Maltraitance

Question 1

Maltraitance : définition ?

Answer 1

Maltraitance = toute violence physique, abus sexuel, sévices psychologiques sévères ou négligence lourde ayant des conséquences préjudiciables sur l’état de santé et de l’enfant et son développement physique et psychologique
- Violence physique = toute blessure infligée à un enfant : dommage tissulaire (ecchymose, brûlure, piqûre, fracture, rupture de viscère, perte de fonction d’un membre ou d’un organe) par traumatisme, dépassant le stade de la simple rougeur
- Abus sexuel = toute participation d’un enfant à des activités sexuelles inappropriées à son âge et son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte ou par la violence ou la séduction, ou qui transgresse les tabous sociaux
- Sévices psychologiques = toute agression psychologique sévère prolongée ou répétée, manifestation de cruauté mentale ou de rejet affectif, une punition ou une exigence éducative inadaptée à l’âge de l’enfant ou ses possibilités, le sadisme verbal,
l’humiliation, l’exploitation
- Négligence lourde = toute carence sévère prolongée ou répétée, de nature physique (alimentation, hygiène, soins médicaux, prévention), affective (sécurité) ou sociale (éduction, socialisation, instruction)
- Enfant à risque = non maltraité, mais dans des conditions d’existence risquant de mettre en danger leur santé, sécurité, moralité, éducation ou qualité des réponses aux besoins psychologiques quotidiens

Question 2

Maltraitance : épidémiologie ?

Answer 2

• 100 000 enfants en danger, dont 20 000 maltraités et 80 000 à risque, 60% des cas judiciarisés
• 75% des enfants hospitalisés pour maltraitance sont âgés de moins de 3 ans, et 50% ont moins de 1 an
• Augmentation croissance du nombre de cas recensés : augmentation fréquence et augmentation détection par les professionnels
• 2 enfants meurent chaque jour des suites de maltraitances

Question 3

Maltraitance : circonstances diagnostiques ?

Answer 3

• Contexte évident de maltraitance, accompagné par un parent ou un autre adulte (rare)
• Situation d’apparence banale mais répétée : traumatismes, chutes
• Symptômes divers : douleur abdominale, céphalées, vomissements
• Complication : convulsion, malaise avec pâleur (hématome sous-dural aigu), dénutrition
• Troubles psycho-comportementaux : anxiété, apathie, dépression, trouble du sommeil, difficultés scolaires

Question 4

Maltraitance : facteurs de risque ?

Answer 4

Parents/responsables

• Grossesse : immaturité, grossesse non déclarée, non ou mal surveillée
• Contexte socio-économique : chômage (licenciement récent), pauvreté
• Structure familiale : jeune âge parental, monoparentalité, famille nombreuse
• Contexte psychologique: psychose, dépression, sévices subis dans l’enfance
• Addiction : éthylisme, toxicomanie

Enfant

• Terrain : prématurité, handicap physique ou intellectuel, séparation familiale
• Comportement : pleurs incessants, troubles du comportement ou du sommeil

Fratrie

• Hospitalisations répétées, mort inattendue du nourrisson inexpliquée
• Placements, décisions judiciaires

Question 5

Maltraitance : contexte ?

Answer 5

• Mode de vie : accompagnant, mode de garde, entourage, événements récents
• Pathologie de l’hémostase connue
• Retard de croissance staturo-pondéral (nanisme psychosocial)
• Non-respect du calendrier vaccinal, irrégularité de suivi médical
• Nombre de consultations anormalement élevées en services d’urgences, motifs particuliers (intoxication médicamenteuse, fracture…), nomadisme médical
  => La maltraitance existe dans tous les milieux sociaux
  => L’entourage est responsable dans 80% des cas

Question 6

Maltraitance : éléments de l’interrogatoire évocateurs ?

Answer 6

• Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
• Incohérence entre le motif de consultation et le tableau clinique observé
• Incohérence entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
• Responsabilité reportée sur une tierce personne
• Manque d’intérêt pronostic des lésions diagnostiquées

Question 7

Maltraitance : examen clinique ?

Answer 7

= Examen physique complet, sur un enfant totalement déshabillé, chez un enfant mis en confiance, en évitant les gestes douloureux ou agressifs inutiles, si possible en présence d’une personne connue et rassurante

• Comportement et réactions de l’enfant : irritabilité, hostilité, indifférence
• Aspect et état général : hygiène corporelle, signes de dénutrition
• Développement psychomoteur, développement staturo-pondéral
• Nourrisson : palpation fontanelle et mesure PC
• Inspection des téguments, OGE et région anale, mobilité des membres et articulations (fracture)
• Avis ophtalmologique avec fond d’œil (hémorragies rétiniennes, œdème papillaire)

Question 8

Maltraitance : lésions tégumentaires évocatrices ?

