Ménopause

Question 1

Définition de la ménopause ?

Answer 1

= disparition définitive du cycle menstruel, secondaire à l’arrêt de l’activité ovarienne par épuisement du capital folliculaire

• physiologique, survenant en moyenne à 50 ans
• confirmé après 12 mois d’aménorrhée
• survenue plus tôt chez la nullipare ou tabagique (1 an envrion), plus tardivement chez la multipare

Question 2

Physiopathologie de la ménopause ?

Answer 2

• péri-ménopause = déclin de l’activité ovarienne durant 5-10 ans : hyperoestrogénie relative par défaut de sécrétion de progestérone et conservation de la sécrétion de E2, réponse FSH/LH variable
• ménopause = arrêt de toute menstruation (absence de follicule) : chute de la production de E2 avec augmentation progressive réactionnelle du taux de FSH (x10-15) et de LH (x3)
• post-ménopause : FSH/LH constamment élevées (plateau en 6 mois pour la LH et 12 mois pour la FSH), oestrogène dominant E1 par sécrétion surrénalienne et aromatisation périphérique des androgènes surrénaliens

Question 3

Clinique de la péri-ménopause ?

Answer 3

• cycles menstruels irréguliers alternant entre cycle trop courts (chute phase folliculaire) et trop longs (annovulatoire => spanioménorrhés)
• métrorragie et/ou ménorragie par hyperplasie endométriale bénigne
• syndrome pré-ménopause : prise de poids, mastodynie, gonflement de l’abdomen, anxiété, irritabilité

Question 4

TTT de la péri-ménopause ?

Answer 4

• Progestatif de synthèse oral de J15 à J25 du cycle = 19-norprogestérone => de J5 à J25 pour une effet contraceptif (hors AMM)
• DIU au lévonorgestrel : diminue les ménorragies fonctionnelles avec effet contraceptif

Question 5

Bilan hormonal et indication lors de la ménopause ?

Answer 5

= FSH > 20 U/L et E2 < 20 pg/L

• difficulté diagnostique de l’aménorrhée : hystérectomie conservatrice..
• tableau incomplet : aménorrhée sans troubles climatériques
• survenue précoce < 50 ans
• contraception orale (7 jours après la dernière prise) ou DIU hormonal

Possible test à la progestérone sur 3 mois consécutifs si aménorrhée < 12 mois ou présence de glaire cervicale

Question 6

Clinique de la ménopause ?

Answer 6

Aménorrhée secondaire définitive par carence oestrogénique complète (test au progestatif négatif)
=> diagnostic clinique de ménopause si aménorrhée > 12 mois chez une patiente > 40 ans

Syndrome climatérique (50-70%) : régressif généralement en post-ménopause, en quelques mois/années

• bouffées de chaleur (70% : sensation de chaleur avec rougeur) et sueur, surtout nocturnes
• troubles psychologiques : irritabilité, dépression, asthénie, anxiété, insomnie..
• prise de poids
• douleurs articulaires

Question 7

Bilan pour l’évaluation des risques de la ménopause ?

Answer 7

• bilan lipidique => disparition de la protection vasculaire oestrogénique : chute HDL et augmentation LDL, modification de certains facteurs de coagulation
• glycémie => pas de modification
  +/- selon contexte : TSH, calcémie, vitamine D
• ostéodensitométrie si FdR : fracture vertébrale non traumatique, atcd personnel de fracture périphérique sans traumatisme majeur, hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, atcd de corticothérapie > 3 mois, atcd familial de fracture vertébrale ou fémorale sous trauma, IMC < 19, ménopause précoce < 40 ans => touche l’os trabéculaire en 1er

Question 8

Conséquences de la ménopause sur les organes génitaux ?

Answer 8

• atrophie vulvo-vaginale +/- rapide : amincissement des lèvres, dépigmentations, rétrécissement de l’orifice vulvaire, réduction de la lumière vaginale
• sécheresse muqueuse vulvo-vaginale
• risque infectieux : acidification du pH vaginal, disparition de la flore de Döderlein
• atrophie du col utérin : frottis ou colposcopie difficile
• atrophie utérine et endométriale, chute de volume des fibromes et adénomyoses
• involution adipeuse des seins, diminution de taille et dépigmentation des mamelons
• troubles sexuels : baisse libido, dyspareunie par sécheresse vaginale

Question 9

Conséquences générales de la ménopause ?

Answer 9

• prise de poids avec redistribution androïde
• troubles urinaires : démasquage fréquent d’une incontinence urinaire d’effort
• troubles psychiques : trouble attentionnel, mnésique, anxiété, insomnie, irritabilité, dépression
• douleurs articulaires et ligamentaires
• amincissement cutané et perte d’élasticité
• troubles des phanères : pilosité androgénique sur les lèvres supérieures et les joues, baisse de la pilosité axillaire et pubienne, cheveux cassants

Question 10

Effets du traitement hormonal de la ménopause (THM) ?

Answer 10

• effet bénéfique : chute syndrome climatérique et prévention primaire de l’ostéoporose (chute risque fractuaire 50%)
• effet discuté : prévention cardiovasculaire, chute troubles cognitifs et CCR
• sans effet sur les symptômes dépressifs ou sur la qualité de vie

Question 11

Indications du THM ?

Answer 11

= troubles du climatère = bouffées de chaleur, sueurs nocturnes jugés gênants pour la patiente
=> 15-20% des femmes ménopausées, 50% d’abandon dans les 2 ans

Question 12

Effets indésirables du THM ?

Answer 12

Augmente le risque :

• de cancer du sein et aggravation de l’évolution d’un cancer du sein existant
• de cancer de l’endomètre
• cardiovasculaire si début tardif (> 10 ans de ménopause)
• thrombo-embolique en cas d’administration orale de l’oestrogène

Question 13

Bilan pré-thérapeutique du THM ?

Answer 13

• examen clinique complet : palpation mammaire, estimation du risque cardiovasculaire
• glycémie à jeun, bilan lipidique
• mammographie bilatérale et comparative < 1 an

Question 14

Contre-indications du THM ?

Answer 14

ABSOLUES :

• antécédents de cancer du sein, de l’endomètre ou de l’ovaire
• antécédents d’accident thrombo-embolique artériel ou veineux
• lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affection hépatique grave et évolutive, hyperlipidémie sévère, HTA sévère

RELATIVES :

• fibrome, endométriose, mastopathie bénigne
• HTA, DID, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraine
• antécédents familiaux de cancer du sein ou de l’endomètre

Question 15

Modalités de réalisation du THM ?

Answer 15

1. Oestrogène naturel ou de synthèse = 17-b-oestradiol ou oestradiol
   - la voie orale augmente le risque thromboembolique veineux => à éviter, voie cutanée (patch, gel) ou vaginale à privilégier
   - à dose minimale efficace (disparition des symptômes)
2. Progestérone naturelle ou progestatif de synthèse au moins 12 jours/mois
   - à rajouter pour éviter le risque de cancer de l’endomètre
   => inutile chez la femme hystérectomisée

Schéma séquentiel (avec règles) :

• œstrogènes J1-J25 + progestatif J14-J25 puis arrêt 5 jours
• oestrogènes en continu + progestatif J18-J31

Schéma combiné (sans règle) = oestrogènes + progestatifs pendant 25 jours ou en continu

Question 16

Surveillance du THM ?

Answer 16

• signes de surdosage en oestrogènes : tension mammaire, règles abondantes, nausées, prise de poids
• signe de sous-dosage en oestrogènes : réapparition du syndrome climatérique
• Clinique à 3 mois puis tous les 6-12 mois
• bilan lipidique, glycémie à jeun tous les 3 ans si pas de FdR
  => prescription limitée à 5 ans, réévaluer tous les ans

Question 17

Alternative au THM pour les bouffées de chaleur ?

Answer 17

= tibolone = modulateur des récepteurs aux oestrogènes

• chute syndrome climatérique, sécheresse vaginale
• augmentation libido
• non remboursé
• autres (discutés) : phyto-oestrogènes, B-alanine, veralipride, clonidine

Question 18

Alternative au THM pour la dyspareunie ?

Answer 18

• oestrogènes par voie vaginale : effet trophique local

- hydratants vaginaux

Question 19

Alternative au THM pour l’ostéoporose ?

Answer 19

• raloxifène : prévneiton et traitement de l’ostéoporose de la femme ménopausée
• biphosphonate : prévention et TTT, effet uniquement osseux
• calcium/vitamine D : aucun effet anti-fractuaire prouvé sauf chez la patiente très âgée

Question 20

Définition de l’insuffisance ovarienne précoce ?

Answer 20

= ménopause précoce = disparition du cycle menstruel < 40 ans
- 1% des femmes

Question 21

Critères diagnostiques de l’IOP ?

Answer 21

• anovulation clinique : aménorrhée, oligo-spaniomenorrhée depuis au moins 4 mois
• associée à FSH > 25 UI/L sur au moins 2 prélèvements réalisés à au moins 4 semaines d’intervalle

Question 22

Cause d’IOP ?

Answer 22

• primitive : génétique, syndrome de Turner en mosaïque
• iatrogène : chimio, radiothérapie, ovariectomie bilatérale
• auto-immune : ovarite auto-immune (exceptionnelle)
• idiopathique (80%) : antécédents familiaux fréquents

Question 23

Bilan à réaliser lors d’une IOP ?

Answer 23

• bilan hormonal pour confirmation diagnostique
• bilan étiologique : TSH, cortisolémie, prolactinémie, AAN, ac antithyroïdien, ac anti-ovaires, caryotype, échographie pelvienne
• ostéodensitométrie systématique

Question 24

Grossesse en cas d’IOP ?

Answer 24

• 5% des femmes présentent des grossesse spontanées : reprise intermittente et transitoire de la fonction ovarienne
• en l’absence de contre-indication : COP en guise de THS proposée

Question 25

TTT d'une IOP ?

Answer 25

- THS prolongé jusqu'à 50 ans : généralement bien accepté, augmentation des doses d'oestrogènes - en cas de désir de grossesse : accès au don d'ovocytes