Insuffisance rénale aiguë

Question 1

Quelle est la définition d’une insuffisance rénale aiguë selon KDIGO ?

Answer 1

• IRA stade 1 :
• augmentation de la créatininémie > 26 umol/L en 48h OU > 50% en 7 jours
• diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6-12h
• IRA stade 2 :
• créatininémie x 2 en 7 jours
• diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 12h
• IRA stade 3 :
• créatininémie x 3 en 7 jours OU > 354 umol/L en l’absence de valeur antérieure OU nécessité de dialyse
• diurèse < 0,3 mL/kg/h pendant plus de 24h OU anurie pendant plus de 12h

Question 2

Quels sont les différents types d’IRA et leur mécanisme ?

Answer 2

• IRA fonctionnelle (pré-rénale) : diminution du flux sanguin rénal
• IRA obstructive (post-rénale) : obstacle bilatéral sur les voies excrétrices (ou unilatéral sur rein unique)
• IRA organique : mécanismes multiples (cf. questions spécifiques)

Question 3

Quels éléments permettent de distinguer une IRA d’une IRC ?

Answer 3

• Anémie normochrome normocytaire arégénérative dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
• Hypocalcémie dans l’IRC, absente dans l’IRA
• Atrophie rénale bilatérale (reins < 10 cm à l’échographie) souvent présente dans l’IRC, le plus souvent absente dans l’IRA
• Hyperphosphorémie souvent présente dans l’IRC, habituellement absente dans l’IRA
• Péricardite possible dans l’IRC, absente dans l’IRA

Question 4

Dans quels cas peut-on voir une IRA avec anémie ?

Answer 4

• SHU
• Syndrome hémorragique
• Syndrome inflammatoire

Question 5

Dans quels cas peut-on voir une IRA avec hypocalcémie et hyperphosphorémie ?

Answer 5

Lyse cellulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale)

Question 6

Dans quels cas peut-on voir une IRC sans hypocalcémie ?

Answer 6

• Myélome
• Sarcoïdose ou autre granulomatose
• Hyperparathyroïdie primaire

Question 7

Dans quels cas peut-on voir une IRC avec des reins de taille normale ou augmentée ?

Answer 7

• Diabète ++
• Polykystose autosomique dominante
• Hydronéphrose bilatérale
• Amylose
• Néphropathie associée au VIH (HIVAN)

Question 8

Quels éléments orientent vers le diagnostic d’IRA obstructive ?

Answer 8

• ATCD de lithiase urinaire, de cancer digestif/pelvien, de tumeur prostatique ou vésicale
• Touchers pelviens
• Échographie rénale : dilatation des cavités pyélocalicielles

Question 9

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA obstructive ?

Answer 9

• Anurie obstructive ou obstacle sur urines infectées = urgence médico-chirurgicale
• Drainage des urines en urgence : sondage ou cathétérisme vésical si obstacle bas / sonde urétérale JJ ou néphrostomie si obstacle haut
• Prévention du syndrome de levée d’obstacle avec solutés de réhydratation PO ou IV (administration adaptée à l’examen clinique, au iono sanguin et urinaire ainsi qu’à la diurèse, avec compensation de la polyurie volume pour volume durant les premières heures)

Question 10

Quelles sont les étiologies possibles d’IRA fonctionnelle ?

Answer 10

Hypovolémie vraie ou efficace :

• DEC importante :
• pertes cutanées : sudation, brûlure
• pertes digestives : vomissements, diarrhée, fistules
• pertes rénales : TTT diurétique excessif, polyurie osmotique d’un diabète décompensé ou d’un syndrome de levée d’obstacle, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
• IC congestive (syndrome cardio-rénal)
• Décompensation œdémato-ascitique d’une cirrhose
• SN sévère
• Etat de choc débutant cardiogénique, septique, anaphylactique, hémorragique
• Prise de médicaments à effet sur l’HD rénale (AINS, IEC/ARA2, anticalcineurines)
• Sténose de l’artère rénale

Question 11

Quels éléments biologiques permettent de distinguer une IRA fonctionnelle d’une NTA ?

Answer 11

• IRAf :
• urée/créat plasmatique (umol/L) > 100, FE urée < 35%
• NaU < 20 mmol/L, FE Na < 1% (en l’absence de diurétiques)
• Na/K urinaire < 1
• U/P urée > 10, U/P créat > 30, U/P osmoles > 2
• NTA :
• urée/créat plasmatique < 50, FE urée > 35-40%
• NaU > 40 mmol/L, FE Na > 1-2%
• Na/K urinaire > 1
• U/P urée < 10, U/P créat < 30, U/P osmoles < 2

Question 12

Quels sont les éléments de la prise en charge d’une IRA fonctionnelle ?

Answer 12

• Arrêt des IEC/ARA2, AINS, diurétiques
• Hydratation IV avec SSI ou PO si DEC
• En cas de syndrome œdémateux (HEC) :
• si syndrome hépato-rénal : albumine + glypressine
• si syndrome néphrotique : albumine + diurétiques
• si syndrome cardio-rénal : TTT des troubles hémodynamiques par beta1 mimétiques, diurétiques,…

Question 13

Quelles sont les indications de PBR dans le cas d’une IRA ?

