1
Q
Sonda Vesical
Generalidades y Tipos de Sonda
A
Introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral para establecer una vía de drenaje.
- Sonda Foley de 2 vías:
> Una vía para drenaje/bolsa colectora
> Otra para insuflar el balón (fijación). - Sonda Foley de 3 vías:
> Se agrega una tercera vía para irrigación continua con SF, útil para lavados vesicales y evitar obstrucción por coágulos (ej. postoperatorio de próstata).
- Calibres Estándar: 16 Fr en mujeres y 17-18 Fr en hombres. Recomendación SATI: Utilizar siempre el diámetro más pequeño posible que asegure el flujo para minimizar el trauma uretral.
2
Q
Sonda Vesical
Indicaciones y Contraindicaciones
A
Indicaciones principales:
- Monitoreo de diuresis
- Retención Aguda de Orina (RAO)
- Colecta estéril de orina
- Pré-pós OP urológico
- Incontinencia
Contraindicaciones:
- Trauma uretral
- Estenosis uretral
- Ruptura de la uretra
- Prostatitis aguda
3
Q
Sonda Vesical
Complicaciones y Mantenimiento
A
- Infección urinaria asociada a sonda (ITU-SV)
- Hematuria por trauma
- Estenosis / Lesión uretral.
- Prevención de ITU-SV (Paquete de medidas):
> Mantener el circuito cerrado (no desconectar la sonda de la bolsa).
> Vaciar la bolsa periódicamente antes de que llegue a 3/4 de su capacidad.
> Higiene de manos estricta antes de cualquier manipulación del sistema.
4
Q
Sonda Vesical
Materiales Esenciales
A
- Sonda Foley (calibre adecuado).
> Infantil: 6-10
> Mujer: 12-14
> Hombre: 14-18 - Sistema de recolección:
> Bolsa colectora estéril (mantener siempre por debajo del nivel de la vejiga y sin tocar el suelo). - Antisépticos:
> Clorhexidina acuosa al 2% o yodopovidona. - Lubricante:
> Lidocaína en gel estéril (lubricación y anestesia local). - Insuflación:
> Jeringa de 10cc con agua destilada (5-10 ml).
> Nunca usar solución fisiológica porque cristaliza y daña el balón. - Campo:
> Campo fenestrado
> Gasas
> Guantes comunes y estériles.
5
Q
Sonda Vesical
Pasos - Mujeres
A
- Limpieza en sucio con guante normales
> Con gasa y iodo empieza con un triangulo inmaginario: parte superior del monte de venus hacia abajo hasta el muslo
> Luego se cambia de gasa y se limpia los genitales externos de la mujer
> Luego otra gasa y separamos los genitales externos y limpiamos el meato urinario y parte externa de la vagina - Colocar campo fenestrado + guantes estériles: limpieza en limpio
> Para colocar la sonda debes enrrollar en su mano para no que no quedes colgando - Insuflar el balón para evaluar si funciona con jeringa de 10cc de aire
- Poner lidocaína en la mano y humedecer la punta de la sonda
- Separar los genitales en la mujer, ver el meato urinario e introducir la sonda y bajarla a ver si viene orina
- Inflar el balón para fijar la sonda, con una jeringa que contiene água destilada 5-7ml
- Hacer una leve tracción para confirmar que el balón este fijo
- Conectar la sonda a una bolsa colectora
- Para sacar: desinflar el balón y traccionar
6
Q
Sonda Vesical
Pasos - Hombres
A
- Limpieza en sucio con guantes normales:
> Con gasa e iodo empieza con un triángulo inmaginario: en la base del pene hacia abajo hasta el muslo
> Luego se cambia de gasa y se limpia el pene y el testiculo
> Luego otra gasa, se toma el pene, en angulo recto y con el prepucio retraído, limpiamos la glande y el meato urinario - Colocar campo fenestrado + guantes estériles: limpieza en limpio
> Para colocar la sonda debes enrrollar en su mano p que no quede colgando - Insuflar el balón para evaluar si funciona con una jeringa de 10ml de aire
- Poner lidocaína en la mano y humedecer la punta de la sonda
- Sostener el pene, en posición vertical a 180° y introducir la sonda
