Psoriasis

Question 1

Quels sont les principaux facteurs déclenchants/aggravants dans le psoriasis ?

Answer 1

• Infections :
• épisodes infectieux rhinopharyngés dans l’enfance (agents viraux, SGA)
• infection par le VIH
• Médicaments : bêtabloquants (y compris collyres), arrêt d’une CTC thérapie générale
• Facteurs psychologiques : chocs émotifs, traumatismes affectifs, stress psychologique
• OH, tabac et surcharge pondérale : facteurs de résistance au TTT

Question 2

Quelles sont les manifestations cliniques possibles du psoriasis ?

Answer 2

• Lésion élémentaire :
• papule érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
• couche squameuse superficielle blanchâtre +/- épaisse
• lésions multiples et symétriques, parfois diffuses
• taille variable (psoriasis en plaques, nummulaire ou en gouttes)
• Localisations habituelles = zones bastions : zones exposées aux frottements et traumatismes physiques (coudes et bord ulnaire de l’avant-bras, genoux, jambes, région lombosacrée, cuir chevelu, ongles, paumes et plantes, respect habituel du visage)
• État général habituellement conservé, prurit lors des poussées dans 50% des cas, régression sans cicatrice, lésions parfois douloureuses (fissures)
• Formes cliniques :
• psoriasis du cuir chevelu : localisation occipitale ++ ou dans la région antérieure avec lésions très inflammatoires
• psoriasis unguéal : dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en «dé à coudre», onycholyse, hyperkératose sous-unguéale, paroncychie, perte de transparence de l’ongle, zones leuconychiques
• psoriasis inversé : dans les plis (interfessier, axillaires, sous-mammaires, ombilical, inguinal)
• psoriasis palmoplantaire : kératodermie en îlots ou diffuse, possible pustulose palmoplantaire (+/- associée à une atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire dans le cadre d’un syndrome SAPHO)
• psoriasis des muqueuses génitales
• psoriasis du visage (sébopsoriasis) : ~ dermatite séborrhéique
• Formes graves :
• psoriasis érythrodermique (cf. érythrodermie) : > 90% surface cutanée, desquamation abondante, parfois à l’arrêt d’une CTC thérapie générale
• psoriasis pustuleux de forme généralisée : d’emblée ou compliquant un psoriasis en plaques, début brutal, AEG, fièvre, placards rouge vif qui se couvrent de lésions pustuleuses (non folliculaires et aseptiques) pouvant confluer en larges nappes
• rhumatisme psoriasique (25%) : cf. rhumato
• au cours de l’infection par le VIH : + grave et réfractaire aux TTT, aspects variés
• Psoriasis de l’enfant : zone du siège ++ et visage plus souvent atteint, souvent aigu, en gouttes

Question 3

Quels sont les principaux diagnostics différentiels possibles du psoriasis dans sa forme classique ?

Answer 3

• Pityriasis rosé de Gilbert : macules rosées finement squameuses et médaillons à centre plus clair, sur le tronc et la racine des membres, guérison spontanée en 6-8 semaines, doit faire pratiquer les sérologies VIH et TPHA/VDRL
• Dermatite séborrhéique : visage, cuir chevelu et région médiothoracique (mais existence de formes frontières)
• Eczéma chronique : érythème et œdème, microvésicules et suintement, peu de squames, limites émiettées, visage et plis
• Lymphomes cutanés (biopsie si doute)

Question 4

Quels éléments permettent d’évaluer la gravité d’un psoriasis ?

Answer 4

Psoriasis grave si :

• Surface corporelle atteinte > 10%
• Score PASI > 10
• Score DLQI > 10 (altération importante de la qualité de vie)

Question 5

Quels sont les traitements locaux pouvant être utilisés dans le psoriasis ?

Answer 5

• DermoCTC (pommades, crèmes, lotions, mousses, shampooings) : TTT d’attaque 1-3 semaines en continu +/- TTT d’entretien intermittent (2 fois/semaine)
• Analogues de la vitamine D (association possible avec dermoCTC pour action synergique, existence de formes combinées)
• Autres :
• bains et émollients
• préparation à base d’acide salicylique (concentration 10% maximum, jusqu’à 20% en cas d’utilisation très limitée sur paumes/plantes) : pour les lésions très squameuses, CI chez l’enfant

Question 6

Quelles sont les principales précautions et contre-indications de la photothérapie utilisée dans le traitement du psoriasis ?

Answer 6

• CI :
• ATCD de cancer cutané
• dermatose photosensible
• médicaments photosensibilisants
• intoxication OH (pour la PUVA)
• Précautions :
• protection des OGE
• dose cumulée maximale de 200 séances
• surveillance cutanée prolongée (carcinomes tardifs)

Question 7

Quels sont les principaux effets indésirables possibles de la photothérapie utilisée dans le traitement du psoriasis ?

Answer 7

• A court terme :
• érythème +/- intense (surdosage, prise concomitante de médicaments photosensibilisants)
• troubles digestifs (PUVA)
• A long terme :
• vieillissement prématuré de la peau
• cancers cutanés (carcinomes ++)

Question 8

Quels sont les différents traitements systémiques pouvant être utilisés dans le traitement du psoriasis ?

Answer 8

• Hors biothérapies : rétinoïde (acitrétine), méthotrexate, ciclosporine, apremilast (2ème ligne : si échec/CI/intolérance aux autres TTT)
• Biothérapies (2ème voire 3ème ligne : psoriasis modéré à sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et intolérance/inefficacité/CI à au moins 2 agents systémiques dont le méthotrexate, la ciclosporine et la photothérapie) :
• anti-TNF alpha : étanercept, infliximab, adalimumab
• agent ciblant l’IL-12 et l’IL-23 : ustekinumab
• agents ciblant l’IL-17 : sécukinumab, ixekizumab