Ictère

Question 1

Que doit-on rechercher à l’anamnèse d’un patient qui se présente pour ictère?

Answer 1

1. HMA
   On doit chercher l’apparition et la durée de l’ictère. L’hyperbilirubinémie peut provoquer l’apparition d’une urine de couleur foncée avant que l’ictère ne soit visible. Par conséquent, l’apparition d’urine foncée indique plus précisément le début de l’hyperbilirubinémie que l’apparition de l’ictère.

Les sx importants associés comprennent:
→ fièvre
→ sx avant coureurs avant l’ictère (fièvre, malaise, myalgies)
→ modification de la coloration des selles
→ prurit
→ stéatorrhée
→ dlr abdominale (et leur localisation, gravité, durée et irradiation)

Les sx importants suggérant une maladie grave comprennent:
→ No/Vo
→ perte de poids
→ sx liés à un trouble de l’hémostase (ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires)

2. Une revue des système
   On doit chercher les sx des causes possibles, y compris:
   → une perte de poids et des dlr abdo (cancer)
   → des dlr et gonflement articulaires (hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoïdose)
   → arrêt des menstruations (grossesse)
3. ATCD
   On doit identifier les pathologies causales connues comme:
   → maladie hépatobiliaires (calculs biliaires, hépatite, cirrhose)
   → troubles qui peuvent provoquer une hémolyse (hémoglobinopathie, déficit en G6PD)
   → troubles associés à une maladie hépatique ou biliaire, dont une maladie intestinale inflammatoire, des maladies infiltrantes (amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose) et une infection par le VIH ou SIDA.

On doit chercher des ATCD chx sur les voies biliaires (cause potentielle de sténose)

4. Rx
   Questions relative à l’utilisation de drogues ou exposition à des toxines connues pour affecter le fois et à la vaccination contre l’hépatite
5. Social
   On doit chercher des facteurs de risque d’hépatite, la qte et durée de consommation d’alcool, l’usage de drogues par injection et l’anamnèse sexuelle.
6. La famille
   On doit demander à la famille si le pt à un ictère récurrent, léger, ou s’il y a ca chez un membre de la famille. On doit aussi chercher des troubles hépatiques héréditaires.

Pr la consommation de drogue et d’alcool, c’est tjrs bien que les propos du patient soient confirmés par un membre de la famille

Question 2

Que doit-on chercher à l’examen physique d’un cas d’ictère?

Answer 2

1. Signes vitaux et aspect général
   On chercher notamment de la fièvres et des signes de toxicité systémique (ex: hypotension, tachycardie)

Pour l’aspect général, on recherche surtout de la cachexie ou de la léthargie

2. Examen de la tête et du cou
   Il comprend l’inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d’un ictère et des yeux à la recherche d’annaux de Kayser-Fleischer.
   Un ictère léger est mieux vu en examinant la sclérotique à la lumière naturelle; il est habituellement détectable lorsque la bilirubine sérique atteint 2-2.5 mg/dL (de 34-43 micromol/L).
   L’odeur de l’haleine est aussi à noter, à la recherche d’un fetor hepaticus.
3. Abdomen
   On cherche une vascularisation collatérale, un ascite et des cicatrices chx.
   On palpe le foie à la recherche d’une hépatomégalie, de masses, de nodules ou d’une dlr.
   On palpe la rate à la recherche de splénomégalie.
   On doit aussi chercher une hernie ombilicale, une matité fluctuante, un signe du flot, des masses, de la dlr.
   On termine avec le rectum pour chercher du sang occulte ou grave.
4. Homme
   Chez l’homme on vérifie l’absence d’atrophie testiculaires et de gynécomastie
5. MS
   On cherche une maladie de dupuytren
6. Examen neuro
   Il faut évaluer l’état mental et chercher un astérixis.
7. Dermato
   Il faut chercher un érythème palmaire, des traces d’aiguilles, d’angiomes stellaires, d’excoriations, des xanthomes (compatibles avec une cirrhose biliaire primitive), une pilosité axillaire et pubienne rare, une hyperpigmentation, des ecchymoses, des pétéchies et un purpura.

Question 3

Quel est le ddx de l’ictère?

Answer 3

Bien que l’hyperbilirubinémie puisse être classée comme étant principalement de type non conjuguée ou conjuguée, de nombreux troubles hépatobiliaires induisent les deux formes.

Bcp de pathologies, y compris l’utilisation de certains rx, peuvent provoquer un ictère, mais les causes les plus fréquentes sont:

→ hépatite inflammatoire (hépatite virale, auto-immune, atteinte hépatique toxique)
→ hépatopathie alcoolique
→ obstruction biliaire

Question 4

Que vérifiera-t-on aux examens sanguins demandés pour de l’ictère?