- Inflar el balón para fijar la sonda, con una jeringa que contiene água destilada 5-7ml
- Hacer una leve tracción para confirmar que el balón este fijo
- Conectar la sonda a una bolsa colectora
7
Q
Sonda Nasogástrica
Tipos de Sonda
A
- Sonda Levin K9, 10, 11 (1 vía, transparente)
> Drenaje gástricos
> Lavados gástrico
> Adm. de medicamentos
> 8-15 dias - Sonda K108 - de alimentación (más fina, flexible y posee un lastre de metal en la punta que la hace radiopaca)
> Nutrición enteral
> Medicamentos
> Medición de residuos gástricos
> 3-4 meses
> Tiene un mandril que se utiliza para confirmar su posición en Rx, luego de retira el mandril
- ¿Cual se usa para descompresión? LEVIN
- ¿Cual es la diferencia con la K108? K108 tiene un hilo de metal, que en la Rx de ve radiopaco
- ¿Cómo hacemos el lavado? inserimos en la sonda 200ml de agua destilada, luego aspiramos lentamente
8
Q
Sonda Nasogástrica
Indicaciones y Contraindicaciones
A
Indicaciones
- Adm de alimentos / medicamentos
- Lavado gástrico
- Descompresión gástrica
- Prevención de broncoaspiración
- HDA
- Vomitos incoercibles / ileo
Contraindicaciones
- Fractura de base de craneo
- Fractura de huesos de la face
- Taponameinto nasal
- Estenosis
- Ruptura esofágica
9
Q
Sonda Nasogástrica
Complicaciones
A
- Broncoaspiración
- Colocación en el pulmón
- Ruptura de varices esofágicas
- Neumonía por aspiración
- Epistaxis
- Lesiones traumáticas en fosas nasales, faringe y esófago
10
Q
Sonda Nasogástrica
Materiales
A
- Sonda nasogástrica
- Lidocaína en gel
- Jeringa 50ml
- Estetoscopio
- Cinta/tela adhesiva
- Gasas
- Vaso de agua
- Guantes
11
Q
Sonda Nasogástrica
Pasos
A
- Explicar al paciente el procedimiento - no genera dolor, si un incomodo
- Paciente sentado, o subir cabecera
- Preparar los materiales, lavado de manos, guantes
- Determinar la longitud de la sonda
> Medir desde la punta de la nariz, pasar por el lóbulo de la oreja, y luego hasta el apendice xifoide y marcar con una tela hasta donde se introduce
> La fenestra de la sonda debe quedar por abajo de la apófisis - Lubricar el extremo distal de la sonda con lidocaína
- Introducir la sonda en el arco, deslizandola por el suelo de la nariz hacia abajo y atrás en dirección a la faringe
- Cuando el extremo de la sonda llega a nasofaringe, flexionar la cabeza del paciente hacia el tórax
> Habrá una resistencia la cual se supera con una presión suave - En ese punto, se solicita al paciente que trague un poco de saliva o agua para ayudar con el avance de la sonda e introducir hasta la marca.
- Confirmación
> Se insufla una jeringa de aire (20cc) en el extremo distal de la sonda y se ausculta el burbujeo en la camera gastrica
> Aspirar con una jeringa el contenido gástrico
> Colocar el extremo de la sonda en un vaso de água y pido que el paciente tosa. Si está en el pulmón se ve burbujeos
> K108: Radiografía - Fijar la sonda con tela en la nariz
12
Q
Cateterismo Venoso Central (CVC)
Generalidades y Materiales
A
Es un acceso directo al torrente sanguíneo a través de venas de gran calibre (Yugular interna, Subclavia o Femoral).
- Kit de Vía Central (Set de Seldinger):
> Aguja de punción.
> Cuerda de piano (Guía metálica): Se introduce a través de la aguja para guiar el catéter.
> Dilatador: Para ampliar el trayecto antes de pasar el catéter.
> Catéter venoso central (Lumen único, doble o triple). - Insumos adicionales:
> Material estéril: Guantes, gasas, campo fenestrado y batas.
> Anestesia local: Lidocaína con aguja estéril y jeringa.
> Suturas y bisturí: Para fijar el catéter a la piel.
> Ecógrafo: Con transductor lineal para guía en tiempo real.
