Principales complications de la grossesse Flashcards

Question

Hémorragie génitale lors du 1er trimestre : GEU ?

Answer 1

=> Toute femme consultant pour métrorragie du 1er trimestre a une GEU jusqu’à preuve du contraire

Answer 2

= Expulsion d’un fœtus avant qu’il ne soit viable (22 SA) = précoce si ≤ 12 SA : 12% des grossesses - Cause : anomalie chromosomique (60%), SAPL, médicament tératogène, malformation

Answer 3

- Métrorragie : sang rouge, d’abondance variable (parfois cataclysmique), avec caillots et débris - Douleur pelvienne : médiane, à type de crampes, intermittente (colique) - Disparition récente des signes sympathiques de grossesses (nausée, tension mammaire...) - TV : indolore, col utérin ouvert (perméable au doigt), mou Echographie : - Sac ovulaire intra-utérin bien visible (couronne trophoblastique échogène) - Embryon > 6 mm sans activité cardiaque ou à 2 reprises à 7 jours d’écart si < 6 mm - Œuf clair : sac intra-utérin aplati, hypotonique, en voie d’expulsion

Answer 4

- Abstention thérapeutique avant 8 SA : attente de l’expulsion spontanée complète du sac (s’assurer ensuite de la vacuité utérine) => aspiration endo-utérine si échec - Prostaglandine = misoprostol (hors AMM) : si œuf de petite taille, hémorragie peu importante - Aspiration-curetage endo-utérin : si avortement spontané hémorragique ou > 8 SA avec rétention de débris de trophoblaste => Examen histologique des débris systématique => Complication : perforation, rétention, syndrome d’Asherman (synéchie), infection

Answer 5

= ≥ 3 ASP consécutifs < 14 SA : bilan étiologique (négatif dans 70% des cas) - Echo pelvienne : anomalie utérine = malformation, myome, béance cervico-isthmique - Caryotypes parentaux : translocation réciproque équilibrée ou robertsonienne - Bilan hormonal : insuffisance ovarienne prématurée, dysthyroïdie, diabète - Bilan de coagulation : coagulopathie (mutation facteur V Leiden, facteur II...), SAPL => TTT préventif en cas de thrombophilie : aspirine à faible dose ± héparine (HBPM)

Answer 6

- Métrorragie de faible abondance, souvent récidivantes, isolées (sans douleur) - Abdomen souple et indolore - TV : indolore, utérus augmenté de volume, col fermé - Echographie : sac intra-utérin contenant un embryon avec activité cardiaque, de taille correspondant au terme, souvent avec une image de décollement trophoblastique - Si vacuité utérine et hGC < 1500 UI/L : cinétique normale de l’hCG (doublement en 48h) - Repos avec surveillance - Pronostic : risque d’extension du décollement trophoblastique et d’avortement spontané

Answer 7

= Maladie gestationnelle trophoblastique : dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste, généralement en l’absence d’embryon (40% d’accouchement à terme si embryon) - Evolution : risque de choriocarcinome si môle complète (15%) ou partielle (1%)

Answer 8

- Métrorragies répétées ± abondantes - Signes sympathiques de grossesse exacerbés (hyperproduction d’hCG) - TV : utérus mou, anormalement volumineux pour le terme, ovaires augmentés de volume et sensibles - Taux d’hCG anormalement élevé (> 100 000 UI/L) - Echo : absence d’embryon, image intra-utérine caractéristique en « tempête de neige » (hétérogène, floconneuse), ovaires augmentés de volume poly-kystiques

Answer 9

- Aspiration endo-utérine sous contrôle écho avec examen histologique (confirmation) - Contrôle de la vacuité utérine : écho pelvienne à J7-J14 - Surveillance 1/semaine de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à négativation (< 6 mois), puis contrôles répétés pendant 1 an, associé à une contraception efficace au moins 6 mois - Choriocarcinome = absence de décroissance ou réascension du taux d’hCG : bilan d’extension (échographie hépatique et pelvienne + RP) => chimiothérapie

Answer 10

= Mort d’un embryon d’une grossesse multiple multi-choriale : rare, risque d’ASP global

Answer 11

- Avortement spontané tardif = > 12 SA : à évoquer en priorité, rare (1%), le plus souvent par chorioamniotite, infection maternelle, béance cervicale, malformation, thrombophilie ou cause génétique - Placenta bas inséré (= placenta praevia au 2nd trimestre) - Hématome rétro-placentaire ou hématome décidual marginal - Idiopathique (30%) : de meilleur pronostic - Risque d’avortement spontané tardif, de prématurité ou d’hypotrophie fœtale - Risque de mortalité périnatale plus important

