PAIR e Trauma Sonoro

Question 1

Qual a definição de PAIR?

Answer 1

Perda auditiva induzida por ruído por alteração coclear, decorrente de exposição prolongada a níveis sonoros elevados, resultante do exercício da profissão. Diagnóstico ocorre durante triagem ou quando paciente apresenta queixas.

Question 2

Quais as 8 características clínicas da perda?

Answer 2

• Nuerossensorial
• Em geral bilateral e simétrica
• Raramente causa perda profunda
• Inícia e predomina em 3, 4 e 6 kHz.
• Não progride se cessado estímulo
• Irreversível (mesmo após cessar estímulo)
• Zumbido (em 1/3 dos casos) e hiperacusia
• Influenciada pelo tipo, tempo, intensidade de exposição e suceptibilidade individual

Question 3

Qual achado característico audiométrico?

Answer 3

Pode apresentar entalhe característico como um V, centrado em uma das frequências agudas: 3kHz, 4kHz (principal) ou 6 kHz. Curva assume aspecto de colher.

Question 4

Qual o melhor momento para realização da audiometria?

Answer 4

• Deve ser realizado pelo menos 24-48h após cessada exposição (evitar fadiga auditiva).

Essa fadiga é maior quando há pouca perda (com o passar do tempo, ela intervém pouco).

Question 5

É necessário ao menos 30% das CCE doentes para ter alteração na audiometria convencional.

• Quais outros 2 exames posso solicitar caso haja suspeita e audiometria convencional venha normal?

Answer 5

Exames para triagem:

• EMISSÕES OTOACÚSTICAS POR PRODUTOS DE DISTORÇÃO
• AUDIOMETRIA DE ALTAS FREQUÊNCIAS (Audioscan ou de Békésy).

São exames que pegam frequências mais agudas, não vistas na audiometria convencional.

Question 6

O que é a fase de acomodação inicial da PAIR?

Answer 6

Fase que antecede os outros estágios evolutivos (I, II, III, IV) e que é considerada ainda REVERSÍVEL. É a chamada “fadiga auditiva”. Paciente pode referir plenitude, zumbido, cefaleia e aumento dos limiares.

Question 7

Descreva para cada estágio (I, II, III, IV) da PAIR como são os sintomas e características audiométricas.

Answer 7

(Estágio I) Surdez LATENTE

• Sem sintomas clínicos e comportamentais. Queixa eventual de zumbido intermitente. Entalhe em 4 kHz atingindo ou ultrapassando 30-40 dB (preservando outras frequências).

(Estágio II) Surdez INICIANTE

• Zumbido mais frequente e algumas dificuldades de comunicação (queixa auditiva). Entalhe se aprofunda em 4 kHz e atinge 2 kHz.

(Estágio III) Surdez CONFIRMADA.

• Zumbido permanente e dificuldade de comunicação importante, com isolamento social. Perda atinge 1 kHz e se estende para 8 kHz.

(Estágio IV) Surdez GRAVE

• Percepção da fala é difícil e isolamento social é maior. Perda se estende a 500 Hz e se aprofunda nas demais frequencias.

Question 8

Cite 7 fatores de risco que pioram a PAIR (risco).

Answer 8

• NÍVEL SONORO (quanto maior dB, maior risco. Valor considerado tolerável para se trabalhar por 8 horas é de no máximo 85 dB).
• TEMPO DE EXPOSIÇÃO (a perda tende a tende a progredir lentamente após os 10 ou 15 primeiros anos de trabalho)
• IDADE (a perda tende a se acentuar após 55 anos, pela associação com presbiacusia).
• TRABALHAR SEM EPI
• ATIVIDADES RECREATIVAS (prática de tiro, música alta)
• GENÉTCA (a expressão de citocinas como IL-1, IL-6, TNF alfa e presença de EROs parece ser influenciada por herança genética, aumentando a lesão pelo ruído)
• RAÇA (brancos são mais suceptíveis que negros).

Question 9

Cite doenças otológicas que servem como fatores de proteção e de risco para PAIR.

Answer 9

PROTEÇÃO (doenças da orelha média atenuam ruído):

• OTITE MÉDIA CRÔNICA
• OTOESCLEROSE

Obs: se o paciente já operou a otoesclerose existe grande risco de lesão do tendão do estapédio, e ele passa a ter risco aumentado para PAIR (perdeu o mecanismo de proteção).