13
Q
Cateterismo Venoso Central (CVC)
Indicaciones
A
Cuando necesitas un acceso venoso profundo, seguro y prolongado. Como por ejemplo
- Shock, emergencias
- Fármacos irritantes - quimioterapicos, solucion hipertonica
- Nutrición parenteral total
14
Q
Cateterismo Venoso Central (CVC)
Procedimiento Paso a Paso (Técnica de Seldinger)
A
- Posición de Trendelenburg (cabeza más baja), así se distente la vena y reduce el riesgo de embolia aérea
- Cabeza girada ligeramente de lado contrario
- Limpieza inicial: Realizar una “limpieza en sucio” de la zona.
- Asepsia: Limpieza “en limpio” con yodopovidona o clorhexidina en forma centrífuga (de adentro hacia afuera).
- Anestesia: Infiltrar lidocaína local en el punto de punción.
- Identificación Ecográfica:
> Utilizar el transductor lineal para identificar los vasos del cuello.
> Maniobra de compresión: La vena (yugular) colapsa con la presión, mientras que la arteria (carótida) NO se colapsa. - Punción: Punzar el vaso venoso con la aguja perpendicular a la región central del ecógrafo.
- Paso de la Guía: Verificar el retorno venoso, desconectar la jeringa y progresar la cuerda de piano.
- Dilatación: Retirar la aguja (manteniendo la cuerda) y progresar el dilatador entre 1,5 y 2 cm.
- Colocación del Catéter: Retirar el dilatador, introducir el catéter sobre la guía, retirar la cuerda de piano y fijar el catéter con sutura.
- Posterior: Rx de tórax para descartar NTX, Hemotórax
15
Q
Cateterismo Venoso Central (CVC)
Cuidados Posteriores y Complicaciones
A
- Control Radiológico: Es obligatorio realizar una Radiografía de Tórax posterior al procedimiento para descartar complicaciones mecánicas como Neumotórax o Hemotórax.
- Complicaciones:
> Inmediatas: Arritmias (por contacto de la guía con el corazón), punción arterial accidental, embolia gaseosa o lesiones pleurales.
> Tardías: Infección asociada a catéter (bacteriemia) o trombosis venosa.
16
Q
Venoclisis
Abocath
Consiste en una entrada directa al torrente sanguíneo periférico, a través de un tubo delgado y flexible (teflón) que en su interior posee aguja con la finalidad de extraer sangre p adm medicamentes o infusiones
A
Cuanto mayor el numero de G (gauges), menor el calibre del catéter; Cuanto < el numero de G (gauges) > el calibre del catéter
- 14G (naranja) y 16G (gris):
> Politrauma, toraco/paracentesis
> Extracciones a grandes volumes - 18G (verde):
> Pre y post Qx, embarazadas pre y post parto, shock
> Expansión a grande volumen - 20G (rosa):
> Uso comun en guardia, adultos - 22G (celeste)
> Adulto mayor, venas delgadas, pediatria - 24G (amarillo)
> Adulto mayor, pediatria, neo - 26G (blanco)
> Pediatria / Neo
17
Q
Venoclisis
¿Catéter que más se utiliza?
A
20G (rosa) y 18G (verde)
18
Q
Venoclisis
Administración de fármacos citostáticos (antineoplásicos) - orden
A
- Antebrazo
- Dorso de la mano
- Muñeca
- Fosa antecubital
19
Q
Venoclisis
Complicaciones
A
- Salida del catéter
- Infección
- Celulitis
- Flebitis
- Hematoma
20
Q
Venoclisis
Selección de la Vena
A
- Distal a proximal (mano > antebrazo > brazo)
> Si se lesioen una, podes buscar más arriba
21
Q
Venoclisis
Materiales
A
- Catéter (abocath)
- Lazo o torniquete
- Guantes
- Gasas
- Antiséptico (yodopovidona o alcohol)
- Tela adhesiva o apósito transparente
- Plan de hidratación
- Llave de 3 vias preparado
22
Q
Venoclisis
Procedimiento
A
- Elegir el cateter
- Prueba con el teflón saiga del mandril
- Ecoger una vena superficial
- Colocar el torniquete y pedir para el paciente abrir y cerrar la mano
