KML (kronisk myeloisk leukemi) Uttalad granulocytos i blodet genom dominans av granulocytopoes i benmärg. Mjält- och leverförstoring Mekanism?

Translokation av ABL från 9 till 22, hamnar med BCR – Philadelphia-kromosomen som ger RNA som ger tyrosinkinas som stimulerar flera vägar hos blodcellerna – bland annat proliferation och bildning av yolid arm

Jak2-positiv (punktmutation – 617) Janus activated kinase -som ger konstant proliferationssignal (framför allt erytrocyter) Njurarna nedreglerar HIF eftersom Hb blir högt och följden blir låg EPO Differentialdiagnoser: rökning och sömnapné men dessa ger högre HIF och EPO (bra prov att ta) Essentiell trombocytemi och myelofibros har ofta samma mutation Denna sjukdom kan också utvecklas till dessa och även vidare till AML (sekundär) Tecken: förstorad lever/mjälte som minskar vid cytostatikabehandling (hydrea) liksom Hb, vita och trombocyter som sjunker (propprisken minskar, de får ofta tromboser på konstiga platser) Typ av leukemi? Vilken sjukdom är det?

Myeloidproliferativ sjukdom Polycytemia vera

Myelom Behandling Obotbar sjukdom (överlevnad 6-7 år) Högdoscytostatika om patienten är under 70 år (om över 70 ej högdos) Till slut blir patienten resistent Vad innebär autolog stamcellstransplantation?

Efter remission ges injektionor i 3 dagar med G-CSF (stimulerande faktor) mobiliseras deras stamceller från benmärg till perifert blod Blod går in i dialysliknande apparatur och de mononokleära cellerna plockas ut, sparas i -150 C grader. Patienten får högdosbehandling och får sen återfört dessa celler Görs för att patienten ska kunna återhämta sig efter högdoscytostatika (förkortar perioder av låga blodvärden)

Leukemi Flashcards by Nahuel Roemkens

Beskriv övergripande det hematopoetiska trädet

Hematopoetisk stamcell ger myeloid progenitor eller lymfoid progenitor
- Myeloid progenitor ger erytrocyter, trombocyter eller myeloblast som ger olika typer av granulocyter
- Lymfoid progenitor ger lymfoblast och vidare olika lymfocyter

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ge en övergripande förklaring av leukemi

Utveckling i benmärg och många vita blodkroppar perifert (i blod)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hepatosplenomegali
B-symptom (feber, svettningar och viktnedgång i samband med elakartad tumörsjukdom)
Cytoser och proliferativt stadium
Cytopenier senare
Benmärgssjukdom
Lymfoadenopatier

Vad är detta signifikant för?

Myeloproliferativa sjukdomar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hepatosplenomegali
B-symptom (feber, svettningar och viktnedgång i samband med elakartad tumörsjukdom)
Anemi och trombocytopeni om benmärgsinfiltration (lågmalignt lymfom)
Leukocytos – lymfocytos

Vad är detta signifikant för?

Lymfoproliferativa sjukdomar

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vanligaste akuta leukemin?

AML (akut myeloisk leukemi)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vanligaste akuta leukemin
Klonal expansion av celler som utgör förstadier till granulocyter, erytrocyter och/eller trombocyter. Drabbar framför allt benmärgen och leder till hämning av normal blodbildning. Omogna myeloida celler påvisas i blodet. Kromosomförändringar, ex translokationer, ger upphov till sjukdomen
Blodbild
- Ofta ses anemi, ofta trombocytopeni och påverkan av leukocytantalet
Sämre överlevnad ju äldre person (beror också på insatserna)

Vilken sjukdom?

AML (akut myeloisk leukemi)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vad innebär neutropen feber?

Mindre än 1 i total vita och/eller mindre än 0,5 neutrofiler
38 C grader eller mer med cirkulatorisk påverkan (ibland ingen feber pga cytokinbrist från vita)
Immunförsvaret kraftigt nedsatt

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Viktigt med blododling och urinodling eller på misstänkt fokus (ej vänta på svar) – bredspektrumantibiotika
Ofta också störd tarmbarriär vilket kan leda till sepsis
- CRP, blodstatus osv
Om inte feber lägger sig, lägg till/ändra antibiotika, se över odlingssvar, behandla med antifugalt ev

Vid vilket tillstånd är detta viktigt?

Vad ger upphov till tillståndet?

Neutropen feber

Behandling med cytostatika och stamcellstransplantaton

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Fyra behandlingar (induktion –> konsolidation x 3) är vanligt vid AML, vad tänker du blir resultatet på de tre översta proverna efter hand?

