Was ist der Unterschied zwischen der infantilen Form und der Erwachsenenform der Aortenisthmusstenose?
Infantile Form: Stenose vor dem Abgang des Ductus arteriosus
Erwachsenenform: Stenose hinter dem Abgang des Ductus arteriosus
Nenne Symptome der Aortenisthmusstenose!
Hypertonie obere Körperhälfte: - Nasenbluten - Kopfschmerzen - warme Hände - Schwindel und Tinnitus Hypotonie untere Körperhälfte: - kalte Füße - Claudicatio intermittens Symptomatik
Wie diagnostiziert man eine Aortenisthmusstenose?
- RR-Messung an beiden (!) Armen und Beinen (RR-Differenz von 20 mmHg)
- Auskultation: frühsystolischer Klick, mesosystolisches Geräusch mit P.m. 3.-4. ICR li parasternal
- EKG: Linksherzbelastung
- Rö-Thorax: Rippenusuren (Kollateralen), prominente Aorta ascendens, Knickbildung oder Doppelkonturen Aorta descendens
- Echokardiographie: linksventrikuläre Hypertrophie
- > Darstellung der Stenose: MRT, CT, digitale Subtraktionsangiographie, Herzkatheter, Aortografie
Wann ist eine OP bei Aortenisthmusstenose indiziert?
Wann sollte sie erfolgen?
Reiße kurz mögliche chirurgische Optionen an!
- systolischer Spitzendruck-Gradient zwischen oberer und unterer Extremität von > 20 mmHg
- Gradient < 20 mmHg und morphologisch signifikante Stenose mit Kollateralen
- arterielle Hypertonie
- > möglichst früh nach Diagnosestellung operieren
- > Resektion mit End-zu-End-Anastomose, Protheseninterposition, Isthmusplastik, Bypass-Prothese, Subklaviaplastik, Ballondilatation mit Stent-Einlage
Nenne die häufigsten Ursachen für eine Aortenklappenstenose!
Valvulär:
- altersbedingte Verkalkung der regulär angelegten Klappe (beginnt an der Klappenbase)
- vorzeitige Degeneration der angeborenen bikuspiden Aortenklappe (eher jüngere Patienten)
- postrheumatische Fibrosierung und Verschmelzung der Klappentaschen (meist 40.-60.Lj)
Subvalvulär: (selten)
- Verdickung des Septums, bindegewebiger Ring
Supravalvulär: (selten)
- Ca-Stoffwechselstörung, bei der die Aorta ascendens sanduhrförmig eingeengt ist
Was sind typische Beschwerden bei der Aortenklappenstenose (v.a. bei der fortgeschrittenen Stenose)?
eingeschränkte Leistungsfähigkeit schnell ermüdbar AP-artige Beschwerden Belastungsdyspnoe Synkopen
Welche typischen Befunde liegen in der körperlichen Untersuchung bei einer Aortenklappenstenose vor?
Was kann im EKG auffällig sein?
- Pulsus parvus et tardus
- hebender Herzspitzenstoß
- Systolikum mit P.m. über der Aortenklappe, welches in die Karotiden fortgeleitet wird
- höhergradig: gespaltener 2. HT, evtl. 4. HT
EKG: Zeichen einer Linksherzhypertrophie
Benenne die Einteilung der Schweregrade bei Aortenklappenstenose!
- Leichte Stenose: >1,5 cm2 Öffnungsfläche, <3 m/s Flussgeschwindigkeit, <25 mmHg Druckgradient
- Mittelgradige Stenose: 1-1,5 cm2, 3-4 m/s, 25-40 mmHg
- Schwere Stenose: <1 cm2, >4 m/s, > 40 mmHg
Nenne Therapieansätze für eine vorliegende Aortenklappenstenose!
Wann wird eine Therapie nötig?
- Therapie zügig nach Symptombeginn
- bei fortgeschrittener Aortenklappenstenose sind blutdrucksenkende Mittel nur mit großer Vorsicht einzunehmen!