- Desinfectar la zona: de arriba hacia abajo o circular: de adentro hacia aguera
- Introducir el abocath (30-45°) con el bisel hacia arriba
- Cuando sale la sangre, retira la aguja y introducir el teflón para que el teflón quede completamente colocado en la vena
- Suelto el torniquete, presiono el teflón por arriba de la piel
- Retirar la sangre o poner una vía
23
Q
Punción Guiada (PAAF)
A
Procedimiento diagnóstico donde se aspiran células para evaluación citológica
- Quistes
- Vasos
- Tiroides
- Parótida
24
Q
Punción Guiada (PAAF)
Materiales
A
- Aguja fina 20-27G
- Jeringa
- Portaobjetos
- Fijador - alcohol 96%
- Guantes esteriles
- Campo esteril
- Ecógrafo (modo B)
- Gel
25
Punción Guiada (PAAF)
| Pasos
* **Explicar** el procedimiento
* Antisepsia local: **Desinfecto la zona** con iodo povidona
* Posiciono el **trasductor perpendicular** a la lesión
* Se introduce la **aguja a 45° y aspiro el contenido**
* Depositar el contenido en el **porta objetos o en el tubo de ensayo**
26
Punción con aguja gruesa
| Definicion y indicaciones
Se utiliza una aguja más gruesa (14-18G) para obtener un cilindro de tejido, no solo células como en la PAAF
* Diagnóstico histológico de lesiones sólidas sospechosas
27
Punción con aguja gruesa
| Materiales
* Guante esteril
* Campo esteril
* Gel
* Aguja de corte trucut
* Jeringa
* Ecografo
* Anestesia local
* Porta objeto con formol
28
Punción con aguja gruesa
| Pasos
* **Preparación estéril de la zona** con iodo povidona
* Posicionar el trasductor en la zona a punzar
* **Anestesia** local
* **Se introduce la aguja** para la **toma de muestra** en el sitio donde se encuentre el nodulo
* **Se saca la aguja** y se hace presión luego de coloca vendaje
29
Oxigenoterapia
| Cuando se indica
* **Hipoxemia** (crisis asmática, neumonía, bronquitis, IC, COVID19, politrauma)
> < 94% - adulto saludable
> < 92% - pediatrico
> < 90% - EPOC
30
Oxigenoterapia
| Complicaciones
* **Toxicidad por oxígeno (hiperóxia tóxica):** lesión pulmonar, especialmente en FiO2 > 60%
* **Lesión nasal o facial**: por presión de mascara o catéter
* **Retención de O2 en EPOC** si exceso de O2
* **Resecamiento de VA**
* **Atelectasias por reabsorción**: el o2 desplaza el nitrógeno en los alvéolos, favoreciendo su colapso
* **Riesgo de incendio**
31
Oxigenoterapia
| Dispositivos
* **Sistemas de Bajo Flujo**
> Cánula nasal
> Máscara simple
> Máscara con reservorio
* **Sistemas de Alto Flujo**
> Máscara de Venturi
> Máscara CPAP
32
Oxigenoterapia
| Catéter nasal
* **Flujo: 1-4L/min**
* **FiO2** estimada: **24-40%**
* Indicaciones:
> **Pacientes estables con hipoxemia leve** (SatO2 90%)
33
Oxigenoterapia
| Máscara simple
* **Flujo: 5-8L/min**
* **FiO2** estimada: **40-60%**
* Indicaciones:
> **Hipoxemia moderada**
34
Oxigenoterapia
| Mascara con reservorio no reinalante
* **Flujo: 10-15L/min**
* **FiO2** estimada: **80-100%**
* Indicaciones:
> **Hipoxemia grave, pré intubación, emergencias/politrauma**
35
Oxigenoterapia
| Máscara de Venturi
* **Flujo 4-15L/min**:
* **FiO2: 24%-50%**
> **Azul**: 24% (2L/min)
> **Blanco**: 28% (4L/min)
> **Naranja/Amarillo**: 31-35% (6-8L/min)
> **Rojo/Verde**: 40-50% (10-12L/min)
* **Indicaciones**:
> **EPOC**, cuando se necesita FiO2 fija
36
Oxigenoterapia
| CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea)
## Footnote
* Mantiene los alvéolos abiertos, evitando su colapso
* Flujo: presión +
* FiO2: variable
* Indicaciones:
> **EAP**
> **Apnea del Sueño** (SAHOS)
> **Insuficiencia respiratoria hipoxémica moderada**
