Changements aux HDV recommandés pour une femme enceinte
-Cessation tabagique
-Éviter conso de D et ROH
-Caféine <300mg/j
-Activité physique 150 min par semaines (modérée à intense)
-Poids santé: IMC entre 18.5 et 24.9
-Alimentation: acide folique, Ca, Vit D, B12, Omega 3/6, éviter viande crue et poissons avec mercure et lait/fromage non-pasteurisés
-Si à risque: dépister anémie ferriprive
Éléments à aborder lors d’une rencontre médicale avec un homme ou une femme actif sexuellement
-Fertilité
-Moyens de contraception
-Risque de grossesse
Question à poser chez toute femme enceinte
Si grossesse est:
-Planifiée?
-Désirée?
FDR de complications obstétricales
Sociaux:
-Adolescence
-Violence domestique
-Monoparentale
-Drogues (particulièrement UDIV)
-Bas statut socioéconomique
Médicaux:
-Asthme
-Cancer
-DB
-HIV
-HTA
-MII
-Phénylcétonurie
-Mx rénale
-Épilepsie
-Mx auto-immune (LED, PAR, etc)
-Mx thromboembolique
-Mx thyroïdiennes
PEC des FDR psychosociaux chez le femme enceinte
Référer aux organismes appropriés
PEC des FDR médicaux chez la femme enceinte
-Assurer un bon ctrl de la maladie avant la conception
-Éviter les Rx tératogènes
-Référer à un spécialiste au besoin
Formule pour déterminer la DPA
DDM + 7jours - 3mois
Intervalle des visites de suivi de grossesse
-q4 sem ad 28 sem
-q2 sem ad 36 sem
-q1 ad accouchement
Grandes étapes du suivi de grossesse
-R1: 10-12 sem (FSC, GS, Coombs, ITSS, Rubéole, HBsAg, SMU, Glycémie)
-R2: 28 sem (Hb/Ht, 75g glucose, SMU)
-E1 (datation): 13-16 sem
-E2 (Morpho): 18-22 sem
-E3 (croissance): 32-34 sem (PRN)
-DCAT: à recevoir entre 26 et 32 sem
-WinRho: à 28 sem
-Strep-B : à 35-37 sem
Exemples de Rx C-I en grossesse
-Lithium, topiramate, acide valproïque (privilégier carbamazépine ou lamotrigine)
-MTX, cyclophosphamides, leflunomide
-Dilantin
-Rétinoïdes
-Tétracyclines
-Éfavirenz (tx VIH)
-IECA
-Coumadin
Rupture prématurée des membranes (HMA, Ddx, Dx, PEC)
HMA: flush ou écoulement de liquide
Ddx: Incontinence urinaire
Dx: Pooling de liquide, papier nitrazine, Fern test (spéculum stérine, r/o procidence du cordon, pas d’examen bimanuel)
PEC:
-Terme et SGB +/? = ATB + induction
-Terme et SBG - = Pouvons attendre 24h avant induction
-Préterme = rechercher SGB, considérer Celestone, induire si indication (chorio, décollement, détresse fœtale), induire à 34-36sem si pas d’indication d’accouchement
HTA gestationnelle (Dx et PEC)
Dx: 140/90 et + en clinique OU 135/85 et + à domicile (sur plus d’une mesure)
*160/110 et + = HTA sévère = urgence obstétricale
PEC:
-Pas assez d’évidence pour recommander les méthodes non-Rx
-HTA légère (140-159/90-109): #1Labetalol, Methyldopa, Nifedipine XL, autre BB. #2Clonidine, Hydralazine, Thiazidiques
-HTA sévère (160/110 et +): Tx à l’hôpital avec monitoring des SV #1Nifedipine PO, Labetalol IV, hydralazine IV. #2Nitro IV, methyldopa PO, Labetalol PO, Clonidine PO. #3(Si réfractaire) Nitroprusside de sodium
-HTA post-partum (140/90 et +): #1Nifedipine XL, Labetalol, Methyldopa, Captopril, Enalapril (s’attendre à une normalisation entre 6-12 mois)
Précaution à considérer avec les anti-HTA en grossesse
-Labetalol: éviter en asthme, avec précaution en DB
-Nifedipine: pas en sténose aortique
-Methyldopa: peut causer dépression
-Rx à éviter en grossesse: IECA/ARA, Atenolol, Prazosin
Saignements avant 20 sem de gestation (Ddx et PEC)
Ddx:
-Grossesse ectopique
-Avortement
-Menace d’avortement (dx d’exclusion)
-Saignement génital (vagin, col, utérus)
-Saignement d’implantation (dx d’exclusion)
-Môle hydatiforme
Investigations:
-Coeur foetal (+ dès 5-6 sem)
-Echo transvaginale (sac gesta intra-utérin devrait être vu dès 1500 de B-HCG)
-Examen au spéculum (vulve, vagin, col ouvert/fermé)
Tx:
-Grossesse ectopique: laparoscopie ou MTX
-Menace d’avortement: observance
-Avortement inévitable: Observance ou miso ou curetage
-Môle: curetage
*Si saignement du premier trimestre après 12 sem: administrer Winrho (timing controversé)
Saignements après 20 sem de gestation (Ddx et PEC)
