PAC

Question 1

Pneumonias > Definição

Answer 1

• Doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos
• Causadas por vírus, bactérias ou fungos

Question 2

PAC X Pneumonia hospitalar

Answer 2

> PAC:

• Doença adquirida fora do ambiente hospitalar
• Se manifesta em até 48h da admissão à unidade assistencial

> P Hospitalar:

• Pctes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados por, mínimo de 2 dias, nos últimos 90d
• Pctes provenientes de asilos/ casas de saúde
• Pctes que receberam Atb IV, quimioterapia ou tratamento de escaras nos 30d anteriores À doença
• Àqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise

Question 3

PAC - Diagnóstico

Answer 3

• Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (Tosse + 1 ou mais dos seguintes > expectoração, dispneia, dor torácica)
• Achados focais no exame físico do tórax
• Manifestações sistêmicas (confusão mental, cefaleia, calafrios, sudorese, mialgias, temp > 37,8)
• RX > Opacidade pulmonar nova
  obs: achados semiológicos tem acurácia moderada não permitindo de forma segura assegurar/descartar diagnóstico

Question 4

PAC > Fatores epidemiológicos relevantes

Answer 4

• Internações com maior predominância do sexo masculino e entre meses de março a julho
• Maior internação/ complicações graves nos extremos de idade

Question 5

PAC > Recomendações > Radiologia e Imagem

Answer 5

• Abordagem inicial em suspeita de PAC > RX PA e perfil
• Se PAC de baixo risco e ambulatorial > Apenas RX como exame subsidiário
• Padrão radiológico não pode ser usado para predizer agente causal ou grupo de agentes
• Quando realizar TC ? Se dúvidas sobre presença de infiltrado ao RX/ detectar complicações/ suspeita neoplasias
• Derrames pleurais significativos ( > 5cm) devem ser puncionados (identificar empiema ou derrame parapneumônico complicado)
• Derrames menores / suspeita loculação > USG útil
• Quando repetir RX ? 6 semanas após início de sintomas em fumantes c mais de 50 anos/ persistência de sintomas ou achados anormais ao exame físico
• A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora no quadro clínico.

Question 6

PAC > Recomendações > SatO2 periférico e gasometria arterial

Answer 6

• SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigênio (Evidência A).
• A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 <= 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia considerada grave (Evidência A).
• A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar (Evidência A).

Question 7

PAC > Recomendações > Ex etiológicos

Answer 7

• Métodos de identificação etiológica tem baixo rendimento e são desnecessários em PAC ambulatorial (não se deve retardar medicação para realizar exame
  etiológico)
• Se PAC grave e/ou falha terapia empírica > Identificação etiológica para tratamento direcionado
• ESCARRO > Divergências quanto ao seu benefício/ Amostras válidas se > 10céls ept e >25PNF por campo de peq aumento;
• HEMOCULTURA > Reservada a PAC grave e/ou não responsiva à terapia empírica/ Devem ser coletadas antes da terapia mas não devem atrasa-la
• OUTRAS TÉCNICAS > Úteis em pctes na admissão em UTI ou que não respondem ao tratamento empírico > Aspirado traqueal, o minilavado broncoalveolar, a broncoscopia com cateter protegido, lavado broncoalveolar, punção pulmonar transtorácica
• TESTES SOROLÓGICOS não devem ser rotineiramente pedidos (só servem para epidemiologia/surtos)
• ANTÍGENO URINÁRIO (não modificável pelo atb): antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophil especificamente em todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio
• PCR

Question 8

PAC > Recomendações > Glicemia, transaminases, ureia, leucócitos, procalcitonina;

Answer 8

• Dosagens glicemia, transaminases e eletrólitos não tem valor diagnóstico (podem influenciar em decisões por denunciar comorbidades)
• Ureia > 11 mmol/L - forte indício de gravidade
• Leucopenia ( < 4000) - mau prognóstico
• Procalcitonina é um marcador melhor de gravidade do que a proteína C reativa, IL-6 e lactato (níveis elevados tb em outras doenças pulmonares)

Question 9

PAC grave / não responsiva > Exames etiológicos a serem feitos

Answer 9

• Escarro
• Hemocultura
• Aspirado traqueal
• Amostras de broncoscopia em pctes sob ventilação mecânica

Question 10

Escores de gravidade

Answer 10

• 2 são citados:

> Escore segundo fatores demográficos, clínicos e laboratoriais (PSI) (Julgado complexo e exige ampla avaliação laboratorial não rotineira)

