1
Q
Waarom is gal een van de belangrijkste leverfuncties?
A
Via gal kunnen cholesterol, toxische stoffen, farmaca en bilirubine worden uitgescheiden
2
Q
Cholestase
A
Onderbreking/stoornis van de normale galproductie en/of afvloed
Waar dan ook: vanaf levercel (hepatocyt) tot aan duodenum
3
Q
Gevolg cholestase
A
Stapeling stoffen in bloed en lever die normaal gesproken via de gal worden uitgescheiden
Hierdoor kan cholestase tot ernstige leverproblemen leiden
4
Q
Cholestatische leverziekten
A
- Verzameling van leverziekten waarbij cholestase op de voorgrond staat
- Aandoeningen van de hepatocyten, gal transporteiwitten of kleine of grote galwegen
- Zeldzame aandoeningen welke aangeboren, auto-immuun of medicatie gerelateerd kunnen zijn
5
Q
Typische klachten cholestatische leverziekten
A
- Jeuk
- Icterus
- Moeheid
Bij zowel mannen als vrouwen van alle leeftijden
6
Q
Primaire biliaire cholangitis
A
- Bilirubine en alkalisch fosfatase verhoogd
- Gamma-GT verhoogd (>3x)
- ASAT en ALAT marginaal verhoogd (>2x)
- IgM verhoogd
- AMA (antistoffen tegen mito antigenen) verhoogd
7
Q
Anatomie lever
A
- Grote rechter kwab en kleinere linker kwab
- Galwegen van beide kwabben komen samen in ductus hepaticus communis
- Daarna via ductus choledochus en papil van Vater naar duodenum
8
Q
Opbouw lever
A
- Uit lobulussen
- In centrum centrale vene
- Op iedere hoek portaal veld met galcanaliculi, tak v.portae en tak a.hepatica
Bloed van perifeer naar centraal
Gal van centraal naar perifeer
9
Q
Functie verschillende transporteiwitten?
Lokatie?
A
Pompen fosfolipiden, cholesterol, galzouten en bilirubine richting galkanaal (actief)
Tussen hepatocyt en canaliculi
10
Q
Functies lever
A
- Metabolisme
- Detoxificatie
- Opslag
- Synthese van plasma-eiwitten
- Immunologische functies
- Galvorming
11
Q
Functies gal
A
- Uitscheiding naar darm van galzouten, cholesterol, toxinen, farmaca en afvalstoffen
- Vertering en opname van vitamines (voornamelijk vetoplosbaar)
12
Q
Gevolgen cholestase
A
- Geelzucht
- Jeuk (pruritis)
- Xanthomen
- Xanthelasmata
- Donkere urine
- Ontkleurde faeces
- Vetontlasting
- Leverfibrose/cirrose
- Galmeer (verwijde galweg)/abces
- Galstuwing in lever
13
Q
Geelzucht
A
Doordat het serum bilirubine gehalte stijgt
14
Q
Jeuk (pruritis)
A
Door fosfolipiden
15
Q
Xanthomen
A
- Stapeling cholesterol in de huid
- In handen en dan op handlijnen
- Ellebogen
16
Q
Xanthelasmata
A
Stapeling cholesterol rond oogleden
17
Q
Donkere urine
A
Door retentie bilirubine komen bilirubine kleurstoffen in urine
18
Q
Ontkleurde faeces
A
Door daling van bilirubine in de uitscheiding
19
Q
Steatorrhoe
A
- Tekort aan galzuren in darm wat leidt tot vetmalabsorptie
- Volumineus, plakkerig, lichtgekleurd
- Gewichtsverlies
- Tekort aan vetoplosbare vitamine
20
Q
Vitamine A deficiëntie
A
Nachtblindheid
21
Q
Vitamine D deficiëntie
A
Osteoporose/osteomalacie
22
Q
Vitamine E deficiëntie
A
Neuromusculaire afwijkingen
22
Q
Vitamine K deficiëntie
A
Bloedingsneiging
23
Q
Leverfibrose/cirrose
A
Ontstaat door cholestase of ontsteking
24
Galmeer/abces
Door cholestase of ontsteking
25
Galstuwing in lever
Leverschade
26
Intrahepatische cholestase oorzaken
Ziekte
- Hepatocellulaire beschadiging (virale hepatitis of alcoholische hepatitis)
- Levercirrose
- Geneesmiddelen
- Primaire biliaire cholangitis
- Primaire scleroserende cholangitis
- Infecties
- BRIC
- Zwangerschapscholestase
Graft-vs-Host disease
Ziekte van Hodgekin
27
Extrahepatische cholestase oorzaken
- Galstenen
- Tumoren in galwegen
- Pancreaskopcarcinoom
- Stricturen door verlittekening
- Scleroserende cholangitis
- Pancreatitis
- Parasieten
- Hb
- Compressie galwegen
Kan ook als gevolg van PSC wat voornamelijk zorgt voor vernauwing galwegen
28
Wanneer obstrueren stenen?
Vaak als de pancreas bereikt moet worden/gepasseerd moet worden
29
Kenmerkend voor extrahepatische cholestase?
Verwijde galwegen
Met echografie kan dit onderscheid gemaakt worden!
30
Vervolgonderzoek bij verwijde galwegen?
ERCP of PTC
31
Intrahepatische oorzaken
- Toxisch-medicamenteus: DILI en alcoholische hepatitis
- Auto-immuun gemedieerd: PSC/PBC en AIH/AIP
- Virussen of genetisch: zwangerschapscholestase (ICP)
32
Waar hebben patiënten met extrahepatische cholestase vaak last van?
LO?