Ddx:
-Décollement placentaire (dlr abdo et tonus utérin augmenté, dx clinique)
-Placenta praevia (typiquement pas de dlr)
-Rupture utérine (suspecter en contexte de trauma ou ATCD de c/s)
-Lésion du col/vagin
-Insuffisance cervicale
-Travail/pré-travail
-Vasa praevia
Investigations:
-PAS d’examen digital ad exclusion du placenta praevia
-Echo transvaginal
-TV (si pas de placenta praevia)
-Examen au spéculum
-Kleihauer (aide au dx de décollement mais pas nécessaire)
PEC:
-Décollement placentaire: si grossesse à terme = déclenchement. Si pré-terme = observance à l’hôpital et déclenchement si signe de souffrance fœtale ou d’hémorragies
-Placenta praevia: c/s si grossesse à terme ou si hémorragie, sinon observance (pas d’accouchement vaginal)
-Rupture utérine: accouchement immédiat
-Winrho
Travail obstétrical dystocique (def, étiologie et PEC)
Définition:
-Pte doit être en travail actif et à 6cm et + pour faire le dx
-Au premier stade: Dilatation de <0.5cm/h pendant 4h OU de 0cm pendant 2h
-Au deuxième stade: Poussée active pendant >3h chez une nullipare ou >2h chez une multipare
Étiologies: Les 4 «P»
-Power: contractions inadéquates ou effort maternel insuffisant
-Passenger: Taille ou position du fœtus
-Passage: Structures pelviennes
-Psyche: Dlr, stress
PEC:
-Latence prolongée: considérer faux-travail ou sédation/analgésie excessive
-Phase active prolongée: considérer amniotomie
-Considérer ocytocine
-C/S non-recommandée avant au moins 2h de poussée
Dystocie de l’épaule (Def, Dx et PEC)
Définition:
-Impact de l’épaule antérieure sur la symphyse pubienne après l’accouchement de la tête
Dx:
-Signe de la tortue (tête se rétracte après sa sortie)
PEC: ALARMER
-Aide (en demander) + Appliquer pression sus-pubienne
-Lever les jambes et les fléchir
-Dégager l’épaule Antérieure
-Rotation de l’épaule postérieure
-Extraire Manuellement le bras postérieur
-Épisiotomie
-Retourner la pte à 4 pattes
Caractéristique des décélérations sur un TRF
Baisse abrupte (moins de 30 sec)
-Variable non-compliquée: Baisse de 15 bpm p/r au rythme de base sur une période de 15 sec à 2 min
-Variable compliquée: un des critères suivants
1. Pas de retour à la FCF de base après une contraction
2. Durée >60 sec ET RCR <60bpm OU diminution de >60 p/r au rythme de base
3. Overshoot
4. Anomalie de la FCF de référence (variabilité ou rythme)
Baisse graduelle (plus de 30 sec)
-Précoce: début, nadir et fin synchronisés avec la contraction et retour au rythme de base ensuite
-Tardive: début et nadir de la décélération retardés p/r à la contraction
PEC des anomalies au TRF
-Ressuscitation intra-utérine
-Amnioinfusion
-C/S
-Prélèvement de sang foetal
Hémorragie du post-partum (def, étiologies, PEC)
Def: Pertes sanguines >500ml pour un accouchement vaginal ou >1000ml pour une C/S après une accouchement (après 24, ad 6 semaines)
Étiologies: Les 4 «T»
-Tone (atonie utérine)
-Tissue (rétention de placenta ou de caillots)
-Trauma (lacération du col, vagin, utérus, épisio, etc.)
-Thrombin (coagulopathie)
PEC:
-ABC
-Massage utérin
-Packing de l’utérus
-Rx: Ocytocine, ergotamine, hemabate
-Chx: D+C, ligation artérielle, angioembolisation, hystérectomie
Rétention placentaire (def et PEC)
Def: Pas de délivrance du placenta 30min après l’accouchement
PEC:
-Traction sur le cordon AVEC pression sus-pubienne
-Ocytocine
-Exploration de l’utérus
-D+C
*Garder le compte des pertes sanguines (risque d’hémorragie)
Étiologies possible de fièvre post-partum
5W-B
-Wind: Atélectasie, pneumonie
-Water: UTI
-Wound: Plaie de C/S ou épisio
-Walking: Thrombophlébite, TVP
-Womb: Endométrite
-Brest: Mastite, engorgement
Tx empirique des infections de plaie et de l’endométrite en post-partum
Clindamycine + Gentamycine
Distinction entre blues post-partum et dépression post-partum
Blues post-partum: Extension des changements hormonaux normaux, survient aux jours 3 à 10, ne dure pas plus de 2 sem
Dépression post-partum: EDC survenant dans les 6 mois post-partum (donc plus de 2 sem par définition)
