Peritonitis

Question 1

Definición

Answer 1

• La peritonitis es la inflamación de la membrana peritoneal causada por una infección de la cavidad peritoneal, generalmente por bacterias.
• Deber suponerse que los pacientes de diálisis con líquido turbio tienen peritonitis.
• Ello se confirma con la obtención del recuento celular diferencial y cultivo del líquido de peritoneal.
• DEBES DE DEMOSTRAR QUE NO! es una peritonitis para que no se trate como una, pero si no se puede, se tratará como peritonitis.

Question 2

Estudios a pedir en paciente con peritonitis

Answer 2

Citoquímico, citológico, gram y cultivo

Question 3

Pacientes expuestos a peritonitis

Answer 3

Pacientes con diálisis peritoneal por existencia de dos alteraciones anatomofisiológicas provocadas por la realización de la técnica dialítica

• Comunicación no natural de la cavidad peritoneal
• Introducción de soluciones de diálisis

Question 4

¿Cómo llegan las bacterias a cavidad peritoneal?

Answer 4

• Intraluminal: A través del catéter. Más frecuente
• Periluminal: Paciente tenía infección de tunel que llegó a cavidad peritoneal (tunelitis que complica a peritonitis)
• Transmural: Infección GI o IVU antes de desarrollar peritonitis. Por continuidad
• Hematógena: Más rara de todas

Question 5

Agente etiológico más frecuente

Answer 5

Bacteriano
Por ello se debe de hacer recuento celular con diferencial, tinción de Gram y cultivo

Question 6

Datos clínicos

Answer 6

Dolor difuso abdominal y no localizable
Líquido turbio
Cultivo positivo
Datos de irritación peritoneal: Romberg o rebote.

Question 7

PREGUNTA DE EXAMEN

Diagnóstico

Answer 7

Más de 100 leucos y de esos más del 50% de PMN

Question 8

La mayoría de los cultivos volverán positivos a

Answer 8

Las 24hrs pero se debe de iniciar tratamiento empírico de inmediato

Question 9

Mortalidad de hasta % por retrasar tratamiento por esperar el resultado de cultivo

Answer 9

40%

Question 10

Clasificación por causa: Organismo

Answer 10

Question 11

Clasificación por causa: Cultivo

Answer 11

Question 12

Clasificación por causa: Relacionada a catéter

Answer 12

Question 13

Clasificación por causa: Entérica

Answer 13

Question 14

Organismos más comúnes

Answer 14

GN 10-20%: E. coli y segundo lugar pseudomonas
GP 70-80%: Staph coagulasa negativos, aureus y strep

Question 15

Temporalidad

Answer 15

Question 16

Línea del tiempo

Answer 16

Inicio de diálisis: cuando inicia los recambios al día en casa según prescripción
Pre DP: Desde que se le coloca el catéter hasta que realmente se inicia la terapia dialítica. Ocurre con bacterias ambulatorias.
Peritonitis relacionada a DP: Ya cuando lleva un rato con diálisis

Question 17

Peritonitis relacionada a colocación del catéter

Answer 17

Origen de peritonitis diferente (bacterias intrahospitalarias) aunque ocurra o pueda ocurrir en el mismo periodo de tiempo que pre-DP

Question 18

Clasificación por desenlaces

Answer 18

Question 19

Indicadores de eficiencia

Answer 19

• Menos de 0.4 episodios de peritonitis por px al año
• Menos del 15% de pacientes con peritonitis que salga con cultivo negativo (porque probablemente sería causada por bacteria atípica: cuadro más grave)
• Más del 80% de pacientes libre de peritonitis durante 1 año
• Menos del 5% de peritonitis relacionada a colocación del catéter

Question 20

Contaminación húmeda

Answer 20

Se produce cuando sistema de diálisis peritoneal queda abierto, infusión de líquido en cavidad después de advertir una contaminación o si el catéter ha permanecido abierto por mucho tiempo
*⁠ ⁠Ej. Fugas en las bolsas de dializante, fracturas en el catéter en la parte proxinal de la línea de transferencia, violación de la técnica aséptica durante las conexiones.

Question 21

¿Qué hacer con contaminación húmeda?

Answer 21

• Cambiar línea de transferencia
• Siempre hacer cuenta y cultivo de líquido dializante (citoquímico y citológico)
• Vigilar al paciente
• Cefalozina IP dosis única

Question 22

Indicaciones para volver a capacitar a pacientes con DP para evitar peritonitis

Answer 22

Question 23

Recomendaciones para prevención de peritonitis

Answer 23

• Evitar y tratar la hipokalemia si es persistente por más de 4 meses aumenta el riesgo de peritonitis
• Evitar o limitar uso de antagonistas H2 (ranitidina)

Question 24

Tratamiento de la peritonitis

Answer 24

• AB debe cubrir GN y GP
• Iniciar tan pronto como sea posible de forma IP o IV si no es posible usar el peritoneo
• GP cubiertos por cefalosporina de 1ra generación o vancomicina y los GN por cefalosporina de 3gen o aminoglucósido

Se puede usar monoterapia con cefepime (4ta gen) como alternativa a tratamiento si es que no tenemos los AB a la mano

Question 25

Vía de administración AB

Answer 25

Vía IP siempre de preferencia a menos que el paciente tenga infección sistémica (fiebre)

Question 26

Aminoglucósidos IP

Answer 26

Diaria de forma intermitente: En solo 1 recambio se administra el AB

Question 27

Profilaxis fúngica como prevención secundaria

Answer 27

Fluconazol VO 200mg c/48hrs Nistatina 5000 unidades

Question 28

Duración de tratamiento

Answer 28

15-25 días

Question 29

¿En cuánto tiempo espaciamos recambios en pacientes con admin IP intermitente?

Answer 29

EL tiempo de permanencia de líquido de diálisis en modalidad intermitente debe de tener mínimo 6hrs de estancia en la cavidad entre recambios

Question 30

Refractaria

Answer 30

Persistencia de más de 100 leucos con más de 5 días con terapeutica apropiada (hay cultivo y se da tx de cultivo y aun asi persiste peritonitis)

Question 31

Recurrente

Answer 31

Se presenta 1 episodio within 4 semanas y que es por un organismo diferente

Question 32

Recaída

Answer 32

Antes de las 4 semanas de completar la terapia pero es el mismo germen

Question 33

Repetición

Answer 33

Más de 4 semanas y se detecta el mismo organismo

Question 35

Algoritmo resumen de diagnóstico y tratamiento de la peritonitis

Answer 35

GP Cefalo o vanco GN Cefalo o aminoglucósido Dolor ABD Túnel del cateter Diferenciales: citoquímico, citológico... AB tan pronto sea posible (empírico: GP y GN) MÍNIMO 6 horas de estancia en cavidad para que sea AB efectivo

Question 36

Cómo administrar el tratamiento?

Answer 36

Intermitente: se recomienda en noche (1 sola dosis en un solo recargo. 500mg en el último recambio de diálisis y lo dejas 6 hrs. Contínua: en cada recambio se fracciona la dosis (500mg y posteriormente en el resto de recambios 125mg)

Question 37

Indicaciones para retiro de cateter

Answer 37

* Peritonitis refractaria: organismos muy resistentes * Recidiva de peritonitis * Infección refractaria de sitio de salida de tunel (tunelitis por pseudomona es lo más común) * Peritonitis micótica * Repetición de peritonitis * Peritonitis micobacteriana * Presencia de organismos entéricos