Hémoptysie

Question 1

Quelles sont les principales causes d’hémoptysie?

Answer 1

Les crachats striés de sang sont fréquents dans de nombreuses pathologies respiratoires légères, telles que l’infection des voies respiratoires supérieures et la bronchite virale. Le diagnostic différentiel est large.

Chez l’adulte, 70 à 90% des cas sont provoquées par:

• Une bronchite
• Une bronchectasie
• Pneumonie nécrosante
• Une tuberculose

Le cancer du poumon primitif est une cause importante chez les fumeurs de ≥ 40 ans, mais les cancers métastatiques provoquent rarement des hémoptysies. L’infection cavitaire à Aspergillus est de plus en plus reconnue comme une cause mais n’est pas aussi fréquente que le cancer.

Chez l’enfant, les causes fréquentes sont les suivantes

• L’infection des voies respiratoires inférieures
• L’inhalation d’un corps étranger

**Suite photo :

1. Néo pulmonaire
   
   • ​​Pour :
     
     • Toux grasse
     • Légère fièvre
     • Tachypnée
     • Perte de poids
     • Tabagisme actif (40 PA)
     • Auscultation asymétrique
2. Pneumonie acquise en communauté
   
   • Pour :
     
     • Toux grasse
     • Légère fièvre
     • Tachypnée
     • Tabagisme actif
     • Auscultation asymétrique
   • Contre :
     
     • Perte de poids
3. Tuberculose pulmonaire
   
   • ​Pour :
     
     • Perte de poids
     • Toux grasse
     • Légère fièvre
   • Contre :
     
     • Pas de contact infectieux connu
     • Pas de voyage
     • Pas de déficit immunitaire

Question 2

Que doit-on chercher à l’anamnèse lorsqu’un patient se présente pour hémoptysie?

Answer 2

L’anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher:

• sa durée et son mode évolutif (p. ex., début brutal, récidives cycliques),
• les facteurs déclenchants (p. ex., exposition à un allergène, au froid, à l’effort, en position couché)
• le volume approximatif de l’hémoptysie (p. ex., striures, cuillère à café, tasse).

Les malades peuvent devoir être interrogés spécifiquement pour différencier entre vraie hémoptysie, pseudo-hémoptysie (c’est-à-dire, hémorragie prenant naissance dans le nasopharynx qui est ultérieurement craché) et hématémèse. Une sensation d’écoulement nasal postérieur ou tout le saignement des narines sans toux est évocatrice de pseudo-hémoptysie. Des nausées et des vomissements concomitants de sang de couleur noire, brun ou marc de café sont caractéristiques d’une hématémèse. Une expectoration mousseuse, de sang rouge vif, et (si massive) une sensation de suffocation sont caractéristiques de l’hémoptysie vraie.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont :

• une fièvre et une expectoration (pneumonie);
• des sueurs nocturnes, une perte de poids et une fatigue (cancer, tuberculose);
• des douleurs thoraciques et une dyspnée (pneumonie, embolie pulmonaire);
• des douleurs et un gonflement des jambes (embolie pulmonaire);
• une hématurie (syndrome de Goodpasture);
• un écoulement nasal sanglant.

Il faut interroger les patients sur les facteurs de risque étiologiques. Ces facteurs de risque comprennent l’infection par le VIH, la prise d’immunodépresseurs (tuberculose, infection fongique); une exposition à la tuberculose; un tabagisme ancien (cancer); et une immobilisation ou opération récente, un cancer connu, des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, une grossesse, une prise d’œstrogènes et des voyages lointains récents (embolie pulmonaire).

La recherche des antécédents médicaux doit couvrir les troubles connus cause d’hémoptysie, dont:

• une pneumopathie chronique (p. ex., BPCO, bronchectasie, tuberculose, mucoviscidose),
• un cancer,
• des troubles hémorragiques,
• une insuffisance cardiaque,
• un anévrisme aortique thoracique,
• des syndromes pneumorénaux (p. ex., syndrome de Goodpasture, granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée maladie de Wegener]).

L’exposition à la tuberculose est importante, en particulier en cas d’infection par le VIH ou en cas d’autres immunodépressions.

Une anamnèse d’épistaxis fréquentes, de formation facile d’ecchymoses, ou de maladie du foie évoque une possible coagulopathie. On doit rechercher la prise d’anticoagulants et d’antiplaquettaires.

Question 3

Que doit-on chercher à l’examen physique lors d’une consultation pour hémoptysie?

Answer 3

Les signes vitaux sont recherchés, notamment une fièvre, une tachycardie, une tachypnée et une saturation en oxygène basse. Les symptômes constitutionnels (p. ex., cachexie) et le niveau de détresse respiratoire (p. ex., recrutement des muscles respiratoires accessoires, respiration lèvres pincées, agitation, diminution du niveau de conscience) seront également notés.

Un examen pulmonaire complet est effectué, en particulier de l’adéquation des échanges aériens, de la symétrie du murmure vésiculaire et de la présence des crépitants, de ronchi, de stridor et de wheezing. Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.

Les ganglions cervicaux et sus-claviculaires doivent être examinés et palpés à la recherche d’une adénopathie (évoquant un cancer ou une tuberculose).

