Ictère

Question 1

Ictère: Définir + cause

Answer 1

Ictère : anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie.

Causes les plus fréquentes :
* Hépatite inflammatoire (hépatite virale, auto-immune, toxique)
* Hépatopathie alcoolique
* Obstruction biliaire

Question 2

Ictère: Causes les plus fréquentes

Answer 2

Causes les plus fréquentes :
* Hépatite inflammatoire (hépatite virale, auto-immune, toxique)
* Hépatopathie alcoolique
* Obstruction biliaire

Question 3

Ictère: Anamnèse - ATCD médicaux

Answer 3

• Maladie hépatobiliaire : calculs biliaires, hépatite, cirrhose
• Troubles pouvant provoquer une hémolyse : hémoglobinopathies, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase
• Troubles associés à une maladie hépatique ou biliaire dont une MII, maladies infiltrantes (amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose)
• Infection par le VIH/SIDA

Question 4

Ictère: Anamnèse - Rx et autres

Answer 4

• Utilisation de drogues ou exposition à des toxines connues pour affecter le foie
• Vaccination contre l’hépatite

Question 5

Ictère: Anamnèse - ATCD chirurgicaux

Answer 5

Chirurgie a/n des voies biliaires : cause potentielle de sténose

Question 6

Ictère: Anamnèse - Habitudes de vie

Answer 6

• Alcool: Durée + quantité de consommation d’alcool

Question 7

Ictère: Anamnèse - Symptômes à questionner

Answer 7

Apparition et durée de l’ictère
- Urine de couleur foncée : l’apparition d’une urine de couleur foncée indique plus précisément le début de l’hyperbilirubinémie que l’apparition de l’ictère
- Fièvre, symptômes avant-coureurs (ex : fièvre, sensation de malaise, myalgies)
- Modification de la couleur des selles
- Prurit
- Stéatorrhée
- Douleurs abdominales
- Symptômes importants suggérant une maladie grave : No/Vo, perte de poids, possibles symptômes liés à un trouble de l’hémostase (ex : ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires)

Question 8

Ictère: Anamnèse - Revue des systèmes

Answer 8

• Perte de poids, douleurs abdominales : cancer
• Douleurs et gonflements articulaires : hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoïdose
• Arrêt des menstruations (grossesse)

Question 9

Ictère: Examen physique - Signes vitaux, aspect général, inspection physique

Answer 9

• Signes vitaux : fièvre, hypotension, tachycardie
• Aspect général : cachexie, léthargie
• Examen de la tête et du cou : inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d’un ictère et des yeux à la recherche d’anneaux de Kayser-Fleischer
  (maladie de Wilson)
• Membres supérieurs : maladie de Dupuytren (2nd éthylisme chronique)

Question 10

Ictère: Examen physique - Examen gastro + uro

Answer 10

• Abdomen : vascularisation collatérale, ascite, cicatrices chirurgicales, hernie ombilicale, matité fluctuante (ascite)
• Palpation du foie : hépatomégalie, masses, nodules, douleur
• Palpation de la rate : splénomégalie
• Toucher rectal : méléna/rectorragies
• Homme : gynécomastie, atrophie des testicules (cirrhose)

Question 11

Ictère: Examen physique - Neuro

Answer 11

Examen neurologique : altération de l’état de conscience (confusion, coma), astérixis

Question 12

Ictère: Examen physique - Peau

Answer 12

• Peau : ictère, érythème palmaire, angiomes stellaires, ongles blancs de Terry, dépilation, hippocratisme digital, ecchymoses

Question 13

Ictère: Causes les plus fréquentes

Answer 13

Beaucoup de pathologies, y compris l’utilisation de certains médicaments, peuvent provoquer un ictère, mais les causes les plus fréquentes sont :
* Hépatite inflammatoire (virale, toxique, auto-immune)
* Hépatopathie alcoolique
* Obstruction biliaire

Question 14

Ictère: Classification des causes

Answer 14

Bien que l’hyperbilirubinémie puisse être classée comme étant principalement non conjuguée ou conjuguée, de nombreux troubles hépatobiliaires induisent les deux formes.

Question 15

Ictère: Causes - Bilirubine NON conjuguée

Answer 15

• Augmentation de la production de bilirubine : hémolyse, résorption d’hématomes importants, érythropoïèse inefficace
• Diminution de l’absorption (captation) hépatique de la bilirubine : insuffisance cardiaque, médicaments, jeûne, shunts portosystémiques
• Diminution de la conjugaison hépatique : syndrome de Gilbert, ictère néonatal

Question 16

Ictère: Causes - Bilirubine conjuguée

Answer 16

• Dysfonction hépatocellulaire : médicaments, toxines, hépatite virale, hépatopathie alcoolique, hémochromatose, cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, stéatohépatite, maladie de Wilson
• Cholestase intra-hépatique : hépatopathie alcoolique, médicaments, toxines, hépatite virale, pathologies infiltratives (ex : amylose, lymphome, sarcoïdose,
  tuberculose), grossesse, cholangite biliaire primitive, stéatohépatite
• Cholestase extra-hépatique : lithiase biliaire, cancer du pancréas, cholangite sclérosante primitive

Question 17

Ictère: Causes - Anémie hémolytique

Answer 17

L’anémie hémolytique cause une hyperbilirubinémie non conjuguée.

Question 18

Ictère: Type douleureux

Answer 18

La cholangite aiguë et le cancer de la tête du pancréas se présentent habituellement comme un ictère douloureux (douleur abdominale associée).

Question 19

Ictère: Comment reconnaître l’hépatite virale aiguë?

Answer 19

L’hépatite virale aiguë sera accompagnée d’une augmentation importante des transaminases (cytolyse hépatique/atteinte hépatocellulaire).

