Hypercalcémie - Hypocalcémie

Question 1

Quelles sont les valeurs normales de la calcémie totale ?

Answer 1

2,2 - 2,6 mmol/L

NB : Ca ionisé : 1,15 - 1,35 mmol/L

Question 2

Quelle est la formule de calcul de la calcémie corrigée ?

Answer 2

Ca total corrigé = Ca total mesuré + (40 - albumine)/40 OU Ca total + (40- albumine) x 0,025

Question 3

Quels sont les différents effets de la PTH ?

Answer 3

• Augmentation de la réabsorption tubulaire de calcium
• Inhibition de la réabsorption de phosphate au niveau du TCP
• Stimulation de la 1 alpha-hydroxylase dans le tubule proximal -> augmentation de la production de calcitriol -> stimulation de l’absorption intestinale de calcium et de phosphore
• Augmentation de la résorption osseuse

Question 4

Quelles sont les principales manifestations cliniques possibles d’une hypercalcémie ?

Answer 4

• 40% de formes asymptomatiques et de découverte fortuite
• Signes généraux : asthénie physique/psychique, amaigrissement avec tendance à la DEC (diminution de la réabsorption tubulaire de Na) voire IRAf, fièvre
• Signes rénaux :
• Sd PUPD (diminution de la sensibilité du tubule à l’action de l’ADH = diabète insipide néphrogénique) avec défaut d’acidification des urines, IR
• en cas d’hyperCa chronique : lithiases rénales récidivantes/bilatérales (phosphate/oxalate de calcium) avec CCN/hématurie/IU (alcalinité des urines), néphrocalcinose, IR obstructive
• Signes digestifs : anorexie, constipation, douleurs diffuses plutôt épigastriques, nausées, vomissements parfois incoercibles, rarement pancréatite calcifiante aiguë
• Signes neuropsychiques : céphalées, Sd pseudo-polynévritique (hyporéflexie voire aréflexie et paralysie distale), allure pseudo-myopathique (hypotonie), signes psychiatriques (apathie, agitation, Sd dépressif,…), somnolence, confusion, coma, troubles mnésiques
• Signes CV : HTA, troubles du rythme (TV, ESV, FV) ou de la conduction (BAV), raccourcissement du QT, calcifications ectopiques
• Signes articulaires : crises «pseudo-goutteuses» liées à la chondrocalcinose (poignets, coudes, genoux)
• Crise aiguë hypercalcémique (> 3,5 mmol/L) : fièvre, troubles de la vigilance (obnubilation voire coma), douleurs abdo pseudo-chirurgicales, vomissements, DEC avec IRA +/- troubles du rythme avec risque de FV et de mort subite

Question 5

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une hypercalcémie aiguë ?

Answer 5

• Arrêt des TTT potentialisateurs (digitaliques, alcalins, Ca, vitamine D, diurétiques, hypokaliémiants)
• CTC thérapie IV si myélome, hémopathie ou granulomatose (sarcoïdose ++)
• Ca < 3 mmol/L asymptomatique : hydratation ++ (PO ou SSI)
• Ca > 3 mmol/L (urgence médicale si > 3,7 mmol/L) ou symptomatique :
• réhydratation ++ : perfusion SSI (3-6 L/24h) +/- furosémide (si IRf ou IC associée, après réhydratation et en l’absence de protéines monoclonales urinaires), surveillance de la diurèse/8h
• blocage de la résorption osseuse : BP IV (zolédronate ou pamidronate) après réhydratation et à adapter à la fonction rénale
• Ca > 4,5 mmol/L ou pronostic vital engagé : hydratation > 6 L/24h avec monitorage de la fonction cardiaque, si nécessaire EER (DP, HD) avec hydratation en parallèle notamment si anurie associée

Question 6

Quelles sont les principales étiologies possibles des hypercalcémies ?

Answer 6

• Pseudo-hyperCa (hyperalbuminémie)
• Hyperparathyroïdie primaire (55%) : PTH normale ou haute (inadaptée), hyperCa, hypoP, CaU et 1-25 OH vit D élevées
• sporadique et isolée +++ (> 50 ans) : adénome(s) parathyroïdien(s) unique ou parfois multiples, hyperplasie des 4 glandes parathyroïdiennes, très rarement carcinome parathyroïdien
• formes génétiques (population jeune) : NEM1 (hyperplasie parathyroïdienne, présente dans 95% des cas + insulinome, gastrinome, tumeurs hypophysaires), NEM2A (hyperparathyroïdie primaire inconstante, cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome), Sd hyperparathyroïdie primaire associé aux tumeurs de la mâchoire (mutations gène HRPT2)
• Autres hyperCa PTH-dépendantes :
• hyperparathyroïdie tertiaire (cf. IRC)
• hyperCa hypocalciurique familiale bénigne : mutation inhibitrice du récepteur sensible au calcium
• hyperparathyroïdie secondaire à une prise chronique de lithium
• Néoplasies (30%) : PTH basse, CaU élevée
• hypercalcémie humorale maligne (sécrétion paranéoplasique de PTHrp : CE poumon, œsophage, peau, col utérin, rein, endomètre, lymphome à cellules T, sein) -> hyperCa, hypoP
• métastases ostéolytiques (primitif : PPRST), myélome et autres hémopathies avec localisations osseuses -> hyperCa, hyperP
• mixtes
• Autres hyperCa PTH-indépendantes :
• granulomatoses (sarcoïdose +++, tuberculose, lèpre, histoplasmose, bérylliose,…) : production non régulée de 1,25(OH)2-vitamine D du fait de l’activité 1-hydroxylase des macrophages (hyperCa, hyperP, hyperCaU, PTH basse)
• iatrogènes : vitamine D et dérivés, vitamine A, diurétiques thiazidiques, Sd des buveurs de lait et d’alcalins (antiacides, carbonate de Ca à fortes doses)
• immobilisation (diminution de l’ostéosynthèse, augmentation de la résorption osseuse -> augmentation de la calciurie +/- hyperCa)
• autres endocrinopathies : hyperthyroïdie (accélération du renouvellement osseux), insuffisance surrénale aiguë (hémoconcentration et IRf), phéochromocytome, acromégalie

Question 7

Quel est le tableau biologique d’une hypercalcémie hypocalciurique familiale ?

