité, âge maternel avancé (> 40 ans)
59
De quand à quand se fait la prise d'ASA en grossesse? Qu'est-ce que ce rx permet de faire?
* ⬇ 62% risque Pré-éclampsie préterme
* Débuté avant 16 sem
* Cessé à 36 sem
* 160 mg PO HS
60
Que permet la prise de progestérone chez une femme enceinte?
Pour la PRÉVENTION DU TRAVAIL PRÉTERME
* Retarder le travail prématuré chez les patientes avec un col court
61
Quelle voie est plus efficace pour la progestérone?
Vaginale > Orale si on veut prévenir un travail préterme
| Si en contexte d'hormonothérapie en ménopause, c'est orale qui est mieux
62
Qu'est-ce que l'hyperemesis gravidarum? Effecte quel % de femmes enceintes?
0,3-3% des femmes enceintes
Vomissements +++ avec perte de poids/déshydratation/ déséquilibres électrolytiques
Besoin d’hospitalisation
63
Traitements possibles de l'hyperemesis gravidarum
* **Pyridoxine** et **doxylamine** (2 co HS, 1 am, 1 pm; ad 2 co QID)
* **Dimenhydrinate** prn
* **Métoclopramide** + anti-histaminique
* **Chlorpromazine** / **Prochlorpérazine** / **Prométhazine**
* **Ondansetron** (Zofran) : ⬆ malformations oro-faciales au T1, ± malformations cardiaques
* Si RGO: **Ranitidine** (1ère ligne) ou **Oméprazole** (2ème ligne)
* **Methylprednisolone IV en *dernier recours***
64
Quel est le risque de l'Ondansetron?
⬆ malformations oro-faciales au T1, ± malformations cardiaques
65
Risques associées à l'hypoT4 en grossesse
Risque d’avortements spontanés, travail préterme, PPN, et ↓ QI
66
Les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent-elles en grossesse?
Besoins en hormone ↑ de 30%
67
Comment optimiser la dose de synthroïd pendant la grossesse si présence d'hypothyroïdie pré-grossesse?
Doubler la dose 2 jours par semaine dès le début de la grossesse
Retour à la dose pré-grossesse après l'accouchement
68
Quand traiter l'hypoT4 en grossesse?
| Quand contrôler? Avec quel labo?
* Si **TSH > 4 mmol/L** : synthroid 50 mcg die
* Controverse **entre 2.5 et 4 mmol/L (considérer tx si TPO+)**
* Contrôler la **TSH 6-8 sem post-partum après arrêt médication**
69
Quand traiter les infections urinaires en grossesse?
**T O U J O U R S !**
TRAITER LES INFECTIONS SYMPTOMATIQUES ET ASYMPTOMATIQUES
70
Traitements des UTI en grossesse
| Parler de ceux **sécuritaires en grossesse**
* **Amoxicilline** (pénicillines) : sécuritaire pour tous les trimestres
* **Céphalosporines** : sécuritaires pour tous les trimestres
* **Fosfomycine** : large spectre et unidose, sécuritaire pour tous les trimestres
71
Quels sont les autres tx d'UTI (tx + associés à des riques)?
| Préciser quel est le risque/controverse.
* Nitrofurantoine : RISQUE D’HÉMOLYSE CHEZ BB DÉFICIENTS G6PD
* TMP-SMX : controverse sur RISQUE TÉRATOGÈNE T1 (SNC, CV, fentes palatines) et AUGMENTATION BILIRUBINE NN SI DONNÉ T3
* Ciprofloxacine : TÉRATOGÈNE CHEZ ANIMAUX (seulement donner si infections résistantes ou compliquées)
72
Cible thérapeutique dans le traitement de l'HTA en grossesse
< 140/90
| Moins que 140/90
73
Traitements de l'HTA gestationnelle
* **Labétalol** : 200-1200 mg die (CI asthme et RCIU)
* **Nifédipine** : 30-120 mg die (tocolytique)
* **Méthyldopa** : 500-3000 mg die (sécuritaire)
* **Hydralazine** : 50-300 mg die (BID à QID)
* **HCTZ** : 12-25 mg die (diminution volume circulant donc peu utilisé)
74
Quel tx de l'HTA est CI en grossesse?
| Que faire si la pte les prenait déjà pré-conception?
**IECA** : CONTRE-INDIQUÉS EN GROSSESSE
* Doivent être arrêtés pré-conception
* T1: anomalies foetales cardiaques 7%
* T2-3 : dysgénésie rénale, oligohydramnios, IR, mort foetale
75
V/F : **Épilepsie mal contrôlée est plus néfaste** pour le foetus et la mère **que la médication** anti-convulsivante?
VRAI
76
Incidence de malformation avec tx anticonvulsivant est ___ fois plus grande que la population générale
| Surtout avec quels médicaments
2-3 fois
| Surtout avec les médicaments de 1ère génération
## Footnote
Polythérapie ⬆ malformations
Risque tératogène relié à la dose
77
Anomalies associées aux anti-épileptiques
Cardiaques, SNC, fissure palatine, hypospadias, anomalies de réduction des membres
78
Quels sont les Rx les plus à risque de causer une malformation parmis les rx anti-épileptiques?
1ère génération
* **Acide valproïque** (malformations +++)
* Phenytoin
* Phénobarbital
* Carbamazépine
79
Quels sont les Rx anti-épileptiques de la nouvelle génération?
⬇ Malformations
* Lamotrigine
* Levetiracetam
* Topiramate
80
On préconise donc quelle rx pour épilepsie chez une femme enceinte?
Lamotrigine
Levetiracetam
Topiramate
81
V/F : il est souvent + nocif de cesser les antidépresseurs tératogènes de façon subite que progressivement
VRAI
82
ISRS : tératogène? EI chez le BB?
* **Pas de tératogénicité**
-- Seulement *Paroxétine* a été associée à une *légère augmentation de malformations cardiaques si > 25 mg die*
* **Complications néonatales respiratoires** (tachypnée et tirage) et centrales (irritabilité, agitation, trémulations et hypertonie) transitoire chez 20-30% des NN
* **Hypertension pulmonaire persistante rare** 3/1000
83
Tricycliques : EI? tératogène?
| Nommer quelques rx de sa classe (3)
* Pas d’augmentation de risque de malformations majeure
* ***CLOMIPRAMINE*** :
-- **⬆ 2X risque de malformations cardiaques**
-- **⬆ Convulsions foetale**
* **Retrait et réactions anticholinergiques** (iléus et rétention urinaire)
| Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine
84
Anxiolytiques : EI? tératogène?
* Pas d’augmentation de risque de malformations majeure
* **⬆ fentes labio-palatines au T1**
* **Syndrome d’imprégnation transitoire** (*floppy infant syndrome*)
* Syndrome de retrait (rare)
85
Lithium : EI? Tératogène?
* Association incertaine entre malformation d’Ebstein et Lithium
* Pas d’indication d’interruption de grossesse
-- Faire une échographie cardiaque foetale
86
Antidépresseurs de choix en grossesse
FLUOXÉTINE (ISRS)
SERTRALINE (ISRS)
CITALOPRAM (ISRS)
87
Est-ce une bonne idée de D/C antidépresseurs en grossesse? Alternative?
La médication peut améliorer la qualité de vie des patientes et réduire le taux de dépression PP
* Arrêt de médication amène des risques de décompensation
* Après informations : le choix revient à la patiente
* **Si possible baisser la dose à la fin de grossesse pour diminuer les effets néonataux**
********Plasmodium vivax
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