> Escore CURB-65 (indicada pela diretriz/ maior limitação é não incluir doenças associadas)

• Confusão mental (escore <= 8 no mini-mental)
• Ureia > 50
• FR >= 30
• PAS < 90 ou PAD <= 60
• Idade > 65

Question 11

CURBI-65 INDICAÇÕES

Answer 11

• Curb-65 - 0 a 1 > mortalidade baixa (1,5%) > provável candidato ao tratamento ambulatorial
• Curb-65 - 2 > mortalidade intermed (9%) > considerar hospitalar
• Curb-65 - 3 ou + > mortalidade alta (22%) > tratamento hospitalar como PAC grave (se escore 4 ou 5 avaliar internação em UTI)

Question 12

Etapas para avaliar local de tratamento do pcte com PAC

Answer 12

1- Avaliar presença de doenças associadas
2- CURB-65
3- Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico (internação se SatO2 < 90/ extensa lesão radiológica ou derrame pleural suspeito de empiema)
4- Avaliar fatores sociais e cognitivos
5- Avaliar fatores econômicos
6- Avaliar aceitabilidade de VO
7- Julgamento clínico

Question 13

Critérios de Edwing para internação em UTI

Answer 13

• Critérios maiores (presença de 1 = UTI)
  > Choque séptico necessitando de vasopressores
  > Insuf resp aguda com indicação de ventilação mecânica
• Critérios menores (presença de 2 = UTI)
  > Hipotensão arterial
  > Relação PaO2/FiO2 < 250
  > Presença infiltrados multilobulares

Question 14

Recomendações gerais > Tratamento empírico x Tratamento dirigido

Answer 14

• Seleção de antibioticoterapia inicial considera os microorg mais prevalentes e é empírica
• O tratamento dirigido é preferível, embora nem sempre possível inicialmente
• Não raramente, mais de um patógeno pode estar presente (incluindo atípicos) exigindo cobertura empírica mais ampla (sobretudo se gravidade)

Question 15

Recomendação > Cobertura empírica para patógenos atípicos

Answer 15

Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes
(Evidência B).

Question 16

Quais são os 2 esquemas de terapias indicadas para os pcts internados e para qual a recomendação é mais forte

Answer 16

• Terapia combinada (b-lact + quinolona ou macrolídeo)
• Monoterapia c/ cobertura estendida para atípicos (quinolona ou macrolídeo)

obs: combinada objetiva estender espectro para atípicos, resistentes e bacteremia por S. pneumoniae

RECOMENDAÇÕES:
> Terapia combinada não é superior a monoterapia em pctes de baixa gravidade
> Terapia combinada deve ser utilizada em pctes com PAC grave

Question 17

Preditores de risco para patógenos específicos

Answer 17

> Fatores preditores para PAC por pneumococo resistente a penicilina

• Idade < 4
• Uso b-lactâmico recente
• Imunossupressão

> Fatores preditores para PAC por bacilos gram-neg

• Provável aspiração
• Internação hospitalar nos últimos 30d
• Uso de atb por > 48h nos últimos 30d
• Doença estrutural pulmonar

> Fatores preditores para PAC por P. aeruginosa

• Doença pulmonar prévia
• Internação hospitalar recente

Question 18

Quando iniciar a antibioticoterapia na PAC?

Answer 18

A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível

Question 19

PAC > Antibioticoterapia empírica > Algoritmo

Answer 19

1) AMBULATORIAIS
> Previamente hígidos - Macrolídeo/ B-lactâmicos
> Doenças associadas/ Atb (3 meses) > Quinolona ou B-lactâmico + Macrolídeo

2) INTERNADOS NÃO GRAVES
> Quinolona ou B-lactâmico + Macrolídeo

3) ADMITIDOS EM UTI
> Sem risco de Pseudomonas - B-lactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
> Com risco de Pseudomonas - B-lactâmico + Quinolona’

Question 20

FALHA TERAPÊUTICA > Progressiva x Não responsiva

Answer 20

1) PROGRESSIVA (Insufic resp/ Choque)

> Menor que 72h

• gravidade apresentação da doença
• microorg não tratado
• patógenos incomuns (vírus, fungos, micobact)
• resistência
• complicação infecciosa
• causa não infecciosa
• diagnóstico incorreto

> Maior que 72h

• complicação infecciosa
• superinfecção hospitalar
• exacerbação de doença subjacente
• causa não infecciosa (TEP, IAM)

2) NÃO-RESPONSIVA (Persistência dos sintomas)