Question 20

Ictère: Cholangiocarcinome et cirrhose hépatique - Points communs dans leur présentation clinique

Answer 20

Le cholangiocarcinome et la cirrhose hépatique sont compatibles avec un tableau typique d’ictère non douloureux, avec hyperbilirubinémie conjuguée et peu d’augmentation des transaminases.

Question 21

Ictère: Investigation - Éléments

Answer 21

1. Analyse de sang
2. Imagerie
3. Biopsie hépatique

Question 22

Ictère: Investigation - Analyses de sang

Answer 22

• Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines)
• Bilan hépatique : mesure de la bilirubine totale + directe, AST/ALT, phosphatase alcaline + GGT chez tous les patients
• Permet de différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d’imagerie)
  —- Dysfonctionnement hépatocellulaire : augmentation marquée AST/ALT (> 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)
  —- Cholestase : élévation modérée AST/ALT (< 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)
• Signes d’insuffisance hépatique (ex : encéphalopathie, ascite, ecchymoses) ou saignements gastro-intestinaux : profil de coagulation (TCA)
• Facteurs de risque d’hépatite : tests sérologiques à la recherche d’une hépatite virale ou auto-immune
• Fièvre : hémocultures

Question 23

Ictère: Investigation - Analyses de sang - Distinguez dysfonction hépatocellulaire de cholestase

Answer 23

• Permet de différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d’imagerie)
  —- Dysfonctionnement hépatocellulaire : augmentation marquée AST/ALT (> 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)
  —- Cholestase : élévation modérée AST/ALT (< 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)

Question 24

Ictère: Investigation - Imagerie - Lesquelles? Dans quels cas?

Answer 24

Imagerie
- Si la douleur suggère une obstruction extra-hépatique ou un angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.
- Hab. = échographie abdominale en première intention
- L’échographie est généralement plus précise pour les calculs biliaires, et la TDM l’est plus pour des lésions pancréatiques

Question 25

Ictère: Investigation - Biopsie hépatique - Dans quels cas?

Answer 25

* Généralement pas nécessaire, mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies (ex : pathologies causant une cholestase intrahépatique, certains types d’hépatite, certaines maladies infiltrantes, etc.) - Une biopsie peut aussi être utile lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d’autres examens.

Question 26

Ictère: Hyperbilirubinémie non conjuguée - Causes + exemples

Answer 26

* Hyperbilirubinémie non conjuguée: Augmentation de la production de bilirubine : hémolyse intravasculaire (hémoglobinopathies), résorption d’hématomes importants, érythropoïèse inefficace - Diminution de l’absorption hépatique de la bilirubine : insuffisance cardiaque, médicaments, jeûne, shunts portosystémiques - Diminution de la conjugaison hépatique : syndrome de Gilbert, certains médicaments - Immaturité de la glucoronyl transférase : ictère néonatal

Question 27

Ictère: Hyperbilirubinémie conjuguée - Causes + exemples

Answer 27

- Dysfonction hépatocellulaire : maladie hépatique (cirrhose, hépatite), médicaments, toxines, hépatite virale, hépatopathie alcoolique, hémochromatose, cholangite biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, stéatohépatite, maladie de Wilson - Diminution de l’excrétion : syndromes congénitaux rares - Cholestase intra-hépatique : hépatopathie alcoolique, médicaments, toxines, hépatite virale, pathologies infiltratives (ex : amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose), grossesse, cholangite biliaire primitive, stéatohépatite, calcul, sténose inflammatoire, sténose néoplasique (cholangiocarcinome), ampullome (tumeur de l’ampoule de Vater) - Cholestase extra-hépatique : lithiase biliaire, cancer du pancréas, œdème important sur le pancréas (pancréatite aiguë/auto immue), cholangite sclérosante primitive, adénocarcinome du duodénum

Question 28

Ictère: Symptômes et signes d'alarme

Answer 28

* Douleurs abdominales marquées - Altération de l’état mental - Hémorragie gastro-intestinale (occulte ou macroscopique) - Ecchymoses, pétéchies, purpura - Insuffisance hépatique sévère: indiquée par une encéphalopathie (ex : changement de l’état mental, astérixis) ou une coagulopathie (ex : saignement facile, purpura, méléna, rectorragie).

Question 29

Ictère - Ce que suggère : Ictère aigu chez patient jeune et en bonne santé

Answer 29

Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque une hépatite virale aiguë, en particulier quand un prodrome viral et/ou des facteurs de risque sont présents; cependant, un surdosage en paracétamol est également fréquent

Question 30

Ictère - Ce que suggère : Ictère aigu après exposition à des Rx ou toxines

Answer 30

L'ictère aigu après exposition aiguë à des médicaments ou à des toxines chez des patients par ailleurs en bonne santé est probablement dû à cette substance.

Question 31

Ictère - Ce que suggère : Histoire d'alcoolisme

Answer 31

Une longue histoire de consommation excessive d'alcool suggère l'hépatopathie alcoolique, en particulier lorsque les stigmates typiques sont présents.

Question 32

Ictère - Ce que suggère : ATCD perso ou familial d'ictère

Answer 32

Un antécédent personnel ou familial d'ictère léger, récurrent, sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère un trouble héréditaire, généralement un syndrome de Gilbert.

Question 33

Ictère: Symptômes de la cholestase intrahépatique ou extrahépatique

Answer 33

L'apparition progressive d'un ictère avec prurit, d'une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère une cholestase intrahépatique ou extrahépatique.

Question 34

Ictère: Symptômes cancer hépatique

Answer 34

Un ictère indolore chez un patient âgé présentant une perte de poids et une masse à l'examen clinique mais avec prurit minimal suggère une obstruction biliaire causée par un cancer.