Hb ökar efter hand
Blodplättar ökar efter hand (även transfusion kan vara viktigt)
Vita maligna celler sjunker

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Behandling vid leukemi

Induktion
- Ofta kan inte leukemi påvisas efter detta (mikroskopiskt) (2-3 log minskning) - komplett remission (5-10 % kvar)
Konsolideringsbehandling 1
- Sjunker ytterligare 2-3 log
Konsolideringsbehandling 2
- Ytterligare och vi är nere på 1 000 000 celler i benmärg vilket är en väldigt liten andel (titta till höger i bild) varför det inte kan detekteras men de kan ge återfall (grön linje)
Underhållsbehandling (tar längre tid)

Vad kan vi använda för metoder för att se lägre koncentrationer av sjuka celler och varför är det viktigt?

Hur kan dessa patienter botas?

Morfologi ser bara om vi har många leukemiceller men flödescytometri ner till 1/10 000 och PCR ner till 1/100 000
- Ju mer kvarvarande leukemiceller (kvarvarande sjukdom) desto större risk för återfall
Stamceller från donator

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Behandling
- Glivec (imatinib) – kan blockera ABL-genens funktion (detta botar inte patienten), mkt dyr behandling
  - Bra följa med PCR (känsligt)
  - Karyotypen sjunker också
- För att bota måste stamceller i benmärgen strålas så att dessa celler dödas av och sedan individ transplanteras med vita blodkroppsproducerande celler

Vad medicineras på detta sätt?

KML (kronisk myeloisk leukemi)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

KML (kronisk myeloisk leukemi)

Uttalad granulocytos i blodet genom dominans av granulocytopoes i benmärg. Mjält- och leverförstoring

Mekanism?

Translokation av ABL från 9 till 22, hamnar med BCR – Philadelphia-kromosomen som ger RNA som ger tyrosinkinas som stimulerar flera vägar hos blodcellerna – bland annat proliferation och bildning av yolid arm

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

KML (kronisk myeloisk leukemi)

Hur kan detta utredas?

Blodstatus
Differentialblodstatus
Omogna celler i utstryk
Cytogenetik (karyotyp) visar BCR/ABL (9;22)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Jak2-positiv (punktmutation – 617)
- Janus activated kinase -som ger konstant proliferationssignal (framför allt erytrocyter)
- Njurarna nedreglerar HIF eftersom Hb blir högt och följden blir låg EPO
  - Differentialdiagnoser: rökning och sömnapné men dessa ger högre HIF och EPO (bra prov att ta)
Essentiell trombocytemi och myelofibros har ofta samma mutation
- Denna sjukdom kan också utvecklas till dessa och även vidare till AML (sekundär)
Tecken: förstorad lever/mjälte som minskar vid cytostatikabehandling (hydrea) liksom Hb, vita och trombocyter som sjunker (propprisken minskar, de får ofta tromboser på konstiga platser)

Typ av leukemi?

Vilken sjukdom är det?

Myeloidproliferativ sjukdom
Polycytemia vera

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ökning av framför allt erytrocyter, men ofta även leukocyter och trombocyter. Ett högt hemoglobin (Hb) är det som oftast leder till misstanke. Ett annat vanligt kännetecken är järnbrist som ger en paradoxal järnbristpolycytemi

Vilken sjukdom?

Polycytemia vera

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Polycytemia vera

Differentialdiagnoser: rökning och sömnapné

Vilka prover för att skilja från differentialdiagnoser?

EPO (rökning och sömnapné ger högre nivåer)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hur kommer det sig att B-cellerna uttrycker olika receptorer på sin yta?

Aktiverad B-cell från benmärg går in i lymfkörtel och blir utsatt för antigen varpå den kan differentiera till ex plasmacell eller minnescell (uttrycker olika proteiner på ytan vid olika differentieringsstadier)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

På vilket sätt kan geografi avgöra hur vi definierar ett lymfom?

Lymfkörtel har germinal center, mantelzon och marginalzon
Beroende på var B/T-cellerna är lokaliserade vid sjukdom (omogna) kan sjukdomen definieras (ex mantelzon-lymfom), finns många subtyper

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Ej myeloisk sjukdom, utan rör plasmacellsproliferation (en typ) som producerar en typ av antikropp (monoklonal) – M-komponent, alla är av samma typ (gammafraktionen till höger), oftast IgG (kan också vara ex lätta kedjor)
Obotbar sjukdom (överlevnad 6-7 år)
- Kan iofs botas med stamceller

Vilken sjukdom?

