Lithium

Question 1

📋 lithium : bilan initial

• 👉 examens recommandés
• ❓ ajouts conditionnels

Answer 1

👉 ajouts recommandés

• fonction rénale : créatininémie, DFG
• recherche proéinurie : BU ou protéinurie standard
• NFS
• ionogramme sanguin
• fonction thyroïdienne : TSH
• fonction PTH : calcémie
• recherche grossesse (β-HCG)
• ECG si âge > 40 ans, FDR cardiovasc ou médicament ↑QT
• bilan métabolique : IMC, TA, bilan hépatique, lipidique, glycémie ou HbA1C (recherche de facteurs de risque d’IRC)

❓ ajouts conditionnels

• 24hFIR et EMUO si âge > 50ans, ATCD ou comorbidité rénale
• ACR si DFG < 90 ml/min ou facteurs de risque d’IRC
• EEG si ATCD ou risque de convulsions

Question 2

📋 lithium : DFG minimal requis

Answer 2

✅ > 60 ml/min si indication validée

⚠️ > 45 ml/min si indication incontournable

• diminution risque suicidaire
• diminution risque de démence
• inefficacité des autres stabilisateurs

Question 3

🎯 cibles lithiémie

Answer 3

• 🤯 épisode maniaque : 1,00 à 1,20 mEq/l
• 🛡️ prévention des rechutes (TB ou SCZaff) : 0,60 à 0,80 mEq/l
• 😔 dépression unipolaire : 0,40 à 0,60 mEq/l

Question 4

🗓️ lithium : surveillance DFG

Answer 4

🗓️ schéma classique

• initial
• 6 semaines (1mois ½)
• 12 semaines (3 mois)
• 18 semaines (4 mois ½)
• 24 semaines (6 mois)
• tous les 6 mois

⚠️ tous les 3 mois si

• DFG < 60
• diminution > 2 ml/min en 6 mois
• diminution > 4 ml/min en 12 mois

🩺 consultation néphrologie si

• DFG < 45
• 2ème diminution > 2 ml/min en 6 mois
• 2ème diminution > 4 ml/min en 12 mois

Question 5

🗓️ surveillance lithiémie

Answer 5

🗓️ schéma classique

• initial
• 6 semaines (1mois ½)
• 12 semaines (3 mois)
• 18 semaines (4 mois ½)
• 24 semaines (6 mois)
• tous les 6 mois

⚠️ 1 semaine après

• changement dose de lithium
• instauration d’un médicament avec interaction
• arrêt d’un médicament avec interaction

⚠️ en même temps que le DFG si < 60 ml/min

⚠️ tous les 3 mois si lithiémie entre 0,80 et 1,00 mEq/l

Question 6

🗓️ lithium : surveillance ACR

Answer 6

🗓️ schéma classique

• initial si DFG < 90 ml/min ou facteurs de risque d’IRC
• 12 semaines (3 mois)
• 24 semaines (6 mois)
• tous les 6 mois

⚠️ tous les 3 mois si passage au stade A2 (> 30 mg/g)

⚠️ consultation néphrologie si stade A3 (> 300 mg/g)

ACR = albuminurie/créatininurie

Question 7

🗓️ lithium : surveillance 24hFIR

Answer 7

🗓️ schéma classique

• initial si âge > 50ans, ATCD ou comorbidité rénale
• 6 semaines (1mois ½)
• 12 semaines (3 mois)
• 18 semaines (4 mois ½)
• 24 semaines (6 mois)
• tous les 6 mois

⚠️ immédiatement si

• plainte de polyurie
• diminution du DFG inexpliquée

24hFIR = enregistrement des apports de liquides sur 24 heures (deux jours de suite)

Question 8

🗓️ lithium : surveillance EMUO

Answer 8

🗓️ schéma classique

• initial si âge > 50ans, ATCD ou comorbidité rénale
• 6 semaines (1mois ½)
• 12 semaines (3 mois)
• 18 semaines (4 mois ½)
• 24 semaines (6 mois)

⚠️ tous les 6 mois si

• plainte de polyurie
• stabilité sous amiloride
• dernier résultat < 850

⚠️ tous les 3 mois si

• aggravation ou nouvelle plainte de polyurie
• titration en cours d’amiloride
• dernier résutat < 300