Answer 12

= < 5% des grossesses : urgence diagnostique et thérapeutique, évaluation du retentissement materno-foetal PEC - Examen clinique complet : retentissement maternel (pouls, TA), examen au spéculum (origine endo-utérine) - TV contre-indiqué avant une échographie éliminant un placenta praevia : risque d’hémorragie cataclysmique - Rythme cardiaque fœtal : souffrance fœtale anoxique - Echographie obstétricale (avant le TV) : position du placenta, hématome rétro-placentaire, décollement décidual marginal, bien-être fœtal (score de Manning) - Mesures associées : NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, RAI et pose de VVP, mise en réserve de CGR

Answer 13

= Décollement prématuré du placenta normalement inséré : généralement en contexte hypertensif - 30% des causes de métrorragie du 3ème trimestre, mortalité périnatale = 30 à 50% - Fœtus : chute surface d’échanges materno-fœtaux => hypoxie aiguë jusqu’à la mort fœtale in utéro - Mère : passage de thromboplastine placentaire dans la circulation => fibrinolyse, CIVD

Answer 14

- HTA gravidique et prééclampsie - Age maternel avancé - Traumatisme abdominal - Dépassement du terme - Toxique : cocaïne, tabac, alcool - Primiparité

Answer 15

- Douleur pelvienne en coup de poignard, brutale, intense, permanente - Métrorragie : sang noirâtre de faible abondance, incoagulable - Palpation abdominale : utérus dur (« de bois »), augmentation hauteur utérine => Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique : diagnostic clinique - Electro-cardio-tocographie externe : anomalies du rythme cardiaque fœtal Echographie : - Elimine un placenta praevia - Confirmation : image anéchogène en lentille biconvexe entre le placenta et l’utérus - Recherche d’activité cardiaque fœtale => L’absence d’HRP visible à l’échographie n’élimine pas le diagnostic

Answer 16

Forme incomplète avec foetus vivant - Extraction fœtale en extrême urgence par césarienne => Diagnostic : caillots en arrière du placenta, aspect en cupule du placenta - Réanimation maternelle : remplissage, transfusion... Forme complète avec mort foetale - Expulsion par voie basse : rupture manuelle des membranes si accessible ou maturation cervicale par prostaglandine sinon => Anesthésie péridurale contre-indiquée en cas de CIVD - Réanimation maternelle (CIVD constant) : oxygénation, remplissage, transfusion (CGR, PFC, plaquettes)

Answer 17

= Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus : 30% des cas, 1% des grossesses - Segment inférieur : 10 cm, n’apparaît qu’après 32 SA par les contractions utérines de Braxton-Hicks Classification : - Latéral : à distance de l’orifice interne du col - Marginal : le bord inférieur du placenta atteint l’orifice interne du col sans le recouvrir - Partiellement recouvrant ou recouvrant - Placenta accreta = placenta praevia sur cicatrice de césarienne antérieure => risque d’envahissement vésical (hématurie)

Answer 18

- Antécédent : placenta praevia, césarienne, aspiration endo-utérine, endométrite - Terrain à risque : multiparité, âge maternel avancé, grossesse multiple, tabac - FdR gynécologique : malformation utérine, fibrome endo-utérin sous-muqueux

Answer 19

= Très longtemps asymptomatique, découverte fortuite à l’échographie fréquente - Métrorragie d’apparition brutale, de sang rouge coagulable, indolore ou avec contractions utérines sans douleur permanente, parfois très abondante - Utérus souple et indolore - Echo obstétricale par voie abdominale puis endovaginale (non contre-indiquée) : localisation exacte du placenta, recherche de décollement placentaire associé, vitalité/présentation fœtale - Electro-cardio-tocographie externe : recherche d’anomalies du rythme cardiaque fœtale

Answer 20

Maternelle - Hémorragie récidivante, parfois cataclysmique : choc hémorragique - Allo-immunisation foeto-maternelle - Post-partum : carence martiale, augmentation risque thrombo-embolique Foetale - Souffrance fœtale aiguë par hypoxie avec risque de mort fœtale in utéro - Rupture prématurée des membranes - RCIU (mauvaise vascularisation placentaire) - Risque de prématurité induite (hémorragie génitale, RPM) - Présentation dystocique - Procidence du cordon en cas de RPM => césarienne - Mortalité périnatale = 5-6%