Myelom

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vilka tre stadier kan myelom delas in i?

MGUS
- Förstadie, M-komponenten är mindre än 30 g/L, plasmacellerna utgör mindre än 10 % i benmärg, inga symptom (organpåverkan)
Smoldering myelom
- M-komponent över 30 g/L, M-protein i urin över 500 mg/dygn, plasmaceller över 10 % i benmärg, inga symptom (organpåverkan)
Myelom
- M-komponent eller M-protein i urin, plasmaceller över 10 % i benmärg eller plasmacytom (ansamling någonstans), symptom (organpåverkan) – CRAB-criteria

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Myelom

Vad står CRAB för?

Calcium (högt)
- Plasmaceller aktiverar osteoklaster vilket ger hypercalcemi
- Ger förvirring och kan bidra till njursvikten
Renal impairment
- Orsaker: lätta kedjor ex kan ge skador då de bildar komplex med Tamm-Horsfall protein i tubuli, hyperkalcemi, intorkning
Anemia
- Vissa led i hematopoesen tar över
Bone
- Osteoklaster bryter ner

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Myelom

Behandling
- Obotbar sjukdom (överlevnad 6-7 år)
- Högdoscytostatika om patienten är under 70 år (om över 70 ej högdos)
- Till slut blir patienten resistent

Vad innebär autolog stamcellstransplantation?

Efter remission ges injektionor i 3 dagar med G-CSF (stimulerande faktor) mobiliseras deras stamceller från benmärg till perifert blod
Blod går in i dialysliknande apparatur och de mononokleära cellerna plockas ut, sparas i -150 C grader. Patienten får högdosbehandling och får sen återfört dessa celler
Görs för att patienten ska kunna återhämta sig efter högdoscytostatika (förkortar perioder av låga blodvärden)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

> 20 % maligna blaster i benmärg (och mkt i blod)
Vanligaste tumörsjukdomen hos barn (96 % överlevnad) Klonal expansion av celler som utgör prekursorer till B- (85 %) eller T-celler, benmärgen (mest) engagerad men också lymfkörtlar, lever och mjälte
Behandling
- Induktion (olika cytostatika för att undvika resistens), konsoliderinsbehandling, underhållsbehandling (många veckor)
- Viktigt förstå att barns prognos blivit mkt bättre

Vilken sjukdom?

ALL (akut lymfatisk leukemi)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Vanligaste leukemiformen hos vuxna och vanligast bland äldre män? (500 fall/år)

KLL (kronisk lymfatisk leukemi)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

**KLL (kronisk lymfatisk leukemi)** Patogenes?

* Tumörceller (klonala B-lymfocyter) ackumuleras i benmärg och blod (även lymfknutor och mjälte) * I blodet är cellerna G0/G1 men i benmärg och lymfknutor ses Ki67+celler (prolifererande B-celler)

**KLL (kronisk lymfatisk leukemi)** * Upptäcks ofta i samband med blodprovskontroll då många känner sig helt friska * Feber, nattsvettningar och viktnedgång, trötthet (anemi), blödningar (trombocytopeni), infektionskänslighet, svullna lymfoida organ (även lever och mjälte) Vad kan anemin bero på? Hur kan den ena av dessa orsaker prövas?

* Anemi kan bero på att cellinjen blir utkonkurrerad alternativt att B-celler undertrycker regulatoriska T-celler vilket ökar risken för autoimmunitet mot ex erytrocyter (autoimmun hemolytisk anemi) * kan prövas med DAT - IgG)

Vad innebär DAT?

DAT (direkt antiglobulintest). Vid tillsats av anti-IgG antikroppar till patientens blodprov så agglutinerar erytrocyterna om de är täckta med IgG autoantikroppar

Hur kan **KLL (kronisk lymfatisk leukemi) diagnosticeras?**

* Lymfocytos i blod av B-lymcocyter (över ett visst antal) * Morfologisk övervägande **små mogna lymfocyter** * Flödescytometri med fenotyp **CD5+**, CD19+, CD23+, CD10- m fl.

**KLL (kronisk lymfatisk leukemi)** Vad är viktigt att göra innan behandling?

* Bestämning av IGHV-status (genen för immunoglobulinets tunga variabla kedja) viktig för prognos och val av behandling * **Omuterade (mer naiv B-cell) är mer aggressiv med sämre prognos** * **Muterade (mer mogen B-cell) – lugnare förlopp** * 1/3 behöver inte behandlas

**Behandling Lymfom** * R-CHOP * Cyclofosfamid * Hydroxydaunorubicin * Oncovin * Prednisolon Vad har har gjort att överlevnaden har ökat mkt (34 % efter 10 år)?