Answer 4

Les examens suivants sont effectués :
→ analyse de sang (bilirubine, transaminase, phosphatase alcaline)
→ habituellement une imagerie
→ parfois une biopsie ou laparoscopie

Les examens sanguins comprennent la mesure de la bilirubine totale et directe, de l’aminotransférase et de la phosphatase alcaline chez tous les patients. Les résultats permettent de différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire (important pcq les pts qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d’imagerie) :

a) dysfonctionnement hépatocellulaire
→ élévation marquée des aminotransférase (> 500 U/L)
→ élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3x la normale)

b) cholestase
→ élévation modérée des aminotransférase (< 200 U>L)
→ élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3x la normale)

c) hyperbilirubinémie sans dysfonction hépatobiliaire
→ hyperbilirubinémie modérée (< 3.5 mg/dL; < 59 micromol/L)
→ niveaux normaux de phosphatase alcaline
→ niveaux normaux de transaminase

En outre, les pts présentant un dysfonctionnement hépatique ou une cholestase ont des urines foncées en raison de la bilirubinurie car la bilirubine conjuguée est excrétée dans l’urine, la bilirubine non conjuguée ne l’est pas.

Le fractionnement de la bilirubine distingue également la forme conjuguée de la forme non conjuguée. Lorsque les taux de phosphatase alcaline et de transaminases sont normaux, le fractionnement de la bilirubine permet d’évoquer des causes, comme le syndrome de Gilbert ou une hémolyse (non conjuguée) vs un syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor (conjuguée)

D’autres analyses sanguines sont effectuées selon les suspicions cliniques et les résultats des tests initiaux, comme ds les cas suivants:

1. Signes d’IH (encéphalopathie, ascite, ecchymoses) ou de saignement gastro-intestinal (profil de coagulation TP/TCA)
2. Facteur de risque d’hépatite ou mécanisme hépatocellulaire suggéré par les résultats des examens sanguins (tests sérologiques à la recherche d’une hépatite virale ou auto-immune)
3. Fièvre, dlr et sensibilité abdo : NFS et, si le pt semble malade, hémocultures

Une suspicion d’hémolyse peut être confirmée par un frottis de sang périphérique.

Question 5

Quelles sont les imageries qu’on peut faire pr un patient qui a de l’ictère?

Answer 5

L’imagerie est effectuée si la dlr suggère une obstruction extrahépatique ou une angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.

1. L’échographie abdominale
   Elle est généralement réalisée en première intention. En général, elle est très fiable dans la détection des obstructions extrahépatiques. La TDM et l’IRM sont des alternatives. L’échographie est généralement plus précise pr les calculs biliaires et la TDM l’est plus pr des lésions pancréatiques. Tous ces tests peuvent détecter des anomalies ds les voies biliaires et des lésions focales hépatiques mais sont moins fiables ds la détection des troubles hépatocellulaires diffus (ex : hépatite, cirrhose)
2. Si l’écho montre une cholestase extra-hépatique, d’autres tests peuvent être nécéssaire pr déterminer la cause
   On utilise généralement la cholangiopancréatographie par résonnance magnétique (CPIRM), une échographie endoscopique ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

La CPRE est plus invasive mais permet le tx de certaines lésions obstructives (épierrage chx, stenting des sténoses)

Question 6

On peut aussi parfois faire une biopsie ou une laparoscopie lors d’ictère. Pourquoi?

Answer 6

La biopsie hépatique n’est généralement pas nécéssaire, mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies (pathologies causant une cholestase intrahépatique, certains types d’hépatite, certaines mx infiltratives, le syndrome de Dubin-Johnson, hémochromatose, maladie de Wilson)

Une biopsie peut aussi être utile lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d’autres examens.

La laparoscopie (péritonéoscopie) permet une inspection directe du foie et de la vésicule biliaire sans le traumatisme d’une laparotomie complète. Un ictère cholestatique inexpliqué justifie parfois une laparoscopie et rarement une laparotomie diagnostique

Question 7

Quels sont les signes d’alarme de l’ictère?

Answer 7

→ dlr abdominales marquées
→ altération de l’état mental
→ saignements gastro-intestinaux (occultes ou macroscopiques)

Question 8

Quels sont les maladies plus préoccupantes auxquelles il faut penser en cas d’ictère?

Answer 8

La gravité de la maladie est indiquée principalement par le degré de l’insuffisance hépatique. La cholangite ascendante est une préoccupation, car elle nécessite un tx d’urgence.

Une IH sévère est indiquée par une encéphalopathie (changement de l’état mental, astérixis) ou une coagulopathie (saignement facile, purpura, selles goudronneuses ou hème-positives) en particulier chez les pts présentant des signes d’hypertension portale (vascularisation collatérale abdominale, ascite, splénomégalie).

