ITUs

Question 1

ITUs > 2 divisões possíveis

Answer 1

• Cistite (bexiga/ trato urinário inf)

- Pielonefrite (rim/ trato urinário sup)

Question 2

Cistite simples aguda > Sinais/Sintomas que podem sugerir extensão para além da bexiga (ITU complicada)

Answer 2

• Temperatura > 37,7 (febre) (limiar não bem definido, deve ser individualizado)
• Sinais e sintomas de doença sistêmica (calafrios, rigores, fadiga, mal-estar significativos)
• Dor no flanco
• Ternura no ângulo costovertebral
• Dor pélvica ou perineal em homens (prostatite?)

> Se sintomas presentes em quadro de piúria/bacteriúria, considera-se pcte portador de ITU aguda COMPLICADA (logo, por essa definição, pielonefrite é uma ITU complicada)

Question 3

Cistite simples aguda > Clínica > Mulheres

Answer 3

• Clássicas: Disúria/ Polaciúria/ Urgência/ Dor suprapúbica/ Hematúria também frequente
• Sintomas de cistite podem ser sutis principalmente em mulheres mais velhas; (podem ter sintomas inespecíficos que imitam sinais de cistite mesmo na ausência de infecção)
• Sintomas menos específicos em idosas > Noctúria crônica/ Incontinência/ Sensação geral de mal-estar
• Sintomas que devem ser mais considerados são: Disúria aguda (menos de 1 semana) nova ou agravamento / Nova ou agravamento da urgência, polaciúria, hematúria brusca, dor suprapúbica;

Question 4

Cistite simples aguda > Clínica > Homens

Answer 4

• Clássicas: Disúria/ Polaciúria/ Urgência/ Dor suprapúbica/
• Prostatite é importante DD que deve ser considerado em > sintomas de cistite recorrentes ou acompanhados por dor perineal/pélvica ou febre
• Sintomas não compatíveis com diagnóstico de cistite aguda simples > Devem levantar hipótese de pielonefrite, prostatite ou outra complicação de ITU > Febre, calafrios, sinais de doença sistêmica

Question 5

Patogênese das ITUs

Answer 5

• Colonização da vagina ou meato ureteral por uropatógenos da flora fecal, seguida de ascensão através da uretra pela vagina
• Pielonefrite > patógenos sobem para os rins através dos ureteres/ Também pode ser causada por bacteremia

Question 6

ITU complicada > Definição

Answer 6

• ITU que se estende para além da bexiga (logo, pielonefrite se enquadra)

> Suspeitar quando:

• Febre
• Sintomatologia sistêmica
• ITU com sepse ou bacteremia
• Pielonefrite documentada ou suspeita

Question 7

ITU > Microbiologia

Answer 7

• E.coli agente + comum de ITU complicada
• Outras > Enterobact (Proteus, Klebsiella)/ Pseudomonas/ Enterococcos/ Estafilococcos (MSSA, MRSA)
• Pseudomonas > mais comum em pctes expostos ou instrumentação de cuidados de saúde
• Staphylococcus saprophyticus > Ocasional em jovens, mulheres saudáveis

Question 8

ITU > Fatores de risco para ITUs complicadas

Answer 8

• Uso de largo espectro antimicrobiano recente
• Exposições a serviços de saúde
• Viagens a locais do mundo onde multirresistentes são prevalentes

Question 9

ITUs complicadas > Clínica comum

Answer 9

• Inclui as manifestações clínicas de cistites complicadas e pielonefrites
• PIÚRIA presente em quase todas as ITUs

-CISTITE COMPLICADA: (cistite + febre)
> Febre/ Sinais sistêmicos (arrepios, calafrios, mal-estar)
> Disúria
> Frequência e urgência urinária
> Dor suprapúbica
> Hematúria

• PIELONEFRITE
  > Febre/ Sinais sistêmicos (arrepios, calafrios, mal-estar)
  > Dor no flanco
  > Ternura ângulo costovertebral
  > Náuseas/ Vômitos
  > Geralmente sintomas de cistite também presentes (não universalmente)
  > Sintomas atípicos (dor epigástrica/ dor abdome inferior)

> P/ homens espectro de ITUs incluem prostatites (considerar em cistite recorrente ou acompanhadas de dor pélvica/perineal)

> Nem todos os pacientes com ITU aguda complicada apresentam-se com sintomas claros (lesão medular/ idosos/ bexiga neurogênica)