Answer 8

Hématomes, ecchymoses :

• Morphologie : linéaire ou en boucle (cravache, ceinture)
• Siège : Visage, cuir chevelu, oreilles, thorax, dos, lombes

Brûlures : morphologie (brûlure de cigarette), siège à la bouche ou au dos des mains
Morsures : suspecte > 3 cm (distance inter-incisives < 3 cm)
Griffures, plaques de cheveux arrachés, traces de contention

Question 9

Maltraitance : diagnostic différentiel ?

Answer 9

• Brûlure : lésions vésiculo-bulleuses d’origine infectieuse ou allergique
• Fracture : fragilité osseuse constitutionnelle, rachitisme, scorbut
• Hématome : trouble de l’hémostase, jeux scolaires, rituels d’endormissement
• Ecchymose : tache bleu ardoisé (mongoloïde), thérapeutique parallèle (Cao Gio asiatique : frottement par métal chaud à but antipyrétique)

Question 10

Maltraitance : contexte clinique évocateur ?

Answer 10

• Morphologie lésionnel évoquant un objet traumatisant
• Absence de plausibilité entre les lésions et l’âge de l’enfant
• Nombre ou répétition dans le temps des lésions observées
• Coexistence d’éléments d’âges ou de natures différents

Question 11

Maltraitance : bilan systématique ?

Answer 11

= Devant toute situation présumée ou avérée de maltraitance

Biologie :
- NFS, bilan de coagulation (TP/TCA, fibrinogène, facteur XIII)
+/- toxiques et transminases

Rx du squelette +/- scintigraphie
= Bilan Rx complet si âge ≤ 2 ans, voire scintigraphie osseuse ou IRM corps entier :
- Evocateur si : Fractures des os plats (crâne, côtes) ou du rachis, fractures des os long avant l’âge de la marche, arrachement métaphysaires, décollements épiphysaires (fémur, humérus)
=> Syndrome de Silverman
- Lésions osseuses et fractures multiples, souvent d’âges différents
- Avec : cals osseux, arrachements métaphysaires, décollements périostés

Imagerie cérébrale systématique si âge < 2 ans :
- TDM à la phase aiguë +/- IRM (en 1ère intention si pas de symptôme)

Avis ophtalmo pour FO

Question 12

Maltraitance : examens orientés ?

Answer 12

• Traumatisme abdominal : écho abdominal, BU
• Arguments pour un rachitisme carentiel : bilan phosphocalcique
• Bilan d’abus sexuel
• Recherche de toxique

Question 13

Syndrome du bébé secoué : généralités ?

Answer 13

= Secouement, seul ou associé à un impact, provoquant un traumatisme crânien : déchirures vasculaires, du fait de la mobilité du cerveau dans la boite crânienne du bébé (poids élevé de la tête, faiblesse de la musculature cervicale, largeur des espaces sous-arachnoïdiens, faible myélinisation centrale)
- Généralement chez le nourrisson < 1 an : 200 enfants/an en France

Question 14

Syndrome du bébé secoué : clinique ?

Answer 14

• Bombement de la fontanelle antérieure, changement de couloir de la courbe du PC
• Convulsions, hypotonie axiale, trouble de vigilance, irritabilité
• Pâleur, malaise grave, vomissements, pauses respiratoires
• Ecchymose du thorax et des bras (points d’enserrement)

Question 15

Syndrome du bébé secoué : examens complémentaires ?

Answer 15

IRM cérébro-médullaire

• Hématomes sous-duraux : habituellement pluri-focaux, surtout au niveau de la faux du cerveau ou de la fosse postérieure
• Parfois associés à des hémorragies sous-arachnoïdiennes
• Lésions cérébrales anoxiques, oedémateuses ou contusion

Rx du squelette ± scintigraphie

• Fractures ou cals osseux des côtes, notamment des arcs postérieurs
• Appositions périostés des membres supérieurs

Fond d’oeil

• Hémorragies rétiniennes (absente dans 20% des cas) : pathognomonique si multiples, profuses, éclaboussant la rétine jusqu’à sa périphérie (type 3),
• Œdème papillaire si HTIC

Question 16

Maltraitance : abus sexuel ?

Answer 16

Troubles somatiques :

• Douleur abdominale ou pelvienne
• Enurésie secondaire
• Cystite ou vulvite récurrente
• Saignement vaginal ou rectal
• Infections génitales à germes inhabituels pour l’âge (Chlamydia)
• Grossesse non désirée

Troubles psychologiques : comportement à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques), chute des performances scolaires, problèmes de discipline, agressivité, syndrome dépressif, mutisme, anorexie mentale, tentative de suicide

=> Prélèvements locaux :

• Recherche de sperme : vêtements, vulve, vagin, bouche, anus
• Recherche de gonocoque et Chlamydia

=> Bio : β-hCG (selon l’âge), dépistage d’IST (sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis)

Question 17

Maltraitance : orientation en hospitalisation ou en ambulatoire ?