RISCO (doenças da orelha interna com PANS):

• MÉNIÈRE
• PRESBIACUSIA
• OTOTOXICIDADE

Essas doenças são sinérgicas e aumentam o grau da perda neurossensorial.

Question 10

Sobre a legislação:

• Durante o reconhecimento médico-legal de uma surdez por PAIR, recomendam um intervalo de quanto tempo para realizar audiometria?
• Qual nível sonoro é considerado tolerável para um indivíduo trabalhar por 8 horas diárias?
• Qual a norma que regulamenta a exposição ocupacional ao ruído?
• Em casas de show, qual o nivel sonoro permitido por lei?

Answer 10

• Durante o reconhecimento médico-legal de uma surdez por PAIR, recomendam um intervalo de 3 dias (é por garantia um pouco maior que o necessário citado anteriormente, de 24-48h).
• O valor considerado tolerável para se trabalhar por 8 horas é de até 85 dB. Quanto maior a intensidade sonora exposta, pior a gravidade da PAIR.
• Legislação possui a NR-7 (norma regulamentadora) na CLT atualmente controlada pela portaria n°19 do MS. Indica exames audiométricos periódicos e demissionais (programa de conservação auditiva). PAIR é caracterizada por por mudança significativa com média de pelo menos 10dB nas frequências convencionais.
• Casas de show tem limite de 105 dB segundo a lei (embora já tenhamos risco a partir de 80 dB). Teoricamente não deveria passar de 2h de exposição nesses lugares.

Question 11

O que seria o Trauma Sonoro Agudo (TSA)?

Answer 11

O TSA é a exposição a um ruído intenso, seja ele súbito ou contínuo:

• Súbito (disparo de arma de fogo, fogos de artifício, bombas)
• Contínuo (exposição em shows e concertos musicais ou próximo a maquinários industriais de alta energia sem a devida proteção).

Question 12

Quais os dois mecanismos de TSA?

Answer 12

• MECÂNICO (energia que ultrapassa os limites fisiológicos da OI e causa movimento abrupto da membrana basilar, rompendo as células ciliadas).
• METABÓLICO (isquemia, excesso de liberação de glutamato e radicais livres, com aumento excessivo do fluxo de potássio e cálcio).

Question 13

A distância da fonte sonora influencia no TSA?

Answer 13

Sim. Cada vez que se dobra a distância de uma fonte sonora, ocorre a supressão de 6 dB em sua intensidade. Ou seja, quanto mais perto da fonte sonora, pior.

Question 14

Qual o limiar da dor (em dB) após uma estimulação sonora?

Answer 14

• O limiar da dor na estimulação sonora ocorre em 120 dB. É muito alto, o que dificulta a conscientização.

A partir de 140 dB os efeitos lesivos são rapidamente instaurados. Arma de fogo por exemplo variam entre 160-190dB. Sons súbitos dessa magnitude são seguidos por um sopro de ar (“blast”).

Question 15

Porque os reflexos musculares protetores não conseguem inibir o TSA?

Answer 15

Estapédio e tensor do tímpano tem latência de 30 ms para funcionar, por isso não atuam contra o trauma sonoro agudo (estímulos súbitos). Além disso entram em fadiga, deixando de proteger (sons contínuos).

Question 16

Qual o quadro clínico, em geral, do TSA?

Answer 16

Hipoacusia e zumbido (geralmente assimétrico, agudo e não pulsátil), otalgia (imediata após trauma), hiperacusia dolorosa, instabilidade, cefaleia, tensão muscular.

Question 17

Qual sinal pode ser visto em otoscopia?

Answer 17

Sinal de Muller (Hiperemia Perimaleolar)

Question 18

Qual o protocolo de tratamento indicado?

Answer 18

Associar:

• Metilprednisolona 15mg/kg/dia.
• Pentoxifilina 400mg 3x/dia.

Orientar prevenção (protetores auditivo e/ou evitar ambientes ou situações propícias ao TSA)

Question 19

Quais são os 2 sinais de mau prognóstico em audiometria e EOA no TSA?

Answer 19

• PERDA EM AGUDOS (cerca de 75% vai ter, geralmente acima de 2 kHz).
• EOA ausentes

Question 20

A recuperação do TSA pode se dar dentro de qual prazo após o fim do estímulo?

Answer 20

A recuperação depende do fim do estimulo e dá-se em até 2 minutos (curta duração) ou até 16 horas (longa duração).