⚠️ consultation néphrologie si

• dernier résultat < 300 avec non réponse à amiloride + acétazolamide pendant 6 semaines

EMUO = osmolalité urinaire

Question 9

🗓️ lithium : surveillance

• 🩺 IMC, TA, autres médocs, facteurs de risque d’IRC
• 🫀 ECG
• 🧪 calcémie et TSH

Answer 9

• 🩺 IMC, TA, autres médocs, facteurs de risque d’IRC
  → chaque consultation
• 🫀 ECG (si âge > 40 ans, FDR cardiovasc ou médicament ↑QT)
  → après titration puis tous les ans
• 🧪 calcémie et TSH
  → tous les 6 mois

Question 10

⚠️ lithium : surveillance rénale tous les 3 mois si

Answer 10

👉 DFG

• DFG < 60 ml/min
• diminution DFG > 2 ml/min en 6 mois ou > 4 ml/min en 12 mois

👉 EMUO

• aggravation ou nouvelle plainte de polyurie
• titration en cours d’amiloride
• dernier résutat < 300

👉 ACR

• passage au stade A2 (>30 mg/g)

Question 11

⚠️ lithium : consultation néphrologique si

Answer 11

👉 DFG

• DFG < 45
• 2ème diminution > 2 ml/min en 6 mois
• 2ème diminution > 4 ml/min en 12 mois

👉 ACR

• passage au stade A3 (>300 mg/g)

👉 EMUO

• dernier résultat < 300 avec non réponse à amiloride + acétazolamide pendant 6 semaines

🩸 hématurie

Question 12

↔️ lithium + IEC/ARA II

• ⚙️ mécanisme
• 👉 conduite à tenir

Answer 12

⚙️ mécanisme

• vasodilatation de l’artériole efférente
• baisse du DFG
• augmentation lithiémie (~36% après 3 à 5 semaines)

👉 conduite à tenir

• diminuer la dose de lithium de 33%
• surveiller lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines (+1 semaine après chaque changement de dose)
• surveiller Na⁺ si âge > 60 ans
• éviter le lisinopril (élimination rénale à 100%)

Question 13

↔️ lithium + inhibiteurs des canaux calciques (ex. amlodipine)

Answer 13

✅ pas d’interaction particulière
✅ pas d’ajustement nécéssaire

Question 14

↔️ lithium + inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (ex. acétazolamide)

Answer 14

⚙️ mécanisme

• augmentation de la clairance
• diminution possible de la lithiémie (jusqu’à 31%)

👉 conduite à tenir

• surveiller la lithiémie à 1 semaine
• ajuster la dose si nécessaire
• revérifier la lithiémie 1 semaine plus tard
• idem en cas d’arrêt

Question 15

↔️ lithium + diurétiques de l’anse (ex. furosémide)

Answer 15

⚙️ mécanisme

• déplétion sodée et réabsorption compensatrice du sodium dans le tubule proximal
• réabsorption simultanée du lithium
• peu d’impact si jeune avec fonction rénale normale (augmentation lithiémie ~11%)
• plus d’impact avec l’âge et altération de la fonction rénale

👉 conduite à tenir

• si âge < 60 ans et DFG > 60 ml/min → surveiller lithiémie à 1 semaine
• si âge > 60 ans ou DFG < 60 ml/min → diminuer la dose de lithium de 25% et surveiller la lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines

Question 16

↔️ lithium + diurétiques épargneurs de potassium (ex. amiloride, spironolactone)

Answer 16

⚙️ mécanisme

• peu d’impact

👉 conduite à tenir

• surveiller lithiémie à 1 et 12 semaines

Question 17

↔️ lithium + diurétiques thiazidiques

Answer 17

⚙️ mécanisme

• déplétion sodée et réabsorption compensatrice du sodium dans le tubule proximal
• réabsorption simultanée du lithium
• augmentation lithiémie ~20 à 25%

👉 conduite à tenir

• diminuer la dose de lithium de 25%
• surveiller lithiémie à 1, 3, 6 et 12 semaines et 1 semaine après chaque changement de dose
• surveiller Na⁺ si âge > 60 ans