(- perkutane Ballonvalvulotomie - nur vorrübergehend) - TAVI: bei hohem OP-Risiko (transcatheter aortic valve Implantation)
- Goldstandard: Aortenklappenersatz
Aufgrund welcher Ursachen kann eine akute oder chronische Aortenklappeninsuffienz entstehen?
Akut:
- Aneurysma, Dissektion der proximalen Aorta, Thoraxtrauma, Komplikation akute Endokarditis
Chronisch:
- primär organisch -> bikuspide Klappe, veränderte Klappenstruktur aufgrund rheumatischen Fiebers o. bakterielle Endokarditis
- funktionell bedingt aufgrund einer Dilatation des Klappenrings -> art. Hypertonie, Aortenaneurysma, Bindegewebsschwäche, Syphilis…
Benenne klinische Symptome bei akuter und chronischer Aortenklappeninsuffizienz!
Akut:
- rasche Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem und kardiogenem Schock
Chronisch:
- über Jahre asymptomatisch, mit Dekompensation AP-Symptomatik und Belastungsdyspnoe
Was ist auffällig in der initialen körperlichen Untersuchung bei der Aortenklappeninsuffizienz?
- Pulsus celer et altus mit großer Blutdruckamplitude und isolierter systolischer Hypertonie (sog. Wasserhammerpuls)
- sichtbares Pulsieren der Karotiden
- pulssynchrones Kopfnicken (de-Musset-Zeichen)
- sichtbarer Kapillarpuls nach leichtem Druck auf den Fingernagel (Quincke-Zeichen)
- blasse Haut
- pulssynchrones Dröhnen im Kopf
- Auskultation: hauchendes, holodiastolisches Decrescendo-Geräusch über dem Erb´schen Punkt bzw. der Aortenklappe
- > auch möglich: Systolikum infolge einer relativen Aortenstenose durch das erhöhte Schlagvolumen; rumpelndes spätdiastolisches Geräusch mit P.m. über der Mitralklappe (Austin-Flint-Geräusch)
Was kann im EKG und Röntgen zu sehen sein?
Was ist die Diagnosemethode der Wahl?
- Aorteninsuffizienz -
Wann erwägt man einen Klappenersatz?
EKG: Linksherzhypertrophie, spät: neg. T-Wellen
Rö: Kardiomegalie (Schuhform des Herzens), evtl. Aufweitung der Aorta ascendens und des Aortenknopfs
Diagnosemittel der Wahl: Echokardiographie
Alternativ: CT, MRT, Angiografie
Therapie:
- akute oder chronische symptomatische
Aortenklappeninsuffizienz
- herabgesetzte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (< 55%)
- linksventrikuläre Dilatation (Durchmesser enddiastolisch > 75 mm, endsystolisch > 55 mm)
Wie wird die Schwere der Aortenklappeninsuffizienz bestimmt?
Erfolgt anhand der Regurgitationsfraktion:
- Grad I: < 20%
- Grad II: 20-40%
- Grad III: 40-60%
- Grad IV: > 60%
Nenne die Hauptursache für eine Mitralklappenstenose!
Wie ist der zeitliche Zusammenhang?
Wie nennt man die letztendliche Verschmelzung der Klappen?
- das rheumatische Fieber
- > kann jahrelang zurückliegen
- Endocarditis verrucosa rheumatica
Bei welcher Öffnungsfläche treten Symptome auf?
Wie sieht diese Symptomatik aus?
- Mitralklappenstenose -
< 2 cm2: Symptome unter Belastung
< 1,5 cm2: Symptome in Ruhe
- schleichender Leistungsabfall, Müdigkeit (abnehmendes HZV)
- Zyanose, Teleangiektasien auf der Wange (Facies mitralis)
- durch Stauung: Dyspnoe, Appetitlosigkeit und Meteorismus, Proteinurie, periphere Ödeme
Was findet sich in Auskultation, EKG und Röntgen?
