Support nutritionnel en chirurgie ORL
• Besoin nutritionnels élevés en post-op, surtout en cas de complications
o Min 35kcal/kg
o Min 1,5g/kg de protéines
o Hydratation optimale= 35 à 40ml/kg (quand soluté cessé, vérifier les apports en eau lire)
• But : minimiser la perte pondérale et rétablir ou améliorer le statut nutritionnel (catabolisme important)
Glossectomie partielle : avec ou sans reconstruction (enlever un morceau de langue)
- diminution de la force, sensibilité et mobilité de la langue
- Temps prolongé du transit oral
- Stases alimentaires dans les sulci (=vestibule)
- Adhérence au palais du bolus alimentaire (langue moins mobile, + enflée, difficulté à enlever les particules alimentaires au palais)
- Si petite résection, ø reconstruction : alimentation orale = peu perturbé : réintroduction dans le 1er jour
- Si + grosse résection : reconstruction (avec peau de l’avant-bras ou cuisse)
Glossectomie totale : enlever toute la langue orale
- Forte perturbation de la propulsion et du contrôle du bol alimentaire
- Déficit sensitif + important
- Altération du réflexe de déglutition
- Pression insuffisante pour une vidange pharyngée adéquate (pas les capacités de propulsion de bolus stases pharyngées)
- Reconstruction après la chirurgie, limitation à la reprise de l’alimentation orale : post-op immédiat = œdème et inflammation
- Absence de la phase orale compensée par techniques compensatoires (du à perte de mobilité et de sensibilité)
- 50-70% pourront reprendre une alimentation orale sans fausse route (veut pas dire qu’ils n’ont pas besoin de support nutritionnel comme gastrostomie), surtout avec liquides ou purées. (pas de solides) – avec techniques compensatoires, techniques de succion.
Résection de la base de la langue : (+ rare)
• diminution du péristaltisme et mobilité linguale
o Difficulté à former/retenir le bolus au niveau oral
o Favorise l’écoulement passif
• Propulsion pharyngée insuffisante
o Absence de fermeture palatoglossique (langue qui touche au palais pour la propulsion)
o Manque de pression générée par l’accolement de la base de la langue sur le mur pharyngé post
o Entraine des résidus pharyngés
• diminution de la sensibilité laryngée : rupture des nerfs laryngés
• Impact : risque de fausse route augmenté
• Difficile de maintenir une langue orale fonctionnelle donc implique la plupart du temps glossectomie totale
• Difficile de reprendre une alimentation orale sécuritaire
• Plusieurs mois de rééducation
• Support nutritionnel via gastrostomie privilégié
Résection plancher de bouche
• Chirurgie + étendue peut inclure le mandibule et plusieurs dents…
• Atteinte de la phase orale et pharyngée
• Implique une reconstruction
o Transplant radial (bras) ou péroné (jambe)
• Fermeture labiale réduite (écoulement passif)
• Mobilité, force de péristaltisme lingual altéré (stases dans le plancher buccal et les sulci, adhérence au palais)
• augmentation Temps de transit oral et pharyngé
• Force de propulsion pharyngé réduite
• Moins d’impact à long terme : Alimentation orale avec liquides et textures purées en post op immédiat
• Progression de l’alimentation orale selon l’ampleur du lambeau de reconstruction
Mandibulectomie
• Nécessite en général une greffe osseuse (+péronée ou clavicule)
• Ouverture et occlusion buccale altérées
• Mouvements mandibulaires restreints
• Difficulté à la mastication, formation et maintien du bolus en bouche
o Transport antéropostérieur du bolus difficile
o augmentation du temps de transit oral
Laryngectomie supra glottique(au dessus des cordes vocales)
• Touche os hyoïde, épiglotte,
• Fermeture laryngée diminuée
• Récupération sur environ 1 mois post-op
• Utilisation de techniques compensatoires
• Incluant cartilage aryténoïde :
o Récupération en 2 mois et +
o Liquide claire + problématiques
• Incluant résection de la base de la langue :
o Touche épiglotte, base de langue
o Récupération >6 mois car les voies respiratoires + difficiles à protéger
o Options chirurgicales peu populaire (+ de radio)
Résection complète épiglotte :
• Dysphagie post-op selon étendue de la résection
o Bandes ventriculaires touchées?