Answer 17

HOSPITALISATION
Obligatoire si :
- Maltraitance physique avérée
- Complication grave évocatrice de maltraitance

Objectifs :

• Traitement des situations d’urgence
• Protection de l’enfant
• Bilan médico-psycho-social en milieu neutre
• Rédaction d’un certificat médical initial ± signalement
• Justification auprès des parents : véritable ou prétexte, nécessite l’accord d’un des 2 parents
• En cas de refus dans une situation de danger immédiat, ou de menace de retrait de l’enfant de
  l’hôpital : appel en urgence au procureur de la République ou à son substitut et demande d’OPP

AMBULATOIRE
Possible seulement en cas de suspicion de maltraitance sans élément de gravité
- Intervention dans un 1er temps auprès des structures administratives (CRIP, PMI, ASE)

Question 18

Maltraitance : prise en charge médicale ?

Answer 18

• PEC spécialisée si besoin : antalgie, neurologique, neurochirurgicale, orthopédique…
• En cas d’abus sexuel : contraception orale d’urgence (selon l’âge), prévention IST
• Soutien psychologique pour l’enfant et sa famille

Question 19

Maltraitance : certificat médical initial ?

Answer 19

= Systématique : descriptif, non interprétatif, rédigé au terme de l’anamnèse et de l’examen clinique par un docteur en médecine +/- photographies (accord parental non nécessaire)

Question 20

Maltraitance : généralités sur le signalement ?

Answer 20

= Document dont le destinataire est exclusivement une autorité administrative (Conseil général via la CRIP) ou judiciaire (procureur de la République)

• Entrepris sur décision du médecin, avec dérogation légale au secret médical
• Remis sans intermédiaire au destinataire (avec copie dans le dossier médical)

Contient :

• Identité de l’enfant, des responsables de l’autorité parentale et du médecin
• Situation motivant le signalement (faits rapportés et constatés…)
• Actions déjà menées dans la famille
• Conclusions et avis du rédacteur sur les mesures à prendre
• Suivi envisagé par l’équipe médical

=> Parents informés de la rédaction du signalement, sauf intérêt contraire pour l’enfant

Question 21

Maltraitance : signalement social ?

Answer 21

• Appel anonyme à « Allo enfance maltraitée » (119)
• Service sociale de secteur : enquête à domicile
  => Classement sans suite ou démarche administrative

Question 22

Maltraitance : signalement administratif ?

Answer 22

= En cas d’Information préoccupante (médicale, sociale) : enfant en danger
- Signalement administratif à la Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP)
- Protection administrative : suivi médico-social, aide éducative à domicile, aide financière, accueil provisoire de l’enfant
=> Démarche judiciaire selon décision ou si échec

Question 23

Maltraitance : signalement judiciaire ?

Answer 23

= En cas de situation d’extrême gravité (HSD, fractures, agression ou suspicion d’agression sexuelle…) ou d’échec de protection administrative
- Signalement judiciaire au procureur de la République, en relation avec la brigade de protection des mineurs, le juge pour enfant (protection) et le juge d’instruction (poursuite)
- Protection judiciaire : maintien dans la famille avec obligations, assistance éducative en milieu ouvert ou placement temporaire en foyer
- Non lieu (seulement sur décision du juge des enfants ou d’instruction)
=> Copie du signalement systématiquement envoyé à la CRIP
=> ne peut pas engager la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire de son auteur

Question 24

Maltraitance : suivi ?

Answer 24

=> Toute suspicion ou maltraitance avérée doit bénéficier d’un suivi prolongé

• Multidisciplinaire : médecin traitant, la PMI, l’ASE, le service hospitalier et/ou le juge par enfant
• Dépistage des complications à moyen et long terme : troubles comportementaux, addictions, conduites à risque, reproduction de maltraitance

Question 25

Maltraitance : prévention ?

Answer 25

Primaire - Entretien médico-social au 4ème mois de grossesse, mesures d’accompagnement - Extension du nombre de visites médicales obligatoires (PMI, médecine scolaire) - Nouvelles missions de l’ASE : soutiens matériel, éducatif et psychologique Secondaire - Ordonnance de placement provisoire - Signalement Tertiaire - Maintien des enfants en danger dans une situation de lien avec l’entourage - Surveillance régulière prolongée

Question 26

Syndrome de Münchhausen par procuration ?

Answer 26

= type particulier de maltraitance dans lequel les parents, habituellement la mère : - invente une maladie - provoque une maladie : injection de toxique, malnutrition - invente et provoque une maladie - simule une maladie => L'enfant est présenté pour le diagnostic ou les soins d'une affection récurrente et persistante aboutissant à des actes médicaux à visée diagnostique ou thérapeutique => Les symptômes disparaissent lorsqu'on procède à la séparation de l'enfant et du parent responsable => déni de la cause des symptômes par le parent