Rituximab (CD20-antikropp) – NK-cellaktivering mot B-cellerna

**Utredning leukemi övergripande** Vad bör man göra efter anamnes och status (två saker)?

* Blodprover (blodstatus viktigast!) * **Differentialräkning** (viktigt) hos vita blodkroppar, alla inklusive lymfocyter * Benmärgsprov behövs för att ex differentiera blaster

**Utredning leukemi övergripande** Okej differentialräkning visar en massa blaster, vad kan du göra härnäst?

**Benmärgsprov** * **Benmärgsaspiration** * Lokalbedövning och sedan genom hud in i benmärg och drar ut benmärg med nål, enkelt, snabbt, minimalt invasiv. Nackdel att vävnad inte kan bedömas * Indikation – AML (akut myeloisk leukemi) och ALL (akut lymfoblastisk leukemi) * **Benmärgsbiopsi** * Fördel att vävnadsstruktur kan bedömas * Nackdel – lite mer invasivt (större nål bland annat), viktigt att trombocyter inte för lågt – kan då bli blödning i bäcken * Indikation – myelom, MF, NHL, Hodgkin, MDS, solid tumör

**Hematologisk diagnostik av benmärgsprov** * PCR som eventuellt kompletteras med sekvensering (next generation och kan undersöka (snart) hundratals gener), kan upptäcka punktmutationer vilket de andra teknikerna inte kan * Karyotyp (kromosomundersökning) * FISH-teknik (infärgning av kromosomer som kan visa på ex deletioner) – hittar bara sånt som vi letar efter * Metylering och annat är svårt att upptäcka (bilden längst ner) Vilka två vanliga metoder görs ofta i praktiken och vilken är diagnostisk?

* Blodutstryk - morfologi * Flödescytometri (FACS) - diagnostiskt

**Hematologisk diagnostik** Vad innebär flödescytometri (FACS)?

* färgar mot vissa antigener (CD-nånting) genom att använda antikroppar som har fluoroscenseegenskaper) – **ger oftast diagnos** * Olika clusters of differentiation (CD) gör att vi kan skilja på B-celler, T-celler, lymfoida och myolida

**Hematologisk diagnostik** Vad krävs för typ av diagnostik för att hitta en punktmutation?

PCR kombinerat med **sekvensering**

* KML (kronisk myeloisk leukemi), PMF (primär myelofibros), PCV, ET (essentiell trombocytos) Vad är detta för typ av sjukdomar?

**Myeloproliferativa sjukdomar**

* Lymfom (olika), KLL, hårcellsleukemi, Mb Waldenström, Myelom, Mb Hodgkin Vad är detta för typ av sjukdomar?

**Lymfoproliferativa sjukdomar**

Vilka grupper kan leukemi delas in i?

* **Akut**- (omogna) (90 % B-celler) och **kronisk** **leukemi** (mogna), de kan i sin tur delas in i myeloisk och lymfatisk typ

Nämn en sjukdom som hör till de akuta myeloida

AML (akut myeloisk leukemi)

Nämn minst tre sjukdomar som hör till de **kroniska myeloida**

* KML (kronisk myeolisk leukemi) * PV (polycytemia vera) * ET (essentiell trombocytemi) * MF (myelofibros)

Nämn en leukemisjukdom som hör till de akuta lymfoida

ALL (akut lymfatisk leukemi)

Nämn en leukemi som hör till de kroniska lymfoida

* KLL (kronisk lymfatisk leukemi) * Ja denna kommer från lymfoid progenitor men de förekommer i perifert blod och är alltså leukemier

* M1-M5 = granulocyter (vanligare) * M6 = erytrocyter * M7 = trombocyter Vilken sjukdom delas in på detta sätt?

**AML** (akut myeloisk leukemi)

Vad står **measurable residual disease** fär och varför är det viktigt att följa?

* **Hur många kvarvarande leukemiceller det återstår och ju fler** **desto större risk för återfall**

Ofta uppmärksammas de på grund av skelettförändringar. Vad är viktigt för diagnos av myelom?

Serum-elfores viktigt

Vilken typ av antikropp är vanligast vid myelom?

IgG

Vad skiljer myelom från ex ALL och NHL?