o Cordes vocales préservées, mobiles et bien étanches (fermeture complète) = +facile de reprendre alimentation orale
• Pas de reconstruction possible
• Techniques compensatoires ++:
o Flexion antérieure et déglutition supra-glottique
o Récupération 1 mois
• Dysphagie liquide clair > liquide épaissi ou texture modifiées (souvent nectar)
Pharyngectomie partielle :
• Hypomotilisé (pharynx bouge moins bien)
• Altération de la sensibilité (si lambeau)
• Stases au niveau vallécules et sinus piriformes
• Techniques compensatoires utilisé et efficaces:
o Rotation latérale de la tête vers le coté de la chirurgie (écraser sinus piriformes et vallécules pour diriger bolus du coté sain)
o Flexion de la tête du coté sain (diriger bolus du coté sain)
o Alterner solides-liquides (aider vidange des stases)
Laryngectomie totale
- Ablation de : larynx, épiglotte, cartilage thyroïde, quelques anneaux trachéaux, os hyoïde –> création d’une trachéostomie (=permanent/irréversible) = juste dans laryngectomie totale
- augmentation du temps de transit pharyngé
- Dysfonction du sphincter crico-pharyngé
- Perturbation de la motilité œsophagienne
- Prothèse permet le passage de l’air vers la bouche, la nourriture et la salive ne peuvent pas aller vers les poumons car une valve empêche le passage dans cette direction
post-op Laryngectomie totale
o Évaluation de déglutition essentielle : but = assurer une déglutition fonctionnelle même si les risques d’aspiration sont quasi exclus par l’absence de communication du pharynx et du larynx.
o Liquide et purée pour premiers jours et adapter les textures après
o Surveiller : reflux nasal, régurgitation, stases pharyngées
o Augmentation du temps de transit pharyngé
o Dysfonction sphincter crico-pharyngé
o Motilité œsophage perturbée
o Compensation : propulsion linguale + importante, déglutition multiple, alternance solides-liquide
o Flexion antérieure : car déglutition = gravité (recul base de langue pour bien fermer, pencher la tête vers l’avant)
Trachéotomie définition
- Ouverture dans la trachée entre le 2ième et 3ième anneau trachéal pour insérer une canule pour court-circuiter les voies aériennes supérieures (structures anatomiques intactes)
- Déviation dans le passage de l’air : altération de la pression sous-glottique (sous cordes vocales)
indication trachéotomie
o Néoplasie obstructive ORL (Cancer volumineux)
o Prophylactique pour chirurgie, radio ou chimio
diminution espace glottique secondaire à une tumeur
Risque de détresse respiratoire
o Chirurgie orl extensive avec reconstruction (à cause du risque d’œdème post-op)
o Intubation prolongée
o Insuffisance respiratoire aiguë/chronique
o Syndrome de détresse respiratoire
o Paralysie diaphragmatique
o Maladie neuro
impact trachéotomie
o Sensibilité et élévation laryngée diminuée
o Incoordination de la fermeture laryngée
o diminution Mobilité de la langue
o Désensibilisation du réflexe de toux
o Salivation-sécrétion augmentées
o diminution Pression respiratoire
o Compression œsophagienne
• Évaluation déglutition trachéo :o Alimentation voie orale lorsque :
Idéalement trachéo calibre 7 ou moins
Trachéo avec ballonet dégonflé ou Idéalement : trachéo sans ballonet
Idéalement bouchon sur trachéo ou avec valve de phonation (pression sous glottique: efficacité de la toux améliorée et stases diminuées (vestibule laryngé). Si aspiration : + facile de tousser
Gestion des sécrétions adéquates, bonne saturation
Toux efficace (possible)
Positionnement adéquat (assise), bonne collaboration (pas confus)
trachéo: o Phase orale préparatoire et de propulsion évaluer:
Formation et contrôle du bolus
Motilité, coordination et force linguale
Délais du réflexe et écoulement passif
o Phase pharyngée évaluer : trachéo
Qte/qualité des sécrétions
Capacité d’expectorations (tousser)
Élévation laryngée (amplitude souvent altérée) difficile à évaluer
Nasolaryngoscopie : on évalue quoi
• Évaluation et dépister lésions au niveau naso/oro/hypo/pharynx et larynx
• Évaluation aspects sensitifs et moteurs
o Mobilité des cordes vocales
o Bascule de l’épiglotte
o Accolement des aryténoïdes
o Observation des stases/pooling sécrétions
o Capacité et efficacité des structures ORL (présence de toux réflexe et efficacité)