> **Asma grave**
37
PACIENTE IDOSO DE 85 ANOS VIENE TRAIDO DE UN GERIATRICO, LLEGA DESHIDRATADO, OLIGOANURICО SATURANDO 90%
* **¿Oxigenoterapia?**
> **Cánula nasal** 2-4L / Máscara de oxigeno (bajo flujo) 5-8L FiO2 24-40%
* **Que via elegiria para hidratarlo? que cateter elegiria?**
> Hidratación IV: **Abocath 20G-18G**
> Plan de 7GX 1 baxter = 500ml o 14G 2 baxter = 1000ml
* **¿Qué sonda nasogástrica le colocaria? ¿cual era la diferencia entre ellas?**
> **Colin K108** - alimentación enteral / medicamentos
* **¿En caso de necesitar de sonda vesical? ¿cual eligiria? ¿por que?**
> Oligoanurico: deshidratacion grave - colocar sonda para control de diuresis, Foley 17-18 con **2 VIAS** para vaciado vesical
38
PACIENTE 35 ANOS QUE SUFRE ACCIDENTE DE MOTO, TUVO MULTIPLAS FRACTURAS, PERO NO TUVO FRACTURA DE FACE (POLITRAUMATIZADO), QUE LLEGA SATURANDO 85%
* **¿OXIGENOTERAPIA?**
> Mascara con reservorio (bajo flujo) 6-10L FiO2 60-99%
* **QUE VIA ELEGIRIA PARA HIDRATARLO? ¿Y QUE CATETER ELEGIRIA?**
> Hidratación IV plan rápido de hidratación 2 cateteres de gran calibre (14G-16G) 2 vias perifericas SF rápida 1BX en 30min 7 o 14GX para no sobrecargarlo
* **¿QUE SONDA NASOGASTRICA LE COLOCARIA? ¿CUAL ERA LA DIFERENCIA ENTRE ELLAS?**
> LEVIN K108 - Drenaje / Vaciado gastrico / Descompresion abdominal transparente
> Punta de la sonda por debajo del apendice xifoide
> CI: Traumatismo maxilofacil / fractura de base de craneo
* **¿EN CASO DE NECESITAR DE SONDA VESICAL? ¿CUAL ELEGIRIA? ¿Y POR QUÉ?**
> Sonda Vesical con 3 vias
> Facilita el drenaje
> Otra via se infla el balon
> Irriga vejiga cuando requiere lavados
39
Sonda Vesical que se usa para evacuar vejiga?
* **Foley**: si se necesita drenaje continuo
* **Nelaton**: si es solo para vaciar una vez (RAO)
* Tamaño habitual adulto: 14-18Fr
* Lubricación y técnica estéril siempre
40
Que cateter se usa en politrauma con hemorragia interna
1. **Acceso periférico con catéter grueso calibre 14G-16G**
2. CVC de alto flujo
3. Via Intraósea
41
SNG en HDA
* Sirve para dx, valorar actividad del sangrado, preparar endoscopia
* Tipo: LEVIN 14-18
* No es obligatoria
* Contraindicada:
> Varices esofágicas
> Fractura de base de craneo
42
Como elegir el abocath
* **Politrauma / shock / HDA** -> 2 abocaths **14G** o **16G** em ambos MMSS
* **Paciente internado estable** -> **20G**
* **Ancianos / venas finas** -> **22G**
* **Pediátricos** -> **22G-24G**
43
SNG para aspiración
* LEVIN 14-18Fr
* HDA, obstrución intestinal lavado gástrico
44
Asepsia
Conjunto de procedimientos destinados a mantener un ambiente libre de microorganismos patogenos, evitando la contaminación de areas, materiales, instrumentos y personas durante procedimientos medicos o quirúrgicos.
* Lavado de manos
* Uso de barreras
* Preparación de la piel del paciente
* Esterilización del material
* Mantenimiento del campo estéril
45
ECOFAST
| Objetivos
## Footnote
Herramienta de USG de emergencia fundamental en la evaluación del paciente politraumatizado para detectar líquido libre en cavidades serosas
* Detectar Hemoperitoneo
* Detectar Hemopericardio
* E-FAST extendido: hemotórax y neumotórax
46
ECOFAST
| Cómo se hace
1. **Ventana subxifoidea** - epigastrio: apuntando hacia el hombro izquierdo, determina si existe derrame pericárdico, contractilidad cardiaca, diámetro y colapsibilidad de la VCI y Aorta abdominal
2. **Ventana perihepática (Espacio de Morrison)** - cuadrante superior y flanco derecho. Entre el hígado y el riñón derecho.