- Mitralklappenstenose -
Auskultation:
- niedrigfrequentes, leicht schnurrendes diastolisches Decrescendo-Geräusch mit P.m. über der Herzspitze
- präsystolisches Crescendo-Geräusch bei erhaltenem Sinusrhythmus
EKG:
- verbreitertes und doppelgipfliges P sinistroatriale in I
- Rechtsherzhypertrophiezeichen
- Rechtstyp
- Rechtsschenkelblock
Rö:
- evtl. vergrößerter li Vorhof, vergrößertes re Herz
- pulmonalvenöse Stauungszeichen
- kalzifizierte Mitralklappe
Was ist die Diagnosemethode der Wahl?
Was ist dort typischerweise zu sehen?
Was ist therapeutisch möglich?
- Mitralklappenstenose -
- Echokardiographie
Typisch: Domstellung (anteriores Mitralsegel wölbt sich in der Diastole in den li Ventrikel vor)
Symptomatisch: Diuretika (Stauung), bei VHF HF senken mit Beta-Blockern, Ca-Antagonisten oder Digoxin, plus Antikoagulation
MÖF <= 1,5 cm2: perkutane Ballonvalvulotomie
Alternativ chirurgische Kommissurotomie oder Klappenersatz
Nenne Ursachen für die akute und die chronische Mitralklappeninsuffizienz!
Akut:
- Sehnenfaden- oder Papillarmuskelabrisse im Rahmen eines Thoraxtraumas, Mitralklappenprolapses oder Myokardinfarktes
- rheumatische oder bakterielle Endokarditis
Chronisch: 2. häufigste Klappenerkrankung
- chronisch degenerative Klappenveränderungen
- Verkalkungen
- KHK, Kardiomyopathien
- Autoimmun- oder Kollagenerkrankungen
Welche Klinik präsentiert sich bei der Mitralinsuffizienz in akuter und chronischer Form?
Akut:
Zeichen der akuten Linksherzinsuffizienz, Lungenödem, kardiogener Schock
Chronisch:
jahrelang symptomlos, gelegentlich Müdigkeit und Belastungsdyspnoe, bei Dekompensation treten Ruhedyspnoe, Orthopnoe, Palpitationen, Rechtsherzinsuffizienz und VHF auf
Was ist in der Auskultation zu hören?
Was sieht man in EKG und Rö?
Was ist die sinnvollste Diagnostik?
- Mitralinsuffizienz -
Auskultation:
- bandförmiges Systolikum mit P.m. über der Herzspitze, Fortleitung in Axilla
EKG:
- unspezifisch, erst P sinistroatriale, später auch P dexrtoatriale, Linkstyp (bei pulmonaler Hypertonie evtl. Rechtstyp), Linksherzhypertrophie, VHF
Rö:
- pulmonalvenöse Stauung, Kardiomegalie
Sinnvolle Morphologie- und Funktionsbeurteilung:
Echokardiographie, TEE, evtl. Katheteruntersuchung
Was wird therapeutisch in der akuten und chronischen Situation in Erwägung gezogen?
- Mitralinsuffizienz -
Akut:
- Natrium-Nitroprussid (Nachlastsenkung), Diuretika (Senkung der Volumenbelastung), bei VHF Antikoagulation
Symptomatisch:
- Klappenrekonstruktion vor chronischer Überbelastung des Ventrikels, möglichst mit Erhalt des Klappenhalteapparates
- operative Raffung des Klappenhalteapparates bei vorbestehender Weitung (Kardiomyopathien oder KHK)
- ansonsten medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz
Wie ist der Mitralklappenprolaps definiert?
- Vorwölbung > 2 mm von Teilen der Mitralsegel in der Systole in den linken Vorhof
- meist asymptomatisch
- bei Symptomen (Palpitationen, Herzrhythmusstörungen) auch als Mitralklappenprolapssyndrom beschrieben
- meist gleichzeitige Mitralklappeninsuffizienz
Welche Klinik kann beim Mitralklappenprolaps vorliegen?
- zeigt sich selten und eher bei Frauen
- Herzrhythmusstörungen, Synkopen, Dyspnoe, Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, pektanginöse Beschwerden
