Item 280: constipation

Question 1

def constipation

Answer 1

selles < 3/semaine et/ou difficulté pour exonérer, chronique si > 6 mois (critère de ROME)

/!\ L’émission de selles liquides n’élimine pas une constipation = fausse diarrhée +++

• Prévalence = 15-20% de la population générale, prédominance féminine

Question 2

les différents types de constipation

Answer 2

occasionnelle : apparu assez brutalement, circonstances particulières telles que derniers mois de grossesse, alitement, voyage

secondaires : causes organiques vs causes idiopathique

Question 3

étiologies constipation de causes organiques (mécanique, métaboliques/générales, neurologiques)

Answer 3

= Cause organique : à évoquer devant toute constipation récente ou récemment aggravée

Obstruction mécanique - Cancer colorectal +++ - Compression extrinsèque : tumorale (bénigne ou maligne), adhérence (post-chirurgicale) - Sténose colique non tumorale : diverticule, colite ischémique, MICI - Sténose anale

Métabolique ou générale - Métabolique : diabète, hypothyroïdie, hypercalcémie, hypomagnésémie - Systémique : amylose, sclérodermie

Maladie neurologique - Maladie de Parkinson - AVC - Traumatisme médullaire - Tumeur médullaire - SEP - Syndrome de Shy-Drager (AMS)

Iatrogène - Analgésique : opiacé, dextropropoxyphène - Vincristine - Anticholinergique - Furosémide - ADP tricyclique, ISRS, antipsychotique - Colestyramine - Anticonvulsif : carbamazépine - Fer…

Question 4

causes iatrogènes constipation organiques

Answer 4

Iatrogène - Analgésique : opiacé, dextropropoxyphène - Vincristine - Anticholinergique - Furosémide - ADP tricyclique, ISRS, antipsychotique - Colestyramine - Anticonvulsif : carbamazépine - Fer…

Question 5

caract constipation idiopathique

Answer 5

= Constipation fonctionnelle ou constipation maladie ou idiopathique : ralentissement du transit et/ou dyschésie

–> En cas d’obstruction distale sans ralentissement du transit, la fréquence des selles peut être normale

Question 6

caract constipation par transit colique ralenti

Answer 6

• Hypomotricité (côlon atone) : dim amplitude et fréquence des contractions coliques de grande amplitude le long du cadre colique

ou

• Hyperactivité : aug des contractions segmentaires dans la région sigmoïdienne = freine la progression des matières, souvent associé à des douleurs abdominales (intestin irritable)
• FDR : manque d’activité physique, déficit en fibres alimentaires, facteurs psychologiques (abus sexuel/physique)

Question 7

caract constipation par dychésie

Answer 7

Dyschésie = troubles de l’évacuation rectale

Dysfonctionnement sphinctérien

• Dyssynergie anorectale : défaut d’ouverture du canal anal lors de la poussée exonératrice

Troubles de la statique pelvienne postérieure

• Rectocèle = hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale : exonération facilitée par manœuvre digitale endovaginale
• Procidence rectale interne = intussusception ou prolapsus interne : invagination de la paroi rectale dans le canal anal à la poussée
• Syndrome du périnée descendant : descente anormale de l’angle anorectal au-dessous de la ligne pubo-coccygienne

Troubles de la sensation de besoin

• Hypo-sensibilité rectale : syndrome de la queue de cheval
• Méga-rectum (cause fréquente chez le sujet âgé)

Question 8

modalité bilan biologique devant constipation

Answer 8

–> Indiqué si constipation persistante, non réponse au traitement, suspicion de cause organique, signe d’alarme

- Bilan standard : glycémie, calcémie, créatinine, TSH, NFS, CRP ± autre selon orientation

Question 9

les différents types d’exploration possible devant une constipation

Answer 9

Question 10

caract temps de transit colique des marqueurs radio-opaques

Answer 10

= ASP après avoir ingestion de marqueurs radio-opaques (10-12/j) pendant 6 jours

• Calcul du temps de transit total (normal = 67h) et segmentaire
• Constipation de progression : marqueurs stagnant dans le côlon
• Constipation distale : marqueurs stagnant au niveau du recto-sigmoïde

Question 11

RHD devant constipation

Answer 11

• Correction d’un déficit de la ration alimentaire en fibres = augmentent fréquence des selles, améliore la consistance et diminue la consommation de laxatifs (avec un délai d’action plus long) :

augmentation progressive de la quantité de fibre sur 8 à 10 jours en 2 prises/jours (pour éviter le ballonnement) jusqu’à 15 à 30 g/L

• aug Ration hydrique est inutile, ne modifie pas la fréquence et la consistance des selles
• aug Activité physique (sans bénéfice démontré)

Question 12

différentes classes de laxatifs

Answer 12

Question 13

stratégie thérapeutique devant constipation

Answer 13

Stratégie thérapeutique

- En 1ère intention : RHD (fibres) + laxatifs osmotiques

- En cas d’échec :

• Exploration par un temps de transit des marqueurs et une manométrie
• Constipation de transit : traitement laxatif adapté
• Constipation distale : rééducation + laxatif par voie rectale

- Rééducation périnéale (biofeedback) proposée surtout en cas de dysynergie anorectale : 3 à 10 séances, renforcées par des séances d’entretien et la pratique régulière d’exercices

Question 14

ttt constipation induite par les opiacés

Answer 14

En cas de symptômes rebelles aux ttt habituels : Naloxegol (per os), Méthylnatrexone (sous-cutanée) sont efficaces