Une hémorragie digestive haute massive évoque une hémorragie variqueuse due à une hypertension portale (et éventuellement à une coagulopathie)

Une cholangite ascendante est évoquée devant une fièvre et des dlr abdominales marquées et continues de l’hypochondre droit.

Une pancréatite aigue due à une obstruction biliaire (en raison d”une lithiase de la voie biliaire principale ou d’un pseudokyste pancréatique) peut toutefois se manifester de la même manière.

Question 9

Par quoi peut être suggérée la cause de l’ictère?

Answer 9

Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque une hépatite virale aiguë, en particulier quand un prodrome viral et/ou des facteurs de risque sont présents. Cependant, un surdosage en paracétamol est également fréquent.

L’ictère aigu après exposition aiguë à des rx ou à des toxines chez des pts par ailleurs en bonne santé est probablement du à cette substance

Une longue histoire de consommation excessive d’alcool suggère l’hépatopathie alcoolique, en particulier lorsque les stigmates typiques sont présents.

Un ATCD personnel ou familial d’ictère léger, récurrent, sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère un trouble héréditaire, généralement un syndrome de Gilbert

L’apparition progressive d’un ictère avec prurit, d’une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère une cholestase intra ou extrahépatique.

Un ictère indolore chez un pt âgé présentant une perte de poids et une masse à l’examen clinique mais avec prurit minimal suggère une obstruction biliaire causée par un cancer.

Question 10

Quels sont les facteurs de risque de l’ictère et à quelle maladie sont-ils associé ? genre quelle maladie cause l’ictère?

Answer 10

1. Consommation abusive d’alcool
   → hépatopathie alcoolique (y compris hépatite alcoolique et cirrhose)
2. Cancer gastro-intestinal
   → obstruction biliaire extrahépatique
3. État d’hypercoagulabilité
   → thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari)
4. MII
   → cholangite sclérosante primitive
5. Grossesse
   → cholestase intrahépatique
   → stéatohépatite (stéatose hépatique aigue due à une grossesse)
6. Cholécystectomie antérieure
   → sténose biliaire
   → lithiase bloquée ou récidivante de la voie biliaire principale
7. Chx récente
   → hépatite ischémique
   → cholestase intra-hépatique post-opératoire bénigne
   → chx cardiaque longue pour pontage coronarien

Question 11

Quels peuvent être des sx associés à l’ictère et vers quel diagnostic causal nous enlignent-ils?

Answer 11

1. Dlr colique de l’hypochondre droit, dlr de l’épaule droite ou scapulaire (actuelle ou antérieure)
   → cholédocholithiase
2. Dlr constante à l’hypochondre droit
   → hépatite aigue alcoolique ou virale
   → angiocholite aigue
3. Urine foncée
   → hyperbiliruminémie conjuguée

4. Dlr et/ou gonflement articulaire
→ hépatite (auto-immune ou virale)
→ hémochromatose
→ cholangite sclérosante primitive
→ sarcoïdose

5. No/Vo avant ictère
   → hépatite aiguë
   → obstruction de la voie biliaire principale par un calcul biliaire (en particulier si elle s’accompagne de dlr abdominales ou de défense)
6. Prurit et selles de couleur d’argile
   → cholestase intra ou extrahépatique, éventuellement sévère si les selles sont de couleur d’argile
7. Prodrome viral (fièvre, malaise, myalgies)
   → hépatite virale aiguë

Question 12

Que peut-on trouver à l’examen physique de l’ictère et vers quel diagnostic causal est-ce que cela nous enligne?

Answer 12

1. Vascularisation collatérale abdominale, ascite et splénomégalie
   → hypertension portale (ex en raison de la cirrhose)
2. Cachexie chez un patient qui a un foie dur, d’aspect bosselé
   → métastases (fréquent)
   → cirrhose (moins souvent)
3. Lymphadénopathie diffuse chez un patient présentant un ictère aigu
   → mononucléose infectieuse
4. Lymphadénopathie diffuse chez un patient présentant un ictère chronique
   → lymphome
   → leucémie
5. Maladie de Dupuytren, érythème palmaire, pillosité axillaire et pubienne rare, angiomes stellaires
   → hépatopathie alcoolique
6. Gynécomastie et atrophie testiculaire
   → hépathopathie alcoolique
   → utilisation de stéroïdes anabolisants
7. Hyperpigmentation
   → hémochromatose
   → cirrhose biliaire primitive
8. Annaux de Kayer-Fleischer
   → maladie de Wilson
9. Trace d’injection IV
   → hépatite B ou C
10. Hématome en voie de guérison
    → extravasation de sang ds les tissus
11. Xanthomes
    → cirrhose biliaire primitive