- Gewichtsverlies
- Pijn bij galblaas
Operatie litteken en koorts te zien bij LO
33
Waar hebben patiënten met intrahepatische cholestase vaak last van?
LO?
Medicatie en bloedtransfusie/bloed-bloedcontact (hepC)
Spider leasies en ascites in buik door portale hypertensie bij LO
34
Non-hepatische geelzucht (icterus)
- Verhoogd aanbod bilirubine aan lever
- Verhoogd aanbod bilirubine aan bloed
- Door versnelde bloedafbraak of hematoom
35
Intrahepatische geelzucht (icterus)
- Lever heeft verwerkingsproblemen van bilirubine
- Kan ontstaan door levercirrose, hepatitis, intrahepatische cholestase door kanker of geneesmiddelen of door bilirubine conjugatie stoornis (syndroom Gilbert, ziekte Grigler-Najjar)
36
Extrahepatische geelzucht
- Galafvoer probleem
- Veroorzaakt door obstructie van ductus hepato-choledochus
- Door bijvoorbeeld galstenen, kanker (tumor), primaire scleroserende cholangitis of pancreatitis
37
Aanvullend onderzoek bij cholestase
- Lab onderzoek: bloed, immunologisch, genetisch
- Echografie
- Fibroscan/CAP
- ERCP
- PTC
- MRI en MRCP
- Leverbiopsie
38
Bilirubine
Afbraakproduct Hb, galgangobstructie of gal uitscheidingsdefect
39
Leverenzymen
- Alkalische fosfatase: verhoging is een maat voor cholestase
- Gamma-GT: verhoging is een maat voor cholestase
- ASAT: maat voor levercelverval
- ALAT: maat voor levercelverval
40
Echografie
- Geen stralingsbelasting
- Snel, goedkoop
- Wel operator afhankelijk
- Inwendig
- Betrouwbaar voor stenen in ductus choledochus
41
Fibroscan/CAP
Meten van hoeveelheid littekenweefsel in de lever m.b.v. geluidsgolven
42
ERCP
- Endoscopische Retrograde Cholangio-Pancreaticografie
- Endoschopie gecombineerd met radiologie
- Bij pancreaskopcarcinoom is er zoveel afsluiting van ductus pancreaticus als choledochus
43
PTC
- Percutane Transhepatische Cholangiografie
- Galwegen worden uitwendig benaderd via huid en door lever heen
- Radiologie
- Ook ingrepen verrichten zoals ballondilatatie
44
MRI en MRCP
- Magnetische Resonantie Cholangio-Pancreaticografie
- Galwegen gedetailleerd in beeld brengen
- Geen stralingsbelasting
- Zeer veilige techniek
- Non-invasief
45
BRIC (Benigne recurrente intrahepatische cholestase)
- Zeldzame aandoening waarbij er een defect is in de ABCb11 of ATP8B1-transporter
- Recidiverende aanvallen van cholestase met extreme jeuk, vermoeidheid, geelzucht, steatorrie en gewichtsverlies
- Goedaardig
- Leidt niet tot fibrose en cirrose
46
Lab x BRIC
Verhoogde waarden van:
- Bilirubine
- Alkalische fosfatase
- Galzouten
Maar normaal gamma-GT
47
PBC (primaire biliaire cholangitis)
- Langzaam progressieve cholestatische leverziekte met immuun-gemedieerde destructie van de kleine intrahepatische galwegen
- Verminderde biliaire secretie met retentie van toxische substanties
- Leidt tot apoptose en necrose waardoor fibrose en cirrose kan ontstaan
48
Symptomen PBC
- 60% is asymptomatisch
- Moehied
- Pruritus
- Pijnlijke gewrichten
- Droge ogen en slijmvliezen
- Osteopenie/osteomalacie
- Jeuk
- Buikpijn
49
Gevolgen PBC
- Malabsorptie
- Tekort aan vetoplosbare vitamines en steatorroe
50
Epidemiologie PBC
- 2-40 per 100.000 mensen
- Vaker bij vrouwen
- Gemiddeld 40-60 jaar
51
Diagnose PBC met drie hoekstenen
- (Cholestatische) leverenzymen (vaak verhoogd AF)
- Anti-mitochondriale antistoffen (AMA)
- Asymmetrische destructie van de galwegen in de portaalvelden
52
Behandeling PBC
Ursodeoxycholzuur (UDCA) 12-16 mg/kg/dag
53
PSC (primaire scleroserende cholangitis)
- Chronisiche cholestatische leverziekten waarbij zowel de intra- als extrahepatische galwegen betrokken zijn
- Diffuse inflammatie en fibrose van de galboom
- Verhoogd risico op darm-, galblaas- en galwegkanker
54
Epidemiologie PSC
- 6/100.000
- 64% bij mannen
- Rond 39e levensjaar
- Vaak geassocieerd met inflammatoire darmziekten
55
Symptomen PSC
- 15-44% asymptomatisch
- Vermoeidheid 75%
- Jeuk 70%
- Geelzucht 30-69%
- Buikklachten 16-37%
- Gewichtsverlies 10-34%
- Periodes van galwegontsteking 5-28%
- Varicesbloedingen 2-14%
- Ascites 2-10%
56
Aanvullend onderzoek PSC
- ERCP
- Karensnoerpatroon met meerdere verdikkingen
Bij biopsie is uienschil fibrose zichtbaar rondom portale galwegen
57
Behandeling PSC
- Endoscopische behandeling zo lang mogelijk uitstellen
- Medicamenteuze behandeling voornamelijk symptoombestrijding, algemene ondersteuning en verbetering van galafvloed