> Maior que 72h

• microorg não responsivo
• não-coberto
• resistente
• complicação local (empiema, derrame parapneumônico)
• superinfecção hospitalar
• causas não infecciosas
• complicações
• diagnóstico incorreto (TEP, ICC, vasculite, DII, neoplasia)
• febre relacionada ao atb

Question 21

FALHA TERAPÊUTICA > Diagnóstico correto x incorreto

Answer 21

• DIAGNÓSTICO INCORRETO
  > Doenças não infecciosas
• DIAGNÓSTICO CORRETO
  > Fator relacionado a droga (fatores de administração x fatores de seleção)
  > Fator relacionado ao patógeno (resistência/ incomuns)
  > Fator relacionado ao hospedeiro (fator local/ complicação/ superinfecção/ resposta inadequada)

Question 22

Recomendações > Resistência do S.pneumoniae

Answer 22

• Estudos mostram, à luz do CLSI 2008, que cepas invasivas de S.pneumoniae isoladas no brasil são uniformemente sensíveis À penicilina
• Somente a determinação da CIM permite a caracterização da resistência de um patógeno;

Question 23

Recomendações > Uso de monoterapia de azitromicina

Answer 23

• Recomenda-se que fique restrito, enquanto monoterapia, aos pctes não graves internados

Question 24

Recomendações > Uso de ertapenem

Answer 24

-B-lactÂmico

> Alternativa aceitável para PAC com fatores de risco para gram-neg (exceto Pseudomonas e Acinetobacter)
Não é indicada para infecções por S. pneumoniae resistente à penicilina e S. aureus resistente à meticilina
Pode ser útil em pctes que utilizaram atb recentemente e naqueles com infecção polimicrobiana

Question 25

Recomendações > A antibioticoterapia empírica que a diretriz sugere leva em conta

Answer 25

- A alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil - A falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave (ressaltando-se a cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina)

Question 26

Recomendações > Duração do tratamento

Answer 26

- Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias

Question 27

Como saber se existiu fracasso na terapia > ambulatorio x hospitalar

Answer 27

- Ambulatório: > Necessidade trocar medicamento > Necessidade internação - Hospitalar > Fracasso precoce (Insuf resp com necessidade de ventilação mecânica e/ou presença de choque séptico nas primeiras 72h de internação_ > Tardio (persistência ou reaparecimento da febre + sintomas resp ou + necessidade ventilação mecânica e/ou evolução para choque séptico após 72 do tratamento) - Os fracassos também podem ser classificados em não responsivos ou progressivos

Question 28

Fatores de risco para fracasso precoce e tardio

Answer 28

- FRACASSO PRECOCE: > Idade > 65 > Escore PSI > 90 > Inadequação terapêutica > Infecção por Legionella spp ou por gram neg > Presença de infiltrados multilobulados > Derrame pleural ou cavitação - FRACASSO TARDIO > Neoplasia > PSI elevado > enfermidade neurológica, aspiração, cirrose hepática, infiltrados multilobulares e derrame pleural

Question 29

Fracasso terapêutico > Quais as únicas situações que nos permitem reavaliar esquema terapêutico e diagnóstico ANTES DE 72H ?

Answer 29

- Deterioração clínica progressiva - Resultados de cultura discordantes - Diagnóstico microbiológico alternativo

Question 30

Fracasso terapêutico > Outras recomendações

Answer 30

- Avaliar sistematicamente todos os pctes submetidos a terapia empírica antimicrobiana - Se suspeita de fracasso > Revisar história clínica e resultados dos exames microbiológicos iniciais (reavaliação microbiológica) - São marcadores laboratoriais de RISCO DE fracasso terapêutico > Procalcitonina C e PCR

Question 31

Vacinas anti-influenza e ati-pneumocócica

Answer 31

Vide indicações

Question 32

PAC GRAVE - Tratamento adjuvante - Reposição volêmica (sepse)

Answer 32

- Deve ser prontamente iniciada em sépticos hipotensos (PAM < 65), monitorando-se parâmetros de perfusão a fim de que se alcancem tais níveis de estabilidade nas primeiras 6h: - PVC > 8cmH2O / pam > 65/ Deb urinário > 0,5/ SvcO2 > 70

Question 33

PAC GRAVE - Corticoide sistêmico

Answer 33

Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada

Question 34

PAC GRAVE - Ventilação não invasiva

Answer 34

- PAC grave com hipoxemia ou insuficiência respiratória do tipo hipoxêmica podem se beneficiar com o emprego de ventilação não-invasiva - Se PAC grave com indicação de ventilação invasiva > A utilização de volumes correntes em baixos níveis pode ser benéfica;