Question 10

ITUs complicadas > Possíveis complicações

Answer 10

• Bacteremia
• Septicemia
• Disfunção de múltiplos órgãos
• Choque
• Falha renal aguda

> Maiores propensões a tê-las: pctes com obstrução do trato urinário/ instrumentação recente do trato urinário/ anormalidades do trato urinário/ idosos/ DM

• Pielonefrite aguda > Abscesso renal corticomedular/ Abscesso perinefrético/ Pielonefrite enfisematosa/ Necrose papilar (Para essas obstrução do trato urinário e DM são + propensos)

Question 11

ITUs > Avaliação > Quando suspeitar?

Answer 11

• ITU aguda complicada > disúria/ polaciúria/ urgência/ dor suprapúbica/ febre/ calafrios/ dor flanco, pélvica ou perineal (em homens )
• Pielonefrite Aguda > febre e dor no flanco mesmo na ausência de sintomas típicos de cistite
• ITU complicada > pctes com clínica dita ou com febre sem foco/ sepse
• ITUs em geral > idosos ou pctes debilitados com sintomas inespecíficos (quedas, mudança estado funcional, mudanças estado mental)

Question 12

ITUs > Avaliação > Exame físico

Answer 12

• Ângulo costovertebral
• Abdome
• Dor suprapúbica
• Mulheres jovens sexualmente ativas > Exame pélvico (avaliar movimento cervical e ternura uterina sugestivos de doença inflamatória pélvica)
• Homens com dores pélvicas/ perineais > Exame retal (edema de próstata sugestiva de prostatite aguda)

Question 13

ITUs > Avaliação > Exames de urina

Answer 13

• Urinálise (microscopia ou vareta) e cultura com testes de susceptibilidade
• Se piúria ausente > pensar em diagnósticos alternativos
  (princ em pctes com sintomas inespecíficos)
• Lançamentos de células brancas > sugerem origem renal para piúria
• Piúria e bacteriúria podem ocasionalmente estar ausentes caso infecção não se comunique com sistema coletor ou se este estiver obstruído

Question 14

ITUs > Avaliação > Outros exames complementares

Answer 14

• Teste de gravidez (em mulheres em que a possibilidade de gravidez não pode ser descartada com certeza)
• Testes sanguíneos não são geralmente necessários (a menos que pcte esteja hospitalizado)
• Culturas sanguíneas (se sepse ou doença grave)

Question 15

ITUs > Avaliação > Imagem

Answer 15

• Maioria das ITUs agudas e complicadas não justifica estudos de imagem para avaliação/tratamento
• Reservada para > Gravemente doentes/ Sintomas clínicos persistentes apesar de 48 a 72h de atb correto/ Suspeita de obstrução de trato urinário / Sintomas recorrem mesmo com algumas semanas de tratamento
• Papel da imagem aqui > Diagnosticar condição que atrapalhe o tratamento (obstrução, cálculo) OU diagnosticar uma complicação da infecção (abscesso renal ou perirenal)
• MANDATÓRIA em sepse/ choque séptico (possibilidade de abscesso ou obstrução que exija controle de fonte imediato)
• TC de abdome e pelve com contraste > escolha/ USG se não indicada exposição ao contraste e/ou radiação

Question 16

ITU complicada > Cenários para FECHAR DIAGNÓSTICO

Answer 16

• Sintomas de cistite + Febre ou sintomatologia sistêmica / Piúria e bacteriúria apoiam diagnóstico
• Dor flanco ou no ângulo costovertebral + Piúria e bacteriúria > Sugere pielonefrite (febre e sintomas cistite podem estar presentes . ausentes não excluem diagnóstico) (TC compatível > ausência não exclui diagnóstico)
• Febre ou sepse sem sintomas localizados + Piúria e bacteriúria > Pode ser atribuído a ITU após avaliação clínica detalhada

Question 17

Bacteriúria Assintomática > definição

Answer 17

• Bacteriúria com ou sem leucocitúrias na ausência de qualquer sintoma
• Não requer tratamento

Question 18

ITUs > Manejo > Indicações para hospitalização

Answer 18

• Gravemente doentes ou sépticos
• Persistência febre elevada ou dor
• Debilidade marcada
• Incapacidade para manter VO (hidratação e medicamentos)
• Não aderência ao tratamento

Question 19

ITUs > Manejo > Terapia empírica

Answer 19

• Terapia atb deve ser rapidamente iniciada
• Urinocultura e testes de sensibilidades em todos os pctes
• Direcionar terapia empírica por: gravidade/ fatores de risco para resistência/ susceptibilidade do agente/ interações/ custos/ etc.