Answer 13

• Tableau de néphropathie glomérulaire aiguë ++
• Tableau de néphropathie vasculaire aiguë
• Tableau de néphropathie interstitielle aiguë (hors causes infectieuses)
• Tableau de nécrose tubulaire aiguë avec circonstances d’apparition non évidentes ou en l’absence d’amélioration de la fonction rénale en 3-4 semaines

Jamais de PBR en cas d’IRA fonctionnelle/obstructive (reins sains), de PNA ou de NTA typique (dans la majorité des cas)

Question 14

Quels sont les différents types d’IRA organique ?

Answer 14

• Nécrose tubulaire aiguë (NTA)
• Néphropathie interstitielle aiguë (NIA)
• Néphropathie glomérulaire aiguë (NGA)
• Néphropathie vasculaire aiguë (NVA)

Question 15

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NTA ?

Answer 15

• Ischémiques par état de choc : septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique
• Médicamenteuses/toxiques :
• par toxicité directe : aminosides, PC iodés, AINS, cisplatine, amphotéricine B, C1G, ciclosporine, tacrolimus
• par précipitation intra-tubulaire : aciclovir, inhibiteurs de protéases, MTX, sulfamides, anti-rétroviraux
• Précipitation intra tubulaire non médicamenteuse : chaînes légères d’Ig, myoglobine, hémoglobine, syndrome de lyse tumorale

Question 16

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NIA ?

Answer 16

• Infection : ascendante (PNA) ou hématogène (septicémie, foyers septiques extra-rénaux, leptospirose, fièvres hémorragiques virales)
• Immuno-allergique médicamenteuse : sulfamides, ampicilline, méthicilline, AINS, FQ
• Rejet de greffe

Question 17

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NIA ?

Answer 17

• Diurèse le plus souvent conservée
• Possible hématurie
• Leucocyturie
• Protéinurie tubulaire (< 2 g/24h)
• Signes généraux, voire choc septique si cause infectieuse
• Eosinophilie, fièvre, rash cutané, cytolyse hépatique si cause médicamenteuse

Question 18

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NGA ?

Answer 18

• GNA post-infectieuse

- GNRP : maladie de Goodpasture, lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, vascularites à ANCA

Question 19

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NGA ?

Answer 19

• HTA
• Oedèmes
• PTU glomérulaire (> 2-3 g/24h)
• Hématurie micro voire macro

Question 20

Quelles sont les principales étiologies possibles d’une NVA ?

Answer 20

• MAT : SHU typique ou atypique (lupus, sclérodermie), PTT
• Maladies des emboles de cristaux de cholestérol
• Atteinte des artères/veines principales : embolie, thrombose, dissection

Question 21

Quels sont les éléments du diagnostic d’une NVA ?

Answer 21

• HTA
• PTU variable
• Hématurie possible
• Douleur lombaire, fièvre, augmentation des LDH si atteinte des artères/veines principales
• SHU : IR, anémie hémolytique mécanique (schizocytes), augmentation des LDH, diminution de l’haptoglobine, thrombopénie sans CIVD
• Crise rénale sclérodermique : HTA sévère, sclérodactylie, signes de MAT
• Emboles de cholestérol : terrain, geste endo vasculaire récent, TTT anticoagulant récent, signes cutanés avec nécrose distale, livedo

Question 22

Quelles sont les mesures du TTT symptomatique des IRA organiques ?

Answer 22

• TTT de la surcharge hydrosodée (NGA, NVA ++) : diurétiques de l’anse, EER si absence de réponse ou OAP menaçant
• TTT de l’hyperkaliémie : régime pauvre en potassium, Kayexalate
• TTT de l’acidose métabolique en cas de perte digestive de bicarbonates
• Prévention des complications : adaptation des posologies médicamenteuses, IPP (prévention des hémorragies digestives), apports azotés suffisants (20-40 cal/kg/j)

Question 23

Quelles sont les critères d’hémodialyse en urgence dans une IRA ?

Answer 23

• Hyperkaliémie menaçante (signes cliniques, signes ECG, > 7 mmol/L)
• OAP (++ si anurie) sans réponse rapide au TTT
• Acidose métabolique sévère (pH < 7,15)
• Intoxication (éthylène glycol, méthanol, lithium, salicylés, metformine, dépakine)
• Autres : urémie > 40 mmol/L ou syndrome urémique (nausées, vomissements, anorexie, confusion, astérixis, ROT vifs, épilepsie), oligurie/anurie > 72h, hyperCa sans réponse au TTT, syndrome de lyse tumorale

NB : Nécessité de TTT anticoagulant (héparine ou citrate) lors de la mise en place d’une hémodialyse

Question 24

Quels sont les éléments de la prévention de la tubulopathie aux produits de contraste iodés ?

Answer 24

• Chez les sujets à risque : personnes âgées, diabétiques, IR, IC, myélome avec excrétion en excès de chaînes légères
• Si l’administration de PCI ne peut être évitée :
• arrêt préalable des AINS et diurétiques
• hydratation correcte : PO (eau de Vichy) ou perfusion de SSI ou bicarbonate isotonique à 1,4% (1 mL/kg/h pendant les 12h précédant et les 12h suivant l’examen)
• utilisation de PCI de faible osmolarité ou iso-osmolaires en limitant le volume administré

Question 24

Quelles sont les principales causes d’IRA s’accompagnant d’une acidose métabolique importante ?

Answer 24

- IRA toxiques : éthylène glycol (acidose oxalique) - IRA au cours des états de choc (acidose lactique) - Acidocétose diabétique avec IRA fonctionnelle - Pertes digestives de bicarbonates (IRA fonctionnelle secondaire à une diarrhée) -> seule indication d’alcalinisation - IRA obstructive