3. **Ventana periesplénica** - cuadrante superior izquierdo, visualiza espacio esplenorrenal.
4. **Ventana suprapúbica** - detrás de la vejiga (espacio rectovesical en hombres o de Douglas en mujeres). Se visualiza vejiga si está llena, próstata o útero.
47
ECOFAST
| Conducta ante resultados
* Paciente inestable + FAST (+): Laparotomia Exploradora
* Paciente inestable + FAST (-): buscar otras fuentes de shock (tórax, pélvis, retroperitoneo)
* Paciente estable + FAST (+): TC
48
Fondo de Ojo
Examen clínico que permite observar
* **Papila o disco óptico**: circular u ovalado, de color blanco-rosáceo, con bordes nitidos - siempre nasal
* **Mácula**: zona temporal a la papila, más oscura y sin vasos
* **Vasos retinianos** (relación arterial/vena normal 2:3)
> Arteria más delgada, color rojo brillante
> Venas más gruesas, colo rojo oscuro
* **Excavación fisiológica**: zona central más clara; no debe superar el 30% del diámetro total del disco (si es mayor, sospechar glaucoma)
**Indicaciones**:
* HTA / DBT
* Retinoblastoma
* Neuropatia optica
49
Fondo de Ojo
| Técnica del examen
* Habitación oscura (favorece midriasis)
* Médico a la misma altura del paciente
* Ojo derecho del médico examina el ojo derecho del paciente
* Se pide al paciente que mire un punto lejano para evitar la acomodación
* Se busca el "reflejo rojo" y luego se acerca al aparato hasta que la pestaña del médico casi toque la del paciente
50
Fondo de Ojo
| Qué se busca?
* Anomalías papilares
* Anomalías maculares
* Anomalías retinales
* Anomalías en vasos retinales
51
Fondo de Ojo
| Papila normal y anomalías
## Footnote
Circular u ovalado, de color blanco-rosáceo, con bordes nítidos.
52
Fondo de Ojo
| Retina normal y anomalias
53
Fondo de Ojo
| Vasos normales y anomalias
54
Fondo de Ojo
| Retinopatía Hipertensiva
* **Hilos de Cobre/Plata**: Reflejo luminoso de las arterias aumentando por la esclerosis
* **Signos de Cruce AV**: la arteria comprime a la vena donde se cruzan
* **Exudados**: duros (blanco-amarillentos) o algodonosos (isquemia)
55
Fondo de Ojo
| Retinopatía Diabética
* **No Proliferativa**: **Microaneurismas** (puntos rojos), **hemorragias** en "llama" o puntos, y **exudados**.
* **Proliferativa**: Presencia de **neovasos** (vasos frágiles que crecen por hipoxia).
* **Complicación Común: Hemovítreo** (hemorragia en el cuerpo vítreo que causa pérdida súbita de visión).
56
Fondo de Ojo
| Papiledema
Bordes de la papila borrados y sobreelevados (Hipertensión Endocraneana)
57
Fondo de Ojo
| Glaucoma
Aumento de la excavación de la papila y bordes difusos
58
**Hemovitreo**
* Complicación frecuente de la retinopatia diabetica proliferativa
59
**Hemorragia macular**
* Secundario a alteracion en barrera hematoretiniana
60
**Edema de papila** (HTE)
61
Aneurismas
62
Hemorragia macular
FINAL DE CARRERA
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-
OBSTETRICIA131
-
GINECOLOGIA103
-
CIRUGÍA124
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APS240
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MED. FAMILIAR71
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PEDIATRIA109
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PSIQUIATRIA83
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PROCEDIMIENTOS62
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CLINICA - CARDIOLOGIA64
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CLINICA - NEUMONOLOGIA49
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CLINICA - NEFROLOGIA / URO / HEPATOLOGIA42
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CLINICA - ENDOCRINOLOGIA30
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CLINICA - HEMATOLOGIA13
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CLINICA - REUMATOLOGIA10
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CLINICA - NEUROLOGIA28
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RCP24
-
ECG22
-
IMAGENES57