Question 20

ITUs > Manejo > Doentes críticos e/ou obstrução trato urinário

Answer 20

• Iniciar imediatamente com amplo espectro
• Merecem ex de imagem
• Após resultados de cultura fazer seleção de atb específico

> SUGESTÃO:

• Imipeném/ Meropenem/ Doripenem (antipseudomonas carbapenens)
• Vancomicina (MRSA) (Alternativas são Daptomicina ou Linezolida)

Question 21

ITUs > Manejo > Outros Doentes hospitalizados não críticos > SEM fatores de risco p infecção com gram-neg multirresistente

Answer 21

• Ceftriaxona OU Piperacilina-Tazobactam
• Fluoroquinolonas orais ou parenterais são alternativas
• Se Enterococcus ou Staphylococcus espécies são suspeitos > Preferir Piperacilina-Tazobactam (alternativa é Vanco)
• Se gram-positivos resistentes suspeitos > vancomicina (por MRSA) ou linezolida ou daptomicina devem ser adicionados

Question 22

ITUs > Manejo > Outros Doentes hospitalizados não críticos > PELO MENOS 1 FR p infecção com gram-neg multirresistente

Answer 22

• Imipenem OU Meropenem OU Doripenem (carbapenens antipseudomonas)
• Se Enterococcus espécies ou MRSA são suspeitos > Adicionar Vanco/ Dapto ou Linezolida

Question 23

ITUs > Manejo > Ambulatorial

Answer 23

• Pctes com ITU aguda ou complicada que tem boa aceitação VO podem ser tratados ambulatorialmente
• Na ausência de resistência > Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)

Question 24

ITUs > Manejo > Ambulatorial > BAIXO RISCO de infecção por MDR (gram-neg multirresistente) > Baseados em fluoroquinolonas

Answer 24

1- Fluooquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
2- Se resistência (ex: E.coli fluoroquinolona resistente) > Ceftriaxona
3- Ertapenem (se 1 e 2 não possíveis)
4- Aminoglocosídeos (gentamicina/ tobramicina)

Question 25

ITUs > Manejo > Ambulatorial > BAIXO RISCO de infecção por MDR (gram-neg multirresistente) > Regimes poupadores de fluoroquinolonas

Answer 25

- Para pctes com contra-indicações e/ou outras que não usam fluoroquinolonas > Se pcte não grave > seguir ordem acima (Ceftriaxona > Ertapenem > Aminoglicosídeo) > Se grave > Cultura + terapia ampla parenteral + especificar após resultado de cultura

Question 26

ITUs > Manejo > Ambulatorial > ELEVADO risco de infecção por MDR (gram-neg-multirresistente)

Answer 26

- Ertapenem (dose única IV ou IM) - Plazomicim (alternativa/ carece de experiência clínica) - p/ aqueles sem contra-indicação de fluoroquinolona e sem resistência a ela > seguir dose de Ertapenem com uso de fluoroquinolona (cipro/ levo) por 5 a 7d - se contra-indicação ou resistencia a fluoroquinolona > Ertapenem 1x/dia até que resultado de cultura disponível para individualizar cobertura atb

Question 27

ITUs > Terapia antimicrobiana dirigida

Answer 27

- Após resultado de cultura, dirigir a Atb - Se melhora clínica e resultados da cultura permitirem pode ser feita mudança de IV para VO (preferir levo/cipro ou trimetropim-sulfametoxazol) - b lactâmicos são alternativas (porém menos efetivos para ITU aguda complicada) - Entrococcos isolado > Amoxicilina (se sensível) obs: evitados dada a impossibilidade de alcançar concentrações adequadas em tecidos fora da bexiga > Nitrofurantoína/ Fosfomicina

Question 28

Indicações para os pacientes que têm subjacentes anatómicas ou funcionais urinária do tracto anormalidades

Answer 28

- Podem justificar CONDUTA ADICIONAL, tais como mais frequente cateterização para melhorar urinária fluxo , troca ou remoção de um cateter , e / ou consulta urológica ou ginecológica . ATB SOZINHO PARA ELES NÃO GERA MELHORA CLÍNICA