Answer 7

• HyperCa (généralement bien tolérée), hypoP, discrète hyperMg
• Calciurie très basse (inconstant) avec FE du Ca classiquement < 1% (rapport clairances Ca/créat < 0,01)
• PTH normale ou augmentée (inadaptée à la calcémie)

Question 8

Quelles sont les principales indications chirurgicales de l’hyperparathyroïdie primaire ?

Answer 8

• Atteinte symptomatique : signes cliniques, atteintes osseuses ou rénale
• Ca > 2,75 mmol/L
• Ca U > 10 mmol/24h
• DFG < 60 mL/min
• T-score < - 2,5 DS (rachis, hanche ou poignet)
• < 50 ans
• Impossibilité d’une surveillance régulière

Question 9

Quelles sont les modalités de surveillance en cas d’abstention chirurgicale dans l’hyperparathyroïdie primaire ?

Answer 9

• Calcémie tous les 6 mois
• Créatininémie tous les ans
• DMO aux deux sites tous les ans

Question 10

Quel est le bilan paraclinique de débrouillage à réaliser devant une hypercalcémie à PTH basse ?

Answer 10

• Bio : NFS, VS, CRP, iono, P +/- Mg si hyperCa sévère, créatininémie, 25-OH-vitamine D, calciurie des 24h, EPPS +/- IF, dosage pondéral des Ig, IF des protéines urinaires, marqueur de résorption osseuse S-CTX-I, le matin à jeun avant 9h)
• Radio thoracique
• ECG (en urgence si hyperCa majeure ou TTT potentialisateur)

Question 11

Quelles sont les principales manifestations cliniques et ECG de l’hypocalcémie ?

Answer 11

• Manifestations neuromusculaires :
• paresthésies distales
• crampes musculaires
• spasmes laryngés
• tétanies voire convulsions
• Manifestations cardiaques : élargissement du QT, BAV, FV
• Troubles des fonctions supérieures
• 2 signes assez spécifiques à rechercher :
• signe de Chvostek : contraction faciale déclenchée par la percussion du nerf facial en-dessous de l’os zygomatique
• signe de Trousseau : flexion du poignet et des MCP avec doigts en hyperextension et flexion du pouce, déclenché par l’occlusion de l’artère brachiale pendant 3 min

Question 12

Quelles sont les principales causes possibles d’hypocalcémie chronique ?

Answer 12

• Pseudo-hypocalcémie (hypoalbuminémie)
• Hypoparathyroïdie (hypoCa, hyperP, PTH normale ou basse, CaU basse) :
• acquise : post-chirurgicale ++, hypoMg profonde (freine la synthèse de PTH), infiltration du tissu parathyroïdien (amylose, granulome, cancer métastatique), post-irradiation, congénitale (syndrome de Di George, PEAI 1)
• génétique (rare) : mutation du gène de la PTH ou de ses facteurs de transcription
• exception : hypoCa hypercalciurique familiale (mutation activatrice du récepteur sensible au calcium)
• Carence en vitamine D avec apports calciques insuffisants (hypoCa, hypoP sauf si IRC avancée)
• IRC pré-terminale (compensation par hyperparathyroïdie secondaire avant ce stade)
• Pseudohypoparathyroïdie par résistance périphérique à l’action de la PTH (hypoCa, hyperP, PTH très élevée) : génétique (GNAS 1, ostéodystrophie héréditaire d’Albright) ou fonctionnelle (liée à l’hypoMg)

Question 13

Quelles sont les principales causes possibles d’hypocalcémie aiguë ?

Answer 13

• Précipitation du Ca :
• intra-vasculaire : chélation par du phosphate intracellulaire libéré au cours d’une rhabdomyolyse ou lyse tumorale, chélation d’origine iatrogène (par citrate qui cours d’une transfusion massive en PSL par exemple)
• tissulaire dans les tissus nécrosés (pancréatite aiguë, rhabdomyolyse)
• Transfert du Ca :
• syndrome de l’«os affamé» : principalement post-parathyroïdectomie pour hyperparathyroïdie primitive ou tertiaire
• alcalose respiratoire aiguë : augmentation de la liaison du calcium à l’albumine (diminution du Ca ionisé, Ca total inchangé)

Question 14

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une hypocalcémie ?

Answer 14

• Apport de calcium :
• carbonate de calcium PO (0,5-1,5 g/j en dehors des repas sinon non absorbé)
• gluconate/chlorure de calcium IV en cas d’hypoCa symptomatique
• Correction d’une éventuelle hypoMg associée
• Correction d’une carence en vitamine D : apports sous forme de vitamine D2 ou D3
• Apport de vitamine D hydroxylée en 1 en cas d’IRC /!\ non approprié en cas d’hyperP
• Hypoparathyroïdie : administration combinée de calcium et de vitamine D active (objectif : calcémie minimale pour laquelle le patient est asymptomatique, ne pas viser la normocalcémie car risque d’hypercalciurie et de lithiase ou néphrocalcinose)
• Rhabdomyolyse : correction prudente car risque d’hypercalcémie rebond par mobilisation des dépôts calciques musculaires au cours de la récupération des lésions