Les veines jugulaires doivent être examinées à la recherche d’une distension et les régions présacrées et les membres doivent être palpés pour rechercher un œdème prenant le godet (deux signes en faveur d’une insuffisance cardiaque). Les bruits du cœur doivent être auscultés et tous les bruits cardiaques ou souffles supplémentaires qui pourraient être en faveur d’un diagnostic d’insuffisance cardiaque et d’élévation de la pression artérielle pulmonaire doivent être notés.

L’examen abdominal doit se concentrer sur les signes de congestion ou de masses hépatiques qui pourraient être en faveur d’un cancer ou d’une hématémèse par rupture de varices œsophagiennes.

La peau et des muqueuses doivent être examinées à la recherche d’ecchymoses, de pétéchies, de télangiectasies, de gingivite ou de signes de saignement des muqueuses buccales et nasales.

Si le patient peut reproduire les hémoptysies lors de l’examen, la couleur et la quantité de sang doivent être notées.

Question 4

Quels sont les signes d’alarme de l’hémoptysie?

Answer 4

1. Hémoptysies massives
2. Douleurs dorsales
3. Présence d’un cathéter dans l’artère pulmonaire ou d’une trachéostomie
4. Malaise, perte de poids ou asthénie
5. Anamnèse de tabagisme prolongé
6. Dyspnée de repos pendant l’examen ou absence ou diminution du murmure vésiculaire

En dépit des nombreuses possibilités, quelques généralités peuvent être relevées. Une personne précédemment en bonne santé et dont l’examen est normal et qui n’a pas de facteur de risque (p. ex., de tuberculose, ou d’embolie pulmonaire) et qui se présente avec une toux et une fièvre d’apparition aiguë, a probablement une hémoptysie liée à une maladie respiratoire aiguë; les troubles chroniques sont beaucoup moins probables.

Cependant, en présence de facteurs de risque, ces troubles spécifiques doivent être fortement suspectés. Une règle de prédiction clinique peut permettre d’estimer le risque d’embolie pulmonaire. Une saturation en oxygène normale n’exclut pas une embolie pulmonaire.

Les patients dont l’hémoptysie est due à un trouble pulmonaire (p. ex., BPCO, mucoviscidose, bronchectasie) ou à une maladie cardiaque (p. ex., insuffisance cardiaque) ont généralement des antécédents évidents de ces troubles. L’hémoptysie n’est pas une manifestation initiale.

Une tuberculose ou une infection fongique doivent être suspectées chez un patient qui présente d’un déficit immunitaire connu.

En présence d’une symptomatologie de maladie chronique, mais sans trouble identifié un cancer ou une tuberculose doivent être évoqués, bien que l’hémoptysie puisse être la première manifestation du cancer du poumon chez un patient par ailleurs asymptomatique.

Plusieurs signes spécifiques sont importants. Une insuffisance rénale ou une hématurie connues évoquent un syndrome pneumorénal (p. ex., syndrome de Goodpasture, granulomatose avec polyangéïte [anciennement appelée maladie de Wegener]). La granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener) peut provoquer des lésions des muqueuses nasales. Des télangiectasies visibles évoquent une malformation artérioveineuse. Les patients qui présentent une hémoptysie due à un trouble de la coagulation sanguine ont habituellement des symptômes cutanés (pétéchies et/ou purpura) ou des antécédents de prise d’anticoagulant ou d’un traitement médicamenteux antiplaquettaire. Une hémoptysie récurrente coïncidant avec les règles évoque fortement une endométriose pulmonaire.

Question 5

Quels examens complémentaires peuvent être utiles lors d’hémoptysie?

Answer 5

En cas d’hémoptysie massive, le patient doit être traité et stabilisé, généralement en USI, avant de débuter les examens. En cas d’hémoptysie mineure, le patient peut être exploré en ambulatoire.

Une imagerie est toujours pratiquée. Une rx thorax est indispensable. Les patients dont les résultats sont normaux, qui ont des antécédents compatibles et une hémoptysie modérée peuvent être traités empiriquement pour leur bronchite.

En cas de résultats anormaux et en l’absence d’antécédents orientant le diagnostic, une TDM et une bronchoscopie doivent être pratiquées. La TDM peut révéler des lésions pulmonaires non visibles à la rx thorax et permet de localiser les lésions en prévision d’une bronchoscopie et d’une biopsie ultérieure.

La scintigraphie de ventilation/perfusion ou l’angio-TDM peuvent confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. La TDM et l’angiographie pulmonaire peuvent également détecter des fistules artérioveineuses pulmonaires.

Lorsque l’étiologie est incertaine, l’inspection fibroscopique du pharynx, du larynx, de l’œsophage et/ou des voies respiratoires peut être nécessaire pour distinguer une hémoptysie d’une hématémèse et d’une hémorragie provenant du nasopharynx ou de l’oropharynx.

Des examens biologiques sont également pratiqués. Habituellement, on effectue une NFS, plaquettes et la mesure du TQ et du TCA. Le test antifacteur Xa peut être utilisé pour détecter une anticoagulation suprathérapeutique chez les patients recevant de l’héparine de bas poids moléculaire. Une analyse d’urines doit être effectuée pour rechercher les symptômes de glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, cylindrurie).

Des tests cutanés à la tuberculine et une culture des expectorations doivent être effectués comme premiers examens pour rechercher une tuberculose active, mais des résultats négatifs n’excluent pas la nécessité d’induire des expectorations ou de pratiquer une bronchoscopie pour obtenir des prélèvements et rechercher des bacilles acido-résistants si un autre diagnostic n’est pas mis en évidence.