Answer 21

Découvert fortuitement => en ambulatoire : - Repos strict au lit avec arrêt de travail - Information sur le risque de saignement - Suivi échographique Symptomatique non grave = Aucun signe de mauvaise tolérance fœtale et saignement modéré - Hospitalisation en maternité de niveau adapté selon le terme - Repos au lit strict - Corticothérapie prénatale < 34 SA ± sulfate de magnésium < 33 SA - Tocolyse (privilégier un antagoniste de l’ocytocine) : discutée en cas de contractions utérines aggravant le saignement, après avoir éliminé un HRP - Non recouvrant => attente de mise en travail spontané - Recouvrant => césarienne prophylactique programmée Symptomatique grave = Hémorragie abondante ou anomalie du rythme cardiaque fœtale - Extraction fœtale par césarienne en urgence

Answer 22

= Décollement d’une portion périphérique du placenta - Métrorragie de faible abondance, examen clinique normal, sans signe de souffrance fœtale - Echographie : taille et localisation de l’hématome - TTT : repos avec surveillance en milieu hospitalier

Answer 23

= Hémorragie fœtale par dilacération d’un vaisseau praevia lors de la rupture de membrane (vaisseau normalement absent des membranes : cotylédon accessoire ou insertion vélamenteuse du cordon) : très rare, risque vital majeur pour le fœtus (mortalité proche de 100%), sans retentissement maternel Lors de la rupture de la poche des eaux : - Métrorragie franche de sang rouge, indolore - Etat maternel conservé - Souffrance fœtale immédiate avec anomalie sévère du rythme cardiaque => Sauvetage fœtal par césarienne en urgence (15 minutes)

Answer 24

Autres : - Métrorragie après rapport sexuel - Modifications cervicales liées aux contractions => Diagnostics d’exclusions Diagnostic différentiel : => Examen au spéculum systématique : origine cervico-vaginale des saignements, généralement bénin - Cancer du col (1ère cause à éliminer) : lésion bourgeonnante, saignant au contact => biopsie cervicale - Ectropion : extériorisation de la muqueuse glandulaire endo-cervicale - Cervicite : col inflammatoire, saignant au moindre contact, glaire cervicale louche => antiseptique local - Polype accouché par le col : bénin, sans incidence sur la grossesse (ne pas toucher : risque hémorragique) - Lésion traumatique : plaie cervicale et/ou vaginale

Answer 25

= synthèse par la mère d’allo-Ac dirigés contre les hématies fœtales (Ac anti-D ++, anti-c, anti-C, anti-Kell...), voire les plaquettes => 1ère cause d’anémie foetale

Answer 26

= Chez la femme Rh- porteuse d’un fœtus Rh+ : passage accidentel d’hématies fœtales Rh+ dans la circulation sanguine maternelle => formation d’Ac anti-D type IgM ne traversant pas la barrière hémato-placentaire (= sans conséquence sur la grossesse en cours) - Situation à risque : métrorragie, décollement placentaire, avortement spontané, IVG, GEU, prélèvements ovulaires (amniocentèse, choriocentèse, cordocentèse), chirurgie mobilisant l’utérus (laparotomie, cerclage...), traumatisme abdominal, version par manœuvre externe, mort in utero, accouchement - Parfois par hémorragie foeto-maternelle spontanée et silencieuse - Autre situation (plus rare) : antécédent d’erreur transfusionnel, échange d’aiguille entre toxicomanes...

Answer 27

= Lors d’une grossesse suivante de fœtus Rh+ : synthèse rapide d’allo-Ac anti-D type IgM et IgG => traverse le placenta - Hémolyse fœtal (au niveau des macrophages de la rate et du foie) : anémie fœtale, augmentation bilirubine amniotique - Erythropoïèse fœtale compensatrice au niveau hépatique : hépatomégalie, augmentation ilots hématopoïétiques => souffrance hépatocytaire (par compression des hépatocytes et des vaisseaux) => chute synthèse des protéines hépatiques - chute pression oncotique (anémie, hypoprotidémie) et hypertension portale : anasarque foeto-placentaire, voire MIFU - Ac persistant plusieurs semaines après la naissance : anémie néonatale, ictère nucléaire

Answer 28

Groupe fœtal = Détermination du Rh ou Kell fœtal par génotypage foetal sur sang maternel : proposée chez les femmes Rh- RAI- avec géniteur Rh+ (non remboursé) ou en cas de RAI positive avec Ac à risque - Dès 11-12 SA, avec vérification à 15 jours si fœtus Rh- - Si foetus Rh- : aucune indication d’injection prophylactique de gammaglobuline anti-D RAI Obligatoire si : - Femme Rh- : 1ère cs puis 6ème, 8ème et 9ème mois et jour de l’accouchement - Femme Rh+ avec atcd de transfusion sanguine : 1ère cs et au 6ème, 8ème et 9ème mois => Positivée par l’injection de Rhophylac® (systématique à 28 SA si femme Rh-) : RAI inutile au 3ème trimestre Typage de l’Ac = Identification de l’agglutinine irrégulière (type d’Ac) : systématique en cas de RAI + - Anti-L, anti-e, anti-a-b, anti-JKa-b, anti-P1, anti-H1 : aucun risque d’immunisation materno-fœtal - Anti-E, anti-C isolé, anti-Fya-b, anti-S-s, anti-M : risque d’ictère hémolytique néonatal - Anti-D, anti-c, anti-Kell ou anti-D+C ou anti-D+C+E : risque d’anémie fœtale => Détermination du Rhésus fœtal si anti-D (ou du Kell si anti-Kell) sur sang maternel => Si détermination du groupe fœtal impossible : détermination du groupe du père => En cas de risque fœtal : estimation du risque par titrage des Ac (Coombs indirect) et dosage pondéral des Ac anti-Rh, répété tous les 15 à 21 jours pour dépister une réactivation brutale de l’immunisation