Det handlar här om mogna plasmaceller

**KLL (kronisk lymfatisk leukemi)** **Vad tror du har hänt?**

* B-celler undertrycker regulatoriska T-celler vilket ökar risken för autoimmunitet mot ex erytrocyter (autoimmun hemolytisk anemi) * kan prövas med DAT - IgG)

* Deletion av kromosom 17 påverkar p53 (oncogenetic drive), second hit (Knudsen vanligt), klart vanligare om en alell är drabbad från födsel * Cytostatika biter dåligt på denna eftersom apoptos blir satt ur spel – sämre prognos Vilken sjukdom?

**KLL (kronisk lymfatisk leukemi)**

cCD3 och CD7 Vid vilken sjukdom hittas dessa vid flödescytometri (FACS)?

T-ALL

CD10, CD19, lite CD20 och cCD22 Vilken sjukdom?

B-ALL

* **Flödescytometri** (FACS) (färgar mot vissa antigener (CD-nånting) genom att använda antikroppar som har fluoroscenseegenskaper) – **ger oftast diagnos** * Olika clusters of differentiation (CD) gör att vi kan skilja på B-celler, T-celler, lymfoida och myolida Vilka CD hittas vid AML?

CD13 och **CD33**

Så vad gör man i praktiken vid utredning av blodcancer, vilka undersökningar görs liksom?

* Blodprover * Differentialräkning * Benmärgsprov * Hematologisk undersökning av benmärgsprovet * Morfologi * Flödescytometri * PCR med sekvensering * Karyotyp * FISH-teknik Ofta läggs flera metoder ihop och slutsats dras

Hur skiljer man på ALL (akut lymfatisk leukemi) och NHL (non-Hodgkins lymfom)?

* **ALL (Akut Lymfatisk Leukemi) \> 20 % maligna blaster i benmärg** **(och mkt i blod)** * **NHL (Non-Hodgins lymfom) \< 20 % maligna blaster i benmärg, sjukdomen sitter mest i lymfkörtlar**

* **Symptom** * A – symptomfri * B – B-symptom! * E – cancer hittas i organ som inte tillhör lymfsystemet * S – cancer finns i mjälte Vad innebär B-symptom?

Feber, viktnedgång och nattliga svettningar

Lymfom * Hodgkins lymfom * Non-Hodgkin lymfom (NHL) * Snabbväxande lymfom. Kallas också högmaligna lymfom. * Långsamt växande lymfom. Kallas också lågmaligna Vanligaste NHL?

Diffus storcellig B-cellslymfom vanligast

Vad förmedlar bilden?

* Onkogener har oftast punktmutationer med ganska specifika missense-mutations med ändrad funktion - övre * Supressorgener har oftare trunkterade (loss of funktion), kan ju ske vart som – nedre

Vad kan resultatet bli vid translokationer av delar av kromosomer?

* Fusionsprotein med nytt protein * Samma protein med ex ny promotor och vi får mer av samma protein

* Från syskon ex * **AML (60 %)** * ALL (10-20 %) * MDS, Lymfom, myelom – resten Vilken behandling kan vara lämplig vid ovan?

**Allogen transplantation**

Allogen transplantation * Patienten måste få högdoscytostatiska och/eller strålning vilket * Behandlar patientens sjukdom * Skaffar plats i benmärgsnischen Men viktigast av allt och varför?

* **Förstör pat. immunsystem** * **Även om syskon är HLA-identisk så kommer T-celler avstöta de donerade stamcellerna (graft vs host), vanligt att hud, GI-tract och lever drabbas**

**Allogen transplantation** * Från syskon ex * **AML (60 %)** * ALL (10-20 %) * MDS, Lymfom, myelom – resten * Transplant related mortality (10-15 %) högre ju äldre du blir – dör av behandling Hur går behandling till?

* HLA-matchning viktigt (25 % chans att syskon har samma), 50 % att de är haplo (50 % samma) och 25 % helt opassande * G-CSF kan serveras till donatorn (subkutant) ett par dagar innan. Hematopoetiska stamceller kommer då från benmärg ut till perifert blod. Stamcellerna samlas upp. * Patienten måste få högdoscytostatiska och/eller strålning innan transplantationen

Vad vill bilden förmedla? Vad behöver patienten i och med detta?

* **ses vanliga infektioner vid behandlingen (reaktivering), svår balans mellan detta och graft vs host** * **Patienten behöver nya vaccinationer**

Vad kan man göra vid hotande återfall efter transplantation?

* Lymfocyter (DLI) från donator gör att vi får en graft vs leukemi-reaktion också vilket är bra vid hotande återfall * Viktig del av behandlingen

Hur behandlas i regel leukemi?

* **Fyra behandlingar** (induktion --\> konsolidering x 3) med cytostatika * Ibland också autolog eller analog stamcellstransplantation

Leukemi Flashcards

(64 cards)