Question 18

↔️ lithium + AINS

Answer 18

⚙️ mécanisme

• vasoconstriction de l’artériole afférente et baisse du DFG
• augmentation lithiémie jusqu’à 66,5% selon durée d’imprégnation, DFG, lithiémie de base et molécule

👉 conduite à tenir

• si traitement < 14 jours → surveiller lithiémie à 1 semaine, ajuster dose si lithiémie > 1,00 mEq/l, puis revenir à la dose antérieure après arrêt AINS
• si traitement > 14 jours, lithiémie > 0,80 mEq/l et DFG < 75 ml/min →réduire la dose de lithium de 25%, surveiller la lithiémie à 1, 3, 6, 12 semaine et 1 semaine après changement de dose

Question 19

↔️ lithium + inhibiteurs du cotransporteur sodium glucose 2 (SGLT2)

Answer 19

⚙️ mécanisme

• augmentation de la clairance
• diminution possible de la lithiémie (jusqu’à 63%)

👉 conduite à tenir

• surveiller la lithiémie à 72h
• ajuster la dose si nécessaire
• revérifier la lithiémie 1 semaine plus tard
• idem en cas d’arrêt

Question 20

↔️ lithium + métronidazole

Answer 20

⚙️ mécanisme

• interaction rare et de mécanisme inconnu

👉 conduite à tenir

• interrompre si apparition de signes évocateurs de toxicité du lithium

Question 21

↔️ lithium + caféine

Answer 21

• 💧 augmentation de la clairance
• ✅ pas d’impact si consommation modérée
• 📉 diminution de la lithiémie en cas de forte consommation
• 📈 augmentation de la lithiémie après arrêt d’une forte consommation

Question 22

↔️ lithium + chirurgie bariatrique

Answer 22

⚙️ mécanisme

• post-opératoire : déshydratation + perte de sodium +/- AINS → lithiémie post-opératoire 2 à 5 fois plus élevée
• la première année : perte de poids (↓ volume distribution), instabilité absorption +/- vomissements

👉 conduite à tenir

• diminuer dose de lithium de 50% et surveiller lithiémie à 1 semaine
• surveillance et ajustements nécessaires la première année avec perte de poids

Question 23

💦 lithium : comment se réhydrater après transpiration intense

Answer 23

• 3️⃣ possibilités
  ✅ soluté de réhydratation orale
  ✅ 1L d’eau + 2 cac sel + 2 cas sucre
  ✅ eau + nourriture salée
• ⚠️ éviter
  🚰 eau pure (sodium indispensable)
  🍺 alcool
  🧃 boisson uniquement sucrée
  💊 AINS pour douleurs musculaires

Question 24

💧 lithium et polyurie : quand traiter ?

Answer 24

😫 plainte du patient

• 24hFIR > 2500 ml/24h → traiter
• 24hFIR < 2000 ml/24h → rechercher une autre cause et, le cas échéant refaire FIR et EMUO

🙂 pas de plainte

• 24hFIR > 2500 ml/24h et EMUO < 600 mOsm/kg → traiter

Question 25

💧 lithium et polyurie : comment traiter ?

Answer 25

1️⃣ passer à une **prise unique au coucher** (lithiémie ↑ 28%) 2️⃣ **amiloride** * 5 mg matin pendant 1 semaine * augmenter 5 mg matin et soir * refaire 24hFIR et EMUO 6 semaines plus tard * augmentation possible toutes les 6 semaines après 24hFIR et EMUO * maximum = 10 mg matin et soir * objectif : patient asymptomatique et 24hFIR < 2500 ml * ⚠️ interactions : certains antiHTA, IEC/ARA2, thiazidiques, spironolactone, triamtérène (ionogramme tous les 3 mois puis tous les 6 mois si normal après 1 an) * ionogramme si comorbidité ou DFG < 60 ml/min 3️⃣ **acétazolamide** * 250 mg matin et soir pendant 1 semaine * 24hFIR et EMUO après 2 semaines * augmentation possible à 750 mg * maximum = 1000 mg * ⚠️ éviter si allergie aux sulfonamides, si Na⁺ ou K⁺ bas * ⚠️ diminution du taux de lithium

Question 26

🪮 lithium et alopécie : comment traiter

Answer 26

❌ zinc + sélénium : pas de preuves d’efficacité ✅ minoxidil 5% (2% si irritation du cuir chevelu) : topique à débuter chez l’homme ou la femme, arrêter si pas d’amélioration à 4 mois

Question 27

💩 lithium et diarrhée * ⚙️ mécanisme * 👉 conduite à tenir

Answer 27

⚙️ absorption iléum terminal et colon 1️⃣ prendre pendant les repas 2️⃣ passer à la forme LI

Question 28

🤢 lithium et nausées * ⚙️ mécanisme * 👉 conduite à tenir

Answer 28

⚙️ absorption jéjunum proximal 1️⃣ prendre pendant les repas 2️⃣ passer à la forme LP 3️⃣ baisser la lithiémie

Question 29

🫳 lithium et tremblements * caractéristiques * autres causes possibles * traitement

Answer 29

⚙️ **caractéristiques** * dose dépendants * fins et posturaux * 8 à 12 Hz * proche du tremblement essentiel ⚠️ **autres causes possibles** * tremblement essentiel, hyperthyroïdie, hypoglycémie, sevrage alcool ou BZD, anxiété * sympathomimétiques : décongestionnants, β₂-mimétiques inhalés, psychostimulants, IRN, caféine * valproate, lamotrigine, anti-D₂ ou agonistes partiels dopaminergiques 💊 **traitement** * propranolol : débuter à 10 mg deux fois par jour et augmenter si nécessaire tous les deux jours (attention à l’hypoTA orthostatique, la fatigue/fatigabilité et aux contre-indications absolues) ou aténolol (action uniquement périphérique) en cas de fatigue problématique * primidone : débuter à 100 mg le soir, puis augmenter par paliers de 50 mg tous les 3 jours (sédation, fatigue, ataxie, vertiges, nausées) * topiramate : débuter à 25 mg, puis augmenter par paliers de 25 mg chaque semaine (sédation, dysfonction cognitive, acidose métabolique)

Question 30

🚨 intoxication au lithium : critères de transfert aux urgences

Answer 30

1️⃣ lithiémie > 2 mEq/l 2️⃣ lithiémie < 2mEq/l mais * intoxication intentionnelle * intoxication chronique * bradycardie sinusale

Question 31

☠️ **intoxication au lithium** : signes * 💩 digestifs * 🧠 neurologiques * 💧 rénaux * 🫀 cardiovasculaires

Answer 31

💩 **signes gastro-intestinaux** (précoces) * → nausées * → vomissements * → diarrhée * → douleurs abdominales * ↓ iléus (rare) 🧠 **signes neurologiques** * → tremblement fin puis ample * → asthénie, lenteur psychomotrice * → dysarthrie * → ataxie * ↘︎ myoclonies * ↘︎ nystagmus * ↘︎ confusion * ↘︎ agitation * ↓ convulsions * ↓ encéphalopathie * ↓ coma 💧 **signes rénaux** * → polyurie/polydipsie * ↘︎ déshydratation * ↓ insuffisance rénale aigue 🫀 **signes cardiovasculaires** * → ondes T aplaties ou inversées * → allongement QT discret * ↘︎ bradycardie sinusale ou pauses * ↘︎ blocs AV * ↓ arythmies ventriculaires * ↓ brugada-like

Question 32

🍽️ lithium et prise par rapport au repas

Answer 32

🍽️ prise après un repas : augmentation de l'absorption et diminution des nausées/diarrhée

Question 33

📈 lithium : risque TDP

Answer 33

🟠 **possible** ✚✚

Question 34

🫄 lithium, grossesse et allaitement

Answer 34

🫄 interruption souhaitable entre 4 SA (au plus tard) et 10 SA 🍼 allaitement exclusif non souhaitable

Question 35

🧂 lithium et sel : risques * 📉 régime sans sel * 📈 excès de sel

Answer 35

📉 **régime sans sel** * risque de surdosage par diminution de l'élimination rénale 📈 **excès de sel** * risque de sous dosage par augmentation de l'élimination rénale

Question 36

↔️ lithium + ISRS : risque ?

Answer 36

* ⚠️ ↑ risque de **syndrome sérotoninergique** (rare) * ⚙️ lithium : ↑ transmission 5-HT (modulation signalisation intracellulaire) puis désensibilisation des 5-HT₁ᴀ présynaptiques