Answer 29

Echo-Doppler obstétricale = Au minimum tous les 7 à 15 jours en cas de titre des Ac > 16 ou de dosage pondéral > 1 mcg/mL Doppler (signes précoces) : - Ombilical : augmentation du débit sanguin dans la veine ombilicale - Artère cérébrale moyenne : augmentation vitesse du flux sanguin en systole => corrélée au taux d’Hb fœtale => Le Doppler de l’artère cérébrale moyenne a remplacé l’amniocentèse diagnostique - Signes indirects (tardifs) : hydramnios, épanchement des séreuses (ascite, péricardique, pleural), œdème cutané, hépatosplénomégalie, augmentation épaisseur du placenta, anasarque, chute vitalité fœtale Electrocardio-tocographie - Tachycardie fœtale : témoin de l’anémie - Rythme cardiaque fœtal sinusoïdal : évocateur d’une anémie extrêmement sévère Ponction de sang fœtal ou cordocentèse = Ponction échoguidée du cordon ombilical : discuté selon la gravité de l’anémie et l’âge gestationnel - Diagnostic : taux d’Hb fœtal - Thérapeutique : transfusion in utéro ou exsanguino-transfusion => Risque de réactivation du taux d’Ac

Answer 30

Accouchement - Déclenchement du travail ou césarienne si âge gestationnel avancé - En cas d’extraction < 34 SA : après corticothérapie prénatale - Extraction en urgence en cas d’anasarque ou de rythme cardiaque foetal sinusoïdal Transfusion foetale in utéro = Transfusion de sang O- déplasmatisé, lavé, irradié, CMV-, VIH- : objectif d’Hb = 14 à 16 g/L - Avantage : correction rapide du taux d’Hb fœtal - Inconvénient = absence d’épuration des hématies fœtale : risque de surcharge volémique => Répété toutes les 3 semaines jusqu’au terme ou extraction fœtale Exsanguino-transfusion in utero = Remplacement du sang fœtal par ponction du cordon ombilical, répété toutes les 3 semaines - Avantage : épuration des hématies fœtales, chute le risque de surcharge volémique - Inconvénient : hyperspécialisé, durée de 30-45 minutes

Answer 31

= Possible seulement pour l’allo-immunisation anti-D : injection de gammaglobulines anti-D (Rhophylac®) chez la femme RhD- de conjoint RhD+, enceinte d’un fœtus RhD+ ou inconnu - Injection systématique d’une dose Rhophylac® (200 μg) le plus tôt possible dans les 72h suivant une situation à risque - Injection systématique de Rhophylac® (300 μg) à 28 SA et dans les 72h suivant l’accouchement si fœtus Rh+ => Nécessite une RAI négative datant de < 1 semaine Rhophylac = Immunoglobuline anti-D : injection IV (à préférer) ou IM - RAI systématique avant toute injection : inutile si RAI+ avec Ac anti-D - Test de Kleihauer systématique (nombres d’hématies fœtales retrouvées dans la circulation maternelle) : hémorragie foeto-maternelle massive si > 5 hématies fœtales/100 000 maternelles => augmente la dose de Rhophylac® (+ 100 μg/20 hématies fœtales) - 24 à 48h après injection : test de Kleihauer : doit être négatif et RAI de contrôle : doit être positive - Efficace pendant 9 semaines (200 μg) ou 12 semaines (300 μg)

Answer 32

- Métrorragie - Menace d’accouchement prématuré - Biopsie de trophoblaste, amniocentèse, cordocentèse

Answer 33

- Avortement spontané - Traumatisme abdominal ou pelvien - Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne - GEU - Grossesse môlaire - Accouchement (quelle qu’en soit la voie) - Placenta praevia hémorragique - IVG ou IMG - Cerclage du col utérin - Ponction de sang fœtal - Mort fœtale in utéro